老年人急性闌尾炎１２４例診治體會(huì)

【摘要】目的：總結(jié)老年人急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)和診治方法。方法：對(duì)124例老年人急性闌尾炎臨床特點(diǎn)和診治手段進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：124例均行手術(shù)治療，其中單純闌尾切除術(shù)68例，闌尾切除加腹腔沖洗術(shù)38例，闌尾切除加腹腔沖洗及腹腔引流8例，并發(fā)癥發(fā)生率62.9%。結(jié)論：老年人急性闌尾炎關(guān)鍵在于早期診斷，充分術(shù)前準(zhǔn)備，早期手術(shù)，年齡不是手術(shù)禁忌證。

【關(guān)鍵詞】老年人；闌尾炎；診治體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R574.61【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2009)10-0097-01

1臨床資料

1.1一般資料我院 2002年 12月至 2008年 12月共收治老年急性闌尾炎124例，男性84例，女性40例，年齡分布為 60～69歲84例，70～79歲29例，80歲以上11例。首發(fā)癥狀至入院時(shí)間3～240h，平均41.04h?；颊呔懈雇?、腹脹表現(xiàn)，其中23例有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史。查體以右下腹壓痛、反跳痛為主。半數(shù)以上病例有惡心、嘔吐、腹瀉和肛門墜脹。入院時(shí)體溫在37.5℃以下76例（61.3%），白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.3～27.8×10⁹/L，平均9.9×10⁹/L;白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于10×10⁹/L者64例（51.6%）。行B超檢查48例，顯示闌尾病變42例（87.5%）。

1.2病理檢查結(jié)果見表1。

1.3并發(fā)癥合并其他慢性疾病 89例（71.8 %），其中患高血壓、冠心病、心肌損害者41例（33.1 %）;患慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病者 40例（32.3%），糖尿病8例（6.5%），有膽囊結(jié)石，慢性膽囊炎5例，既往有腹部手術(shù)史 4例。

1.4手術(shù)方式單純闌尾切除；闌尾切除加腹腔沖洗；闌尾切除加腹腔沖洗及腹腔引流。

2結(jié)果

124例均行手術(shù)治療，其中單純闌尾切除術(shù)68例，闌尾切除加腹腔沖洗術(shù)38例，闌尾切除加腹腔沖洗及腹腔引流8例。術(shù)后發(fā)生切口感染32例，并發(fā)肺部感染28例，腹腔殘余膿腫5例，切口裂開4例，尿路感染5例，粘連性腸梗阻4例，并發(fā)癥發(fā)生率62.9%。全組住院7～20天，平均10天，死亡1例。死亡原因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)腦出血，好轉(zhuǎn)5例，余均治愈出院。103例一期愈合，21例因切口感染行引流后二期愈合。

3討論

3. 1老年人急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)

3.1.1臨床癥狀和體征不典型部分患者有腹膜炎體征且表現(xiàn)為痛覺不敏感 ，反應(yīng)遲鈍。本組病例中有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛僅 23例，占18.6%，白細(xì)胞≤10.0×10⁹/L有56例，占49.4%。這是因?yàn)槔夏耆烁共考∪馊菀孜s，皮下脂肪比較多，特別是老年婦女，多次分娩使腹壁變的松弛柔軟，致使肌防御無力，肌緊張不明顯，缺乏典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛史，個(gè)別患者僅有上腹隱痛，腹脹，惡心，嘔吐等癥狀^[1]。其臨床特征是病變重而臨床癥狀和體征比較輕，發(fā)病早期檢查可無明顯的異常。

3.1.2老年人急性闌尾炎穿孔率高Bernard等發(fā)現(xiàn)發(fā)病后48h未入院治療者，59%的患者發(fā)生穿孔，超過49h發(fā)生穿孔率則為90%。本組患者發(fā)生穿孔54例，穿孔率為37.5%。從老年人闌尾炎的病理特點(diǎn)來分析，老年人血管多數(shù)有有硬化或退行性變，一旦有炎癥發(fā)生容易導(dǎo)致栓塞，可使闌尾迅速壞死導(dǎo)致穿孔。此外穿孔率高的另一原因是患者就診太遲，所以提倡早期就診。

3.1.3術(shù)前合并癥多，術(shù)后并發(fā)癥多本組病例中術(shù)前有一半以上合并慢性疾病，以高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、肺心病較多。本組病例中，術(shù)后切口感染32例，肺部感染28例，腹腔殘余膿腫5例，切口裂開4例，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為62.9%。由于老年患者一般都有并存慢性疾病，這就增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)給患者和家屬帶來對(duì)手術(shù)的思想顧慮。又因診斷的延誤，穿孔型闌尾炎的發(fā)生率高，加上部分老年患者合并糖尿病，就會(huì)使切口的感染率增高。

