大腦表淺腫瘤ＣＴ和ＭＲＩ診斷與鑒別診斷

【摘要】目的：分析大腦表淺腫瘤的CT MRI表現(xiàn)并探討其影像診斷特征。材料和方法：收集復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的大腦表淺腫瘤80例，行CT、MRI檢查。結(jié)果：少枝膠質(zhì)瘤47例，間變性少枝膠質(zhì)瘤10例，節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤15例，胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤5例，多形黃色細(xì)胞瘤3例。結(jié)論：腦淺表腫瘤存在影像特征，CT及MRI對(duì)其診斷有一定的價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤；節(jié)細(xì)胞腫瘤；胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤；多形性黃色星形細(xì)胞瘤；CT；MRI

【中圖分類號(hào)】R739.41【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2009)10-0025-03

Superficial brain CT and MRI tumor diagnosis and differential diagnosis

XU Yuqiu YAO Zhenwei FENG Xiaoyuan

(XIAN Zhong hospital，IJIANG Xi，WAN Nian，335500）

【Abstract】 Purpose: Analysing images on CT and MRI of cerebra peripheral tumor. Materials and Methods: Collecting 80 cases of cerebra peripheral tumor confirmed by pathology from Huashan hospital ，Hudan university ，examining by CT and MRI. Results: The findings on CT and MRI were as follows: 57 cases of Oligodendroglioma， 15 cases of Ganglioglioma ， 5 cases of Dysembryoplastic neuroepithelial tumor ， 3 cases of Pleomorphic xanthoastrocytoma .Conclusion:The images on CT and MRI of cerebra peripheral tumor occur some characters ， so CT and MRI were certain worth on the diagnose and differentiate diagnose of cerebra peripheral tumor.

【Keywords】Oligodendroglioma Ganglioglioma Dysembryoplastic euroepithelial tumor Pleomorphic xanthoastrocytoma CT MRI

大腦表淺腫瘤由于其發(fā)病率相對(duì)較少見，影像特征不是很強(qiáng)，影像交叉點(diǎn)較多，各種腫瘤無臨床特異表現(xiàn)所以造成其定性診斷有一定難度，本文通過對(duì)以往例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)大腦表淺腫瘤的回顧性分析，旨在提高對(duì)該部件腫瘤CT、MRI影像特征的認(rèn)識(shí)，以期為臨床治療或手術(shù)提供更多的幫助。

1材料和方法

1.1一般材料80例經(jīng)手術(shù)治療并獲得病理診斷的病例均有完整的MRI資料，其中部分病例同時(shí)有CT檢查資料。

1.2檢查方法CT為頭顱平掃，增強(qiáng)掃描；MR為FSE序列T1WI，T2WI和增強(qiáng)后T1WI掃描。所有病例的CT、MRI和病理資料均進(jìn)行對(duì)照分析。

