持續(xù)高眼壓狀態(tài)下的小梁切除術(shù)

【摘要】目的：研究急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)下小梁切除術(shù)的手術(shù)效果。方法：對(duì)36例44眼眼壓控制不良的閉角型青光眼進(jìn)行了小梁切除術(shù)。結(jié)果：36例手術(shù)順利術(shù)后無脈絡(luò)膜下出血及惡性青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；并隨訪6～24月，35例眼壓控制在10～21mmhg，其中一眼眼壓波動(dòng)在25～28mmhg之間需局部點(diǎn)降眼壓藥物。結(jié)論：持續(xù)高眼壓狀態(tài)下的閉角型青光眼行小梁切除術(shù)是安全有效的。

【關(guān)鍵詞】小梁切除術(shù);青光眼;高眼壓狀態(tài)

【中圖分類號(hào)】 R775.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2009)10-0043-01

小梁切除術(shù)是眼科常用的抗青光眼手術(shù)，一般要求眼壓正常后手術(shù)，但臨床上有時(shí)藥物無法將眼壓控制到正常，為了降低眼壓保護(hù)視神經(jīng)，需要及時(shí)行小梁切除術(shù)。我院于2003年～2008年高眼壓下行小梁切除術(shù)36例44眼，效果滿意報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.2一般資料本組36例44眼，其中男16例18眼，女20例26眼。平均年齡45～72歲，平均58.5歲。按青光眼類型分類：急性閉角型青光眼28例30眼，慢性閉角型青光眼8例14眼，人院時(shí)眼壓在45mmHg~測不出，均伴有頭疼、惡心等癥狀。入院后均給與20%甘露醇靜滴及口服醋鉀唑胺，1%匹羅卡品及噻嗎心胺眼液點(diǎn)眼。48～72小時(shí)眼壓不能控制者，即.行小梁切除術(shù)。術(shù)前眼壓在45～60mmHg之間。均為前房角粘連超過2/3周，瞳孔擴(kuò)大固定。

1.2手術(shù)方法術(shù)前用20%甘露醇250ml靜滴球周麻醉壓迫軟化眼球10～15分鐘，做上直肌固定縫線，在顯微鏡下作一以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣燒灼止血，作一以角膜緣為基底的鞏膜瓣約為4mm ×5mm，厚1/2鞏膜厚度，用含0.4mg/ml絲裂霉素C的棉片置于鞏膜瓣下4分鐘，然后用50ml生理鹽水沖洗創(chuàng)面。在做小梁切除術(shù)前以15°前房穿刺刀3點(diǎn)方位透明角膜前房穿刺，緩慢分次放出房水降低眼壓。切除1.5mm×2mm包括小梁組織的角鞏膜條帶，做虹膜周邊切除，鞏膜瓣用10-0尼龍線縫合頂點(diǎn)兩角各一針，8-0可吸收縫線間斷縫合結(jié)膜瓣2針，并過淺層鞏膜，結(jié)膜下注射地塞米松注射劑2mg，加壓包扎，術(shù)畢。術(shù)后典必殊及復(fù)方托品酰胺滴眼液滴眼，3～4周.嚴(yán)密觀察視力、眼壓、濾過泡、前房深度。

2結(jié)果

術(shù)中無一例發(fā)生脈絡(luò)膜上腔出血，一例發(fā)生前房出血約3mm，經(jīng)對(duì)癥治療后吸收，術(shù)后隨訪6～24月，平均隨訪12月，無惡性青光眼發(fā)生。

2.1視力情況術(shù)后一周視力提高或不變者38眼占86%，下降4眼占11%是由于白內(nèi)障的加速發(fā)展所致。

2.2術(shù)后眼壓根據(jù)Kim[1]判斷標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)后眼壓控制在6～21mmhg為手術(shù)成功；不用抗青光眼藥物為完全成功；需加抗青光眼藥物為條件成功;眼壓>21mmHg需進(jìn)一步抗青光眼手術(shù)或長期低眼壓者為手術(shù)失敗。本組病例末次隨訪眼壓在6～21mmHg之間40眼，其中一眼需局部用抗青光眼藥物，手術(shù)成功率為90%，4眼發(fā)生低眼壓（≤5mmHg)，發(fā)生率為9%。一月內(nèi)逐漸恢復(fù)。

