腰硬聯(lián)合麻醉（ＣＳＥＡ）和硬脊膜外麻醉（ＣＥＡ）在剖宮產術中的比較探討

【摘要】目的：探討腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）和硬脊膜外麻醉（CEA）在剖宮產術中的效果。方法：對我院138例急診剖宮產術患者分別行CSEA和CEA，比較兩組麻醉效果及副作用。結果：兩組相比各阻滯平面出現(xiàn)時間均有顯著差異（P<0.05）。最高阻滯平面CSEA組為T（5±1），CEA組為T（7±2），兩組有顯著性差異。兩組低血壓發(fā)生率CSEA高于CEAse組，有顯著性差異。結論：腰硬聯(lián)合麻醉用于急診剖宮產術起效快，鎮(zhèn)痛效果確實，可以在剖宮產術安全使用此種麻醉方法。

【關鍵詞】腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）；硬脊膜外麻醉（CEA）；剖宮產術

【中圖分類號】R614.4⁺²【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2009)10-0103-01

1資料與方法

1.1一般資料2007年1月～2008年6月在我院行急診剖宮產術138例，妊娠未滿、過期妊娠、妊娠高血壓及前置胎盤除外。年齡(26.5±2.6)歲，體重(65±20) kg，身高(165.0±12.5)cm。其中，初產婦88例，經產婦50例。單胎，足月妊娠，無腰麻、硬膜外麻醉禁忌證。剖宮產原因：胎兒宮內窘迫、頭盆不稱85例，剖宮再孕32例，胎膜早破29例，活躍期停滯25例，前置胎盤、先兆子宮破裂20例，臀位11例。上述138例患者隨機分為腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉組(治療組)和單一硬膜外麻醉組(對照組)，每組69例，兩組患者的基本資料差異無顯著性，具有可比性(P>0.05)。

1.2麻醉方法所有孕婦均不用術前藥物。入手術室開放右上肢靜脈，常規(guī)鼻導管吸氧。10min內輸入平衡液200ml，同時行無創(chuàng)血壓，心率，脈搏血氧飽和度監(jiān)測。CSEA組：左側臥位，用針內法經L2-3椎間隙穿刺，見有腦脊液流出后在15秒內恒速向頭側端注入0.75%羅哌卡因2ml，再經硬脊膜外穿刺針向頭側端置入導管備用；CEA組：左側臥位經L2-3椎間隙行硬脊膜外穿刺，向頭側置入導管成功后注入2%利多卡因5ml，觀察5分鐘后，根據(jù)阻滯平面再追加0.75%羅哌卡因5-10ml。所有患者術后均接鎮(zhèn)痛泵行術后鎮(zhèn)痛。并且在入室后，切皮及娩出胎兒后采患者靜脈血（非輸液側）測定血糖和皮質醇，抽取胎兒臍靜脈血測血氣。并由助產士評定新生兒1min時的Apgar評分。

1.3統(tǒng)計學分析數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示。計量資料以t檢驗，計數(shù)資料以卡方（χ²）檢驗進行。P<0.05為有顯著性差異。

2結果

2.1兩組感覺神經阻滯情況見表1。

兩組相比各阻滯平面出現(xiàn)時間均有顯著差異（P<0.05）。最高阻滯平面CSEA組為T（5±1），CEA組為T（7±2），兩組有顯著性差異。

2.2低血壓發(fā)生率術中收縮壓較基礎值下降≥30%或＜90mmHg發(fā)生率CSEA組有18例（53%），CEA組有10例（26%），用麻黃堿10-15mg靜注后同時快速輸注液體糾正。兩組低血壓發(fā)生率有顯著性差異。

2.3兩組血糖和皮質醇情況見表2。

CSEA組和CEA組麻醉前，切皮和娩出胎兒后血糖組內，組間均無顯著性差異。CSEA組和CEA組麻醉前，切皮和娩出胎兒后皮質醇比較，CSEA組內有顯著性差異；而CEA組內無顯著性差異。兩組間有顯著性差異。