2結(jié)果

80例病人，47例為少枝膠質(zhì)瘤，年齡從13-64歲，平均為41歲，男性25例，女性22例；病灶部位，25例在額葉，12例在頂枕葉，顳葉10例；病灶形態(tài)，30例為類圓形，17例為不規(guī)則形；病灶境界，40例清楚，7例欠清晰；1例見有出血；囊變壞死40例；鈣化33例。35例行CT平掃或有增強(qiáng)掃描，33例為低密度伴鈣化，1例等密度，1例高密度，25例輕度水腫，7例無水腫，1例明顯水腫，增強(qiáng)掃描28例為輕度不規(guī)則強(qiáng)化，6例無強(qiáng)化，1例明顯不規(guī)則強(qiáng)化。47例均行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，40例為低等信號(hào)，6例等信號(hào)，1例高信號(hào)，增強(qiáng)掃描，32例輕度不規(guī)則強(qiáng)化，14例無強(qiáng)化，1例明顯強(qiáng)化。10例間變性少枝膠質(zhì)瘤，年齡從13-55歲，平均為40歲，男性6例，女性4例，病灶部位，4例在額葉，4例在顳葉，3例在頂枕葉；類圓形病灶7例，3例不規(guī)則形；病灶輪廓，7例清，3例欠清，出血2例，囊變壞死9例，鈣化2例；行CT掃描平掃3例，均為低密度，輕度瘤周水腫，1例見有鈣化。均行MRI平掃加增強(qiáng)掃描，T1WI8例為低等信號(hào)，2例為高信號(hào)，T2WI均為高信號(hào)，增強(qiáng)掃描均見有不均強(qiáng)化，7例見有瘤周水腫。15例節(jié)細(xì)胞腫瘤，患者年齡范圍為8-52歲，平均28.5歲。男11例，女4例。就診前癥狀維持的時(shí)間為20天至4年，平均1.25年，其中8例有抽搐病史所有幕上病灶均位于大腦周圍灰質(zhì)，額葉3個(gè)病灶，枕葉1個(gè)，頂葉3個(gè)，顳葉3個(gè)。幕下病灶包括2小腦半球灶，3病灶均同時(shí)累及小腦腳、橋腦、延髓和上頸段脊髓，CT平掃，2例表現(xiàn)為卵圓形低密度區(qū)伴周圍高密度鈣化，6例表現(xiàn)為等、低密度其中2例有鈣化。MRI表現(xiàn)：14例T1WI為等和/或低信號(hào)，僅1例節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)母細(xì)胞瘤表現(xiàn)為高低混雜信號(hào)。T2WI: 2 例顯示均勻囊狀高信號(hào)伴周圍低信號(hào)環(huán)，12例表現(xiàn)為高信號(hào)或伴等信號(hào)區(qū)，1例小腦發(fā)育不良性節(jié)細(xì)胞瘤為高信號(hào)內(nèi)見條狀等信號(hào)帶，7例無水腫，3例輕度水腫，增強(qiáng)后，節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤（WHO I級(jí)），無強(qiáng)化；節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤（II-IV級(jí)），3例輕度斑片樣強(qiáng)化，7例顯著不均勻強(qiáng)化；節(jié)細(xì)胞瘤（WHO I級(jí)），2例均表現(xiàn)為顯著不均勻強(qiáng)化；1例小腦發(fā)育不良性節(jié)細(xì)胞瘤無強(qiáng)化。3種類型病灶較特殊包括：A、2例1級(jí)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤表現(xiàn)為囊性病灶伴周圍鈣化環(huán)，無強(qiáng)化; B、3 例節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤同時(shí)累及小腦腳、橋腦、延髓和上頸段脊髓; C、1例小腦發(fā)育不良性節(jié)細(xì)胞瘤。5例胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤，發(fā)病年齡從9-20歲，平均11歲，4例在顳葉，1例在額葉，行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)未見強(qiáng)化。多形性黃色細(xì)胞瘤3例，發(fā)病年齡為30、39、52歲，均發(fā)生在顳葉，1例見腦灰質(zhì)增厚，行MRI平掃及增強(qiáng)掃描，T1WI 2例呈等信號(hào)，1例呈低等混雜信號(hào)，T2WI 2例呈高信號(hào)，1例呈高信號(hào)內(nèi)見不規(guī)則形等信號(hào)實(shí)質(zhì)影，增強(qiáng)掃描均見有明顯強(qiáng)化。

3討論

3.1少枝膠質(zhì)瘤

3.1.1病理基礎(chǔ)少枝膠質(zhì)瘤，1993年WHO分級(jí)為II級(jí)。巨檢腫瘤無包膜，與周圍的質(zhì)分界不清，呈浸潤性生長，常侵犯皮質(zhì)和軟腦膜，腫瘤呈灰紅色，質(zhì)較軟。常有不同程度的鈣化，鈣化可發(fā)生于瘤內(nèi)血管壁、瘤組織本身或其鄰近的供血?jiǎng)用}，沿著瘤內(nèi)血管壁曲條帶狀的鈣化為其特征。少數(shù)可見囊變和出血，不發(fā)生壞死。鏡下腫瘤細(xì)胞呈蜂窩狀，細(xì)胞大小、形態(tài)相似，排列均勻一致，細(xì)胞核呈規(guī)則球形，核周透明空泡圍繞形成煎蛋樣形態(tài)，間質(zhì)較少^{[1，2，3，5]}。腫瘤性少枝膠質(zhì)細(xì)胞占整個(gè)腫瘤75%以上時(shí)，才能診斷為少枝膠質(zhì)瘤，否則屬混合性腫瘤^[6]。

