２４例胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥的臨床觀察與分析

【摘要】目的：探討胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥的原因及預(yù)防措施。方法：對(duì)2003年1月至2006年12月108例行胃大部切除術(shù)患者中發(fā)生并發(fā)癥者24例臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，達(dá)22.2%，以老年居多，畢氏Ⅱ式術(shù)式發(fā)生率高于畢氏Ⅰ式，但無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論：胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥不容忽視。其中既有正常的術(shù)后表現(xiàn)，也有術(shù)中損傷、操作不細(xì)致、術(shù)式不合理等原因。

【關(guān)鍵詞】胃大部切除術(shù)；并發(fā)癥；臨床觀察；分析

【中圖分類號(hào)】R【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2009)10-0053-01

本院自2003年1月至2006年12月，共做胃大部分切除術(shù)108例，現(xiàn)將其中24例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥病例臨床觀察與分析情況報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1臨床資料本組24例病人均為我院住院病人，其中男性18人，女性6人，年齡28～62歲，平均43.7歲。24例病人中入院診斷胃十二指腸潰瘍12例，胃癌6例，急性上消化道出血4例，急性胃十二指腸潰瘍穿孔2例。手術(shù)方法:畢氏Ⅰ式8例，畢式Ⅱ式16例。術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)時(shí)間24小時(shí)～11天，其中術(shù)后出血5例，術(shù)后梗阻12例，術(shù)后殘胃蠕動(dòng)無力4例，術(shù)后傾倒綜合征3例。

1.2研究方法對(duì)24例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥患者資料進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。顯著性差異采用X²檢驗(yàn)。

2結(jié)果

胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥多發(fā)生于老年患者。其中28-40歲3例，占同年齡組13.0%，40-50歲12例，占同年齡組21.5%；50-62歲7例，占同年齡組35%。50歲以上組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于其他兩組（P<0.05）。在行畢氏Ⅰ式術(shù)式的37例患者中發(fā)生并發(fā)癥8例，占21.6%，在行畢氏Ⅱ式術(shù)式71例患者中，發(fā)生并發(fā)癥16例，占22.5%，畢氏Ⅱ式并發(fā)癥發(fā)生率略高于畢氏Ⅰ式，無顯著性差異（P>0.05）。術(shù)后出血5例均發(fā)生在畢氏Ⅱ式。發(fā)生時(shí)間術(shù)后2～6小時(shí)，出血量均少于300毫升，24小時(shí)內(nèi)自行止血，屬于正?，F(xiàn)象，出血原因?yàn)樾g(shù)中殘留或創(chuàng)面少量滲血所致。術(shù)后殘胃蠕動(dòng)無力4例，臨床表現(xiàn)為拔胃管后開始進(jìn)食或數(shù)日后出現(xiàn)嘔吐、上腹飽脹、鈍痛。給予禁食、胃腸減壓、促進(jìn)胃動(dòng)力治療，2周內(nèi)均恢復(fù)正常。術(shù)后梗阻12例，其中輸入段梗阻5例，輸出段梗阻7例，均為單純性梗阻，經(jīng)對(duì)癥治療后恢復(fù)正常。術(shù)后傾倒綜合征3例，表現(xiàn)為進(jìn)食后上腹脹悶、心悸、出汗、頭暈、嘔吐及腸鳴腹瀉等?；颊呙嫔n白，脈搏加速、血壓稍高。上述癥狀經(jīng)平臥30～45分鐘即可自行好轉(zhuǎn)消失。以后給予調(diào)節(jié)飲食性狀、改變進(jìn)食體位等方法，半年內(nèi)癥狀消失。

3討論

胃大部切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要有術(shù)后出血、十二指腸殘端破裂、吻合口梗阻、空腸輸入袢梗阻、空腸輸出袢梗阻、傾倒綜合征等^[1]。胃大部切除畢氏胃腸重建術(shù)，目前仍是潰瘍病和遠(yuǎn)端胃癌治療的主要術(shù)式。自1885年畢式Ⅱ式倡用以來，至今也有多種改良術(shù)式。此法優(yōu)點(diǎn)是：胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多，潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)較少。由于食物和胃酸不經(jīng)過十二指腸，直接進(jìn)入空腸，十二指腸潰瘍即使未能切除（曠置式胃大部切除術(shù)），也因不再受刺激而愈合。因此臨床上應(yīng)用較廣，適用于各種情況的胃十二指腸潰瘍，特別用于十二指腸潰瘍。缺點(diǎn)是：手術(shù)操作比較復(fù)雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多，有的并發(fā)癥甚為嚴(yán)重。在本組24例出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中，行畢式Ⅱ式手術(shù)的16例，占66.7%，與上述觀點(diǎn)相符。但在全部畢式Ⅱ式手術(shù)患者中，發(fā)生并發(fā)癥者僅占22.5%，略高于畢式Ⅰ式（P>0.05），分析為行畢式Ⅱ式手術(shù)的基數(shù)較大，發(fā)生并發(fā)癥的幾率相對(duì)增加所致。本組4例殘胃蠕動(dòng)無力均為60歲以上患者，雖經(jīng)禁食、胃腸減壓、促進(jìn)胃動(dòng)力治療癥狀消失，但隨訪發(fā)現(xiàn)胃腸功能在術(shù)后半年內(nèi)明顯降低。由于切除了運(yùn)動(dòng)最活躍的胃竇和幽門，幽門泵作用的消失，致出現(xiàn)胃排空障礙。夏金聲報(bào)道用胃動(dòng)儀測(cè)定45例殘胃結(jié)果提示，胃的靜息壓和收縮壓均較正常人為低，術(shù)后1年內(nèi)殘胃運(yùn)動(dòng)功能明顯降低，2年后方可上升，穩(wěn)定在低于正常人的水平上^[3]。早期傾倒綜合征是胃大部分切除術(shù)后比較少見的并發(fā)癥。本組3例早期傾倒綜合征均發(fā)生在畢羅氏Ⅱ式。其發(fā)生原因目前有兩種解釋：一是殘胃缺乏固定，進(jìn)食過量后，胃腸韌帶或系膜受到牽拉，因而刺激腹腔神經(jīng)叢引起癥狀，所謂機(jī)械因素；二是大量高滲食物進(jìn)入空腸后，在短期內(nèi)可以吸收大量的液體，致使血容量減少，即透滲壓改變因素。本組有12例發(fā)生術(shù)后梗阻，占50%。主要原因?yàn)榛颊咝g(shù)后切口疼痛，造成強(qiáng)迫體位，使輸入或輸出端空腸袢在吻合處形成銳角，使膽汁，胰液、腸液在空腸內(nèi)發(fā)生潴留而形成梗阻。本組12例術(shù)后梗阻患者均為單純性梗阻，屬功能性異常，經(jīng)下床活動(dòng)、變換體位等治療后梗阻癥狀消失。少量稀鋇劑胃腸透視可早期確定病因，早期發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性梗阻。觀察發(fā)現(xiàn)，本組24例有并發(fā)癥者占手術(shù)總數(shù)的22.2%，提示胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥不容忽視。外科臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在術(shù)前制定周密的手術(shù)方案，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者表現(xiàn)。對(duì)出血者要經(jīng)常測(cè)量脈搏、血壓，觀察胃管引流物的性狀和血量；對(duì)梗阻者要注意觀察嘔吐物性質(zhì)，嘔吐發(fā)生時(shí)間及頻度，必要時(shí)應(yīng)果斷再次手術(shù)探查。

參考文獻(xiàn)

[1]劉欽主編.外科學(xué)[M].第2版.人民衛(wèi)生出版社，1988:295

(收稿日期：2009.04.22)