3討論

理想的剖宮產麻醉應該是：①鎮(zhèn)痛完善；②對產婦無危害，對子宮收縮和子宮血流無影響；③對胎兒的循環(huán)，呼吸無抑制。近年來腰-硬聯(lián)合穿刺麻醉技術的熟練應用，預先擴充血容量知識的更新以及對麻醉效果的追求，使得剖宮產術中用腰-硬聯(lián)合穿刺蛛網膜下腔麻醉日趨增多。2004年1項調查表明：剖宮產術中使用腰-硬聯(lián)合麻醉技術正在上升。采用腰麻-硬脊膜外聯(lián)合技術，可以用少量局麻藥，對血流動力學影響輕微，可以有較低的術后頭痛發(fā)生率，回顧性調查顯示：僅有罕見的并發(fā)癥例如神經損傷和心血管紊亂^[1]。CEA因其操作簡便、經濟廉價、麻醉阻滯廣而曾經廣泛應用于剖宮產手術，CEA對循環(huán)動力學影響小，本觀察也發(fā)現(xiàn)孕婦術中的血壓比較平穩(wěn)，低血壓發(fā)生率低，但CEA失敗率和阻滯不全發(fā)生率較高，在剖宮產病人中可高達25%以上，加上起效時間慢，利用率已逐漸受限制^[2]。CSEA為近來發(fā)明的新技術，結合了硬膜外麻醉和腰麻的特點，具有起效快，可延長麻醉時間，并提供術后鎮(zhèn)痛等優(yōu)點，而且麻醉效果好，目前在產科手術逐漸廣泛使用。但與CEA比較， CSEA對循環(huán)干擾相對較大， 低血壓的發(fā)生率高于CEA組， 與腰麻起效極快導致廣泛的交感神經阻滯而使下半身的血管快速擴張及晚期妊娠時巨大子宮壓迫下腔靜脈導致下半身血液不能回流到心臟有關。對產婦適當擴容， 注意藥物合理應用， 加強觀察和監(jiān)測， 及時處理血流動力學改變可避免低血壓的發(fā)生^[3]。在對麻醉患者應激影響方面，急性應激反應中明顯特征之一就是血糖和皮質醇升高。皮質醇被認為是重要的應激反應介素，其濃度和持續(xù)時間與手術創(chuàng)傷程度密切相關。手術，麻醉引起的應激反應與神經沖動傳入有關。所以認為椎管內麻醉對神經沖動傳入阻滯作用可能降低或消除手術刺激所致的應激反應。本文硬脊膜外組血糖、皮質醇同術前水平比較無明顯差異，與文獻結論一致^[4]。在腰硬聯(lián)合麻醉組血糖無明顯改變，皮質醇卻明顯升高，可能原因為血壓下降比率增高，血容量改變由壓力感受器傳入沖動，投射到大腦皮層，通過腦內神經遞質的調控，促使下丘腦-垂體-腎上腺皮質（HPA）軸活性增高，分泌CRH，從而刺激腺垂體釋放促腎上腺皮質激素（ACTH），引起皮質醇升高。綜上，對于剖宮產手術， 麻醉醫(yī)生應在孕婦安全、胎兒利益、手術要求三者中權衡利弊， 選擇有利的麻醉方式。一般情況下選用CSEA較佳， 操作方便， 麻醉平面易控制， 成功率高。

參考文獻

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[2]戴載深，孫來保.不同方法預防腰硬外穿刺聯(lián)合麻醉剖宮產術中的循環(huán)抑制[J].實用醫(yī)學雜志，2000，16(5):370.

[3]Rawal N.Combined spinal-epidural anaesthesia[J].Curr Opin Anaesthesiol，2005，18(5)，518-21.

[4]Mordecai MM，Brull SJ.Spinal anesthesia[J].Curr.Opin.Anaesthesiol，2005，18(5):527.

(收稿日期：2009.03.18)