3.1.2臨床表現(xiàn)少枝膠質(zhì)瘤比較少見，約占整個(gè)原發(fā)性腦內(nèi)腫瘤的2%～10%。好發(fā)于成年人，發(fā)病高峰為35-45歲，兒童少見，成年人與兒童的發(fā)病比例為8：1，男性稍多于女性。85%位于幕上，常發(fā)生于額葉，其次為額頂葉、額顳葉、顳葉、顳頂葉、顳枕葉、下丘腦和胼胝體，視交叉很少見，腦室內(nèi)罕見。此型腫瘤生長緩慢，病程較長，從出現(xiàn)癥狀到顱內(nèi)壓增高一般為3-5年。病人常以長時(shí)間局灶性癲癇為首發(fā)癥狀，而其它癥狀和體征則以腫瘤部位而定，并無特殊。5年生存率為74%，10年生存率為46%，手術(shù)及輔以放療為最佳治療方案。

3.1.3CT和MRI表現(xiàn)CT：平掃多數(shù)呈略低密度，少數(shù)呈略高密度。其內(nèi)鈣化出現(xiàn)率高達(dá)70%以上，典型者表現(xiàn)為彎曲條帶狀鈣化灶占腫瘤大部。囊變、出血少見。多呈圓形或卵圓形，邊界較清，瘤周水腫輕或無，腫瘤占位效應(yīng)較輕。增強(qiáng)后大多無強(qiáng)化，少數(shù)呈輕度強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)：平掃T1WI呈低或等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。條帶狀、斑片狀鈣化在T1WI、T2WI上均呈低信號(hào)。常規(guī)SE序列對(duì)鈣化探查不如GR序列敏感，而MRI對(duì)鈣化的敏感性遠(yuǎn)不如CT。腫瘤多為圓形或橢圓形，與瘤周組織分界欠清晰，瘤周水腫無或呈輕中度。占位效應(yīng)較輕。增強(qiáng)后掃描大多無強(qiáng)化，少數(shù)呈輕度不均勻強(qiáng)化。

3.1.4影像特點(diǎn)：①好發(fā)于幕上腦表淺部占85%，額葉最多見，可侵犯顳葉、頂葉和枕葉。②分化好，生長緩慢，但呈浸潤性。③發(fā)病高峰在35-45歲。④曲條帶狀鈣化為其特征，增強(qiáng)后多無或輕度強(qiáng)化，明顯強(qiáng)化亦可見。

3.1.5鑒別診斷①星形細(xì)胞瘤：鈣化亦可見，但常為散在點(diǎn)狀或斑點(diǎn)狀，大塊鈣化少見。通常侵犯白質(zhì)，灰質(zhì)相對(duì)少受侵。②節(jié)細(xì)胞腫瘤：兒童和青少年多見，通常位于顳葉深部腦白質(zhì)，境界清楚，囊變、鈣化常見。③胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤（DNET）：兒童和青少年好發(fā)，邊界清楚的皮質(zhì)腫瘤，不均質(zhì)、水泡樣外觀，常伴灰質(zhì)異位。

3.2間變性少枝膠質(zhì)瘤

3.2.1病理基礎(chǔ)間變性少枝膠質(zhì)瘤WHO分為III級(jí)^[4]。病理組織學(xué)與少枝膠質(zhì)瘤相仿，肉眼觀腫瘤無包膜與周圍白質(zhì)分界不清，呈廣泛浸潤性生長，可侵犯皮質(zhì)和軟腦膜，腫瘤

呈灰紅色，形態(tài)各異，排列不均勻，細(xì)胞核呈不規(guī)則形，可見多形細(xì)胞核和豐富的有絲分裂，間質(zhì)少，鈣化較少見，常發(fā)生于腫瘤血管壁上，亦可發(fā)生于瘤內(nèi)或瘤外組織。間變性少突膠質(zhì)瘤除具有少枝膠質(zhì)瘤的組織學(xué)特點(diǎn)外具有間變的表現(xiàn)：①細(xì)胞數(shù)量增加；②細(xì)胞多形性明顯；③核異性大，可有多核和巨核；④易見核分裂象；⑤血管增生；⑥可以見到壞死。臨床上僅占少枝膠質(zhì)瘤的小部分，成年人多于兒童，男性略多于女性。該腫瘤起病急，發(fā)展迅速，5年生存率僅為41%，10年生存率僅為20%。

3.2.2CT表現(xiàn)與少枝膠質(zhì)瘤相仿，但此型腫瘤鈣化不明顯，腫瘤周圍腦組織水腫較重，占位征象較明顯。平掃常表現(xiàn)為等或略低密度病灶，常呈類圓形，少數(shù)為不規(guī)則形。增強(qiáng)后掃描多呈明顯強(qiáng)化。