3.1.4延誤診斷比較多由于臨床癥狀和體征不典型，容易延誤診斷，使得老年人急性闌尾炎常常在早期不能明確診斷，本組中有2例患者早期分別誤診為胃腸炎和前列腺炎。124例患者中從發(fā)病到入院72h以上62例，占50%，可見有一半的老年人闌尾炎在3天以后才得以明確診斷。多數(shù)患者就診較遲，還可能與農(nóng)村病例人經(jīng)濟(jì)條件差，多數(shù)先自己服藥或在村醫(yī)務(wù)室就診，待病情嚴(yán)重時(shí)才來醫(yī)院就診。

3.2診斷與鑒別診斷雖然老年急性闌尾炎臨床癥狀和體征常較輕，但部分仍有急性闌尾炎典型癥狀和體征，即轉(zhuǎn)移性右下腹固定疼痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)的壓痛和反跳痛，這是診斷的可靠依據(jù)。另外配合腹腔穿刺抽出膿液診斷率更高，此外結(jié)合各種輔助檢查綜合分析也可以得出明確診斷。但是不典型的患者仍有一定的誤診率，我們應(yīng)與下列疾病加以鑒別。與回盲部腫瘤鑒別，特別是已形成闌尾周圍膿腫的，回盲部腫瘤一般有排便習(xí)慣和糞便性狀的改變，同時(shí)可以伴有慢性腹痛、腹部不適等，超聲和CT的檢查具有較強(qiáng)的鑒別意義。與膽囊炎鑒別，本組有4例患者誤診為膽囊炎，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為急性闌尾炎。與胃十二指腸潰瘍穿孔相鑒別，患者的胃液可沿升結(jié)腸

旁溝流到右下腹，也出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，所以在臨床上有時(shí)易誤診為急性闌尾炎。與卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)相鑒別，臨床上有時(shí)侯會(huì)將右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)的女性患者誤診為闌尾炎。卵巢囊腫常于右下腹觸及腫塊 ，腹穿抽出血性液^[2]。與老年人急性胃腸炎的鑒別，主要通過細(xì)致的觀察病情，腹痛是否固定和大便檢查是否有膿細(xì)胞。

3.3預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥老年人免疫防御能力降低，結(jié)締組織增生受到限制，循環(huán)血量減少，加上切口污染的機(jī)會(huì)增多，所以術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多。早期手術(shù)治療尤為重要，可使病變控制在較輕的階段，從而減少術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)合并有嚴(yán)重的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病的患者，若腹部體征較輕，我們可以先經(jīng)過有效地抗感染治療，待全身癥狀改善之后，再嚴(yán)格選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和方法，使手術(shù)盡可能安全而有效。要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，老年人體質(zhì)較差，臟器出現(xiàn)退行性改變，功能較差，手術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)高度重視術(shù)前準(zhǔn)備工作。要提高麻醉的效果，徹底清洗腹腔，對(duì)腹腔感染嚴(yán)重者，可以用抗生素溶液沖洗并充分引流，切口內(nèi)置抗生素可以保護(hù)切口，減少切口感染。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，穩(wěn)準(zhǔn)輕柔，徹底止血，術(shù)后應(yīng)用廣譜、高效的抗生素預(yù)防術(shù)后感染。

3.4診治體會(huì)由于老年患者的免疫力低下，抗感染能力弱，且老年人血管、淋巴管有退化改變 ，并伴有動(dòng)脈硬化，闌尾動(dòng)脈也發(fā)生改變，炎癥進(jìn)展迅速，應(yīng)激能力差，病情發(fā)展快，易導(dǎo)致闌尾缺血、壞疽、穿孔。所以，對(duì)于老年急性闌尾炎 ，早期診斷、早期手術(shù)尤其重要。一經(jīng)確診，只要無絕對(duì)禁忌證，均應(yīng)及早手術(shù)治療。年齡因素不是手術(shù)的禁忌，延誤手術(shù)只能增加并發(fā)癥。因此，對(duì)有發(fā)熱、腹痛定位不明確的老年患者，要考慮有急性闌尾炎的可能 ，我們要做到詳細(xì)詢問病史 ，抓住與疾病有關(guān)的病史特點(diǎn) ，在作出闌尾炎診斷之前必須排除其他易混淆的疾病^[5]。進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的體格檢查，因?yàn)槔夏耆梭w征輕微，腹壁松弛，腹部肌肉緊張度不明顯，應(yīng)仔細(xì)檢查，綜合分析，必要時(shí)作B超檢查和診斷性腹腔穿刺檢查。因此，對(duì)于老年人急性闌尾炎，提高臨床治愈率的關(guān)鍵就是掌握其臨床特點(diǎn)，做到及時(shí)診斷和治療，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情的變化。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2009.02.10)