2.3前房深度按Spaeth分類法[2]，淺Ⅰ級(jí)：周邊虹膜與角膜內(nèi)皮接觸；淺Ⅱ級(jí)全部虹膜與角膜內(nèi)皮接觸，僅瞳孔區(qū)晶狀體與角膜內(nèi)皮之間存在間隙；淺Ⅲ級(jí)：虹膜'晶狀體與角膜內(nèi)皮接觸，前房消失，術(shù)后第一天所有病例均形成前房，正常42眼，2眼Ⅱ級(jí)淺前房經(jīng)散瞳后恢復(fù)，未出現(xiàn)Ⅲ級(jí)淺前房。

2.4濾過泡按Kronfeld法分型[5]，Ⅰ型微小囊泡型；Ⅱ型為彌散扁平型；Ⅲ型為缺如型；Ⅳ型為包裹型。Ⅰ-Ⅱ型為功能型濾過泡， Ⅲ-Ⅳ為非功能濾過泡。本組41眼均為功能型濾過泡，其中3例（3眼）發(fā)生薄壁泡，發(fā)生率為6.8%。

3討論

臨床上認(rèn)為小梁切除術(shù)要在眼壓控制在正?；蛘呓咏２攀前踩?，但是臨床上有一部分病人雖然給予降眼壓藥物治療，眼壓也很難降至正常，如果不及時(shí)行小梁切除術(shù)將導(dǎo)致患者視功能進(jìn)一步損害，甚至盲目。高眼壓狀態(tài)下的青光眼濾過手術(shù)由于患者眼球充血重，術(shù)后反應(yīng)重，風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥較多。易出現(xiàn)脈絡(luò)膜下出血，眼內(nèi)出血，惡性青光眼，葡萄膜炎，淺前房等并發(fā)癥[4]。持續(xù)高眼壓會(huì)導(dǎo)致眼灌注壓降低，使視網(wǎng)膜和視神經(jīng)受到損害，并與眼壓增高時(shí)間呈正比。如果長期應(yīng)用甘露醇有引起腎功能損害的可能，所以及時(shí)行小梁切除術(shù)是必要的，由于高眼壓術(shù)后炎癥反應(yīng)重，濾過道易被纖維組織增生疤痕化而導(dǎo)致濾過性手術(shù)失敗。術(shù)中使用絲裂霉素c提高了手術(shù)的成功率。高眼壓狀態(tài)下，穿刺進(jìn)入前房應(yīng)緩慢釋放房水，以免房水釋放過快而導(dǎo)致眼壓驟降引起前房出血，視網(wǎng)膜’脈絡(luò)膜出血。本組患者均術(shù)前給予20%甘露醇250mll靜滴，注射局麻后充分按摩軟化眼球行前房穿刺緩慢分次放出房水降低眼壓，是手術(shù)操作的關(guān)鍵，術(shù)后給予抗炎，擴(kuò)瞳治療，對(duì)于眼壓不理想的患者可進(jìn)行眼球按摩并維持一年半甚至更長。本組患者經(jīng)手術(shù)后眼壓控制在21mmHg以下，41眼發(fā)生功能型濾過泡，說明高眼壓狀態(tài)小梁切除術(shù)對(duì)閉角型青光眼是有效，安全的。

參考文獻(xiàn)

[1]Kim Dm，Lim KH.Aqueous shunts:Single-plate molteno vs ACTSEB[J].Acta Ophthalmol Scandinavica，1995，73:227-280.

[2]Speath GL.Ophthalmic surgery Priniciples and practice[M].Philadelphia:WBSaunders Co，1982，345-347

[3]黃圣松，余敏斌，方敏，等.原發(fā)性閉角型青光眼高眼壓下的小梁切除術(shù)[J].中國實(shí)用眼科雜志，2004，22(11)：885-888.

(收稿日期：2009.04.12)