3.2.3MRI表現(xiàn)T1WI呈低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。腫瘤形態(tài)可呈類圓形或不規(guī)則形，輪廓欠清。與少枝膠質(zhì)瘤相比，鈣化不明顯，瘤周水腫較重，水腫帶與腫瘤組織之間邊界不清，常有明顯占位征象。由于腫瘤血供較豐富，血-腦障破壞較嚴(yán)重，增強(qiáng)后掃描多呈明顯均勻或不均勻強(qiáng)化。

3.2.4診斷要點(diǎn)①好發(fā)部位同少枝膠質(zhì)瘤。②相對(duì)少枝膠質(zhì)瘤更多水腫，強(qiáng)化多更明顯，鈣化相對(duì)少。

3.2.5鑒別診斷轉(zhuǎn)移瘤：多有原發(fā)灶病史，以小結(jié)節(jié)大水腫為典型表現(xiàn)，鈣化相對(duì)更少見。

3.3節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤

3.3.1病理基礎(chǔ)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤，WHO分類為I-II級(jí)，由Courville于是1930年首次報(bào)告，是一種少見的原發(fā)性中樞神經(jīng)腫瘤，它含神經(jīng)元細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞兩種成分而得名，有人認(rèn)為它是一種介于膠質(zhì)瘤和非膠質(zhì)瘤的過渡形式。巨檢腫瘤為小而堅(jiān)硬的邊界清楚的病灶，常見囊變、鈣化和壁結(jié)節(jié)形成。鏡下為分化較好的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和膠質(zhì)基質(zhì)構(gòu)成，膠質(zhì)成分中主要含有星形細(xì)胞，偶可見少枝細(xì)胞成分。間變性節(jié)細(xì)胞瘤定為WHO III級(jí)，主要是膠質(zhì)成分發(fā)生間變^[8]。它可發(fā)生于任何年齡，但多見于兒童和30歲以下成年人，兩性發(fā)病機(jī)率相仿，好發(fā)于顳葉，其次為額、頂葉及近中線部位，中腦、小腦也可發(fā)生。

3.3.2臨床表現(xiàn)多表現(xiàn)為部分性復(fù)雜性癲癇，且病史常達(dá)5年以上，局部神經(jīng)受損和顱內(nèi)壓增高的癥狀較為少見。該腫瘤生長緩慢，即使不完全切除亦可存活很長時(shí)間，但間變性節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤則生長較快，且可沿軟腦膜和蛛網(wǎng)膜下腔種植。

3.3.3CT表現(xiàn)平掃病灶呈低密度，其內(nèi)可見等密度的壁結(jié)節(jié)，壁結(jié)節(jié)常見鈣化，病灶多呈類圓形，瘤周水腫無或輕度，占位效應(yīng)多為輕度。增強(qiáng)后掃描可呈環(huán)狀，結(jié)節(jié)狀和斑片狀強(qiáng)化。由于腫瘤生長緩慢，鄰近顱骨可見受壓侵蝕改變。

3.3.4MRI表現(xiàn)平掃T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，其內(nèi)可見等信號(hào)的壁結(jié)節(jié)。未發(fā)生間變者，邊界清楚，多無瘤周水腫，占位效應(yīng)較輕。發(fā)生間變者，瘤周水腫多為重度，占位效應(yīng)較重。增強(qiáng)后強(qiáng)化程度不一，從無強(qiáng)化到明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化形式可呈環(huán)狀、結(jié)節(jié)狀和均勻強(qiáng)化。發(fā)生于小腦半球者，腫瘤可沿小腦腳侵犯腦干甚至向下延伸達(dá)脊髓。

3.3.5診斷要點(diǎn)①多發(fā)于顳葉，其次為額葉、腦于和脊髓。②多發(fā)于30以下的年青人。③多有長期癲癇病史。④影像多表現(xiàn)為腦表淺部位囊實(shí)性占位，可有鈣化，占位效應(yīng)較輕，增強(qiáng)多為輕中度不均勻強(qiáng)化或壁結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。

3.3.6鑒別診斷①毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤：位置較深，多發(fā)于幕下，幕上罕見。②多形性黃色細(xì)胞瘤：多見囊變，罕見鈣化，可有腦膜尾征。③胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤：病變多微囊結(jié)構(gòu)，多無強(qiáng)化。

3.4胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤

3.3.3病理基礎(chǔ)胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤是一種較良性的腫瘤，WHO I級(jí)。它都發(fā)生于幕上大腦皮質(zhì)內(nèi)，長大后可累及皮質(zhì)下白質(zhì)。病理上常呈現(xiàn)為多結(jié)節(jié)狀，其中部分有肉眼可見的囊變、鈣化和出血。腫瘤與正常腦組織交界帶常可見腦皮質(zhì)發(fā)育不良的表現(xiàn)。鏡下表現(xiàn)為位于黏液樣基質(zhì)或神經(jīng)纖維基質(zhì)內(nèi)的許多類似少枝膠質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞，以及與這混在一起的成熟的節(jié)細(xì)胞和星形細(xì)胞所組成。病灶可多發(fā)。

3.4.2臨床表現(xiàn)多以癲癇起病，發(fā)病年齡一般在20歲以下，病史常甚長。多發(fā)于顳葉及額葉。

3.4.3CT表現(xiàn)平掃可見局灶性低密度區(qū)，多為類圓形，輪廓清楚，灶周水腫不明顯，占位效應(yīng)無或較輕，增強(qiáng)后掃描多無明顯強(qiáng)化。

3.4.4MRI表現(xiàn)T1WI顯示局限性低信號(hào)灶，T2WI呈高信號(hào)，瘤周無水腫，占位效應(yīng)無或較輕，增強(qiáng)后掃描無強(qiáng)化。

3.4.5診斷要點(diǎn)好發(fā)于20歲以上兒童和年輕人，位置表淺，顳葉好發(fā)，常伴有皮質(zhì)發(fā)育不良，多微囊結(jié)構(gòu)的占位病變，無或輕度占位效應(yīng)，多數(shù)無強(qiáng)化。

3.4.6鑒別診斷多形性黃色細(xì)胞瘤：病灶多見大的囊變，強(qiáng)化明顯，有時(shí)可見腦膜尾征。

3.5多形性黃色星形細(xì)胞瘤

3.5.1病理基礎(chǔ)多形性黃色星形細(xì)胞瘤，WHO II-III級(jí)，腫瘤常位于腦淺表部分，故認(rèn)為它可能來源于軟腦膜下星形細(xì)胞。病理巨檢，腫瘤邊界清，大多數(shù)表現(xiàn)為囊變伴壁結(jié)節(jié)，常見腦膜浸潤或粘連，大多數(shù)易與周圍組織分離，少數(shù)較為彌漫，并伴腦回浸潤或沿腦溝播散。鏡下為梭形細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和泡沫狀仿脂質(zhì)的黃色星形細(xì)胞瘤所構(gòu)成，HE切片中有單核或多核巨核細(xì)胞、泡沫細(xì)胞、胞質(zhì)嗜伊紅染色，部分含脂滴，核空泡狀，偶見核分裂，無壞死。瘤細(xì)胞周轉(zhuǎn)有豐富的網(wǎng)狀纖維，瘤中見淋巴細(xì)胞浸潤及伸入運(yùn)動(dòng)。發(fā)病率較低，占腦腫瘤的1%以下，多發(fā)于兒童青少年，老年人亦發(fā)生。

3.5.2臨床表現(xiàn)多以癲癇起病。

3.5.3CT表現(xiàn)平掃呈低密度或低等混合密度多為圓形或橢圓形，邊界清，鈣化少見，增強(qiáng)后掃描可見實(shí)質(zhì)部分或附壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化。

3.5.4MRI表現(xiàn)囊性部分T1WI呈低信號(hào)區(qū)，T2WI呈高信號(hào)；實(shí)質(zhì)部分T1WI為低或等信號(hào)，T2WI呈略高信號(hào)。增強(qiáng)掃描，附壁結(jié)節(jié)或腫瘤實(shí)質(zhì)部分常明顯增強(qiáng)。有時(shí)腫瘤附著之腦膜可見增強(qiáng)。

3.5.5診斷要點(diǎn)幕上發(fā)病，位置表淺，發(fā)病年齡多在18歲以下，鄰近腦膜的囊實(shí)性腫塊伴壁結(jié)節(jié)，有時(shí)可見腦膜尾征。

3.5.5鑒別診斷腦膜瘤：發(fā)病年齡較大，女性偏多。

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(收稿日期：2009.04.06)