中國(guó)重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件醫(yī)療救援體系與精神衛(wèi)生社會(huì)工作

〔摘要〕 2008年四川汶川特大地震用血的代價(jià)再次提出國(guó)家重大災(zāi)害事故和突發(fā)事件醫(yī)療救援體系建設(shè)議題，如何預(yù)防為主和防患未然，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救援能力，建立從預(yù)防、救援、護(hù)送轉(zhuǎn)運(yùn)到社區(qū)康復(fù)的連續(xù)性、綜合性醫(yī)療救援服務(wù)體系，提高應(yīng)急反應(yīng)和處置能力，將災(zāi)害事故和突發(fā)事件的危害、損失和影響降低到最小程度，最大限度地保障公民身心健康與生命財(cái)產(chǎn)安全，維護(hù)正常的社會(huì)秩序和公共安全，已成為國(guó)家安全、公共政策、社會(huì)政策和衛(wèi)生政策議程的重要領(lǐng)域。本文首次全面系統(tǒng)回顧改革開(kāi)放30年來(lái)重大事故、災(zāi)害、突發(fā)事件醫(yī)療救援體系的歷史演變、基本特點(diǎn)、現(xiàn)實(shí)狀況、主要問(wèn)題和面臨挑戰(zhàn)，并在此基礎(chǔ)上探討醫(yī)療救援體系建設(shè)與精神衛(wèi)生社會(huì)工作的關(guān)系，闡述精神衛(wèi)生社會(huì)工作者在醫(yī)療救援體系中所處地位、職責(zé)范圍、扮演角色、發(fā)揮作用，目的是建立中國(guó)特色的現(xiàn)代醫(yī)療救援體系。

〔關(guān)鍵詞〕 重大災(zāi)害；重大事故；突發(fā)事件；緊急醫(yī)療救援；精神衛(wèi)生社會(huì)工作角色

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕C913.4 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A 〔文章編號(hào)〕1000-4769（2009）01－0096－07

一、四川特大地震災(zāi)害與應(yīng)急醫(yī)療救援體系議題

2008年5月12日14時(shí)28分，四川汶川縣發(fā)生8級(jí)特大地震。汶川地震震級(jí)、地震造成經(jīng)濟(jì)損失，尤其是人員傷亡和破壞性前所未有、震驚中外，成為世界和中國(guó)歷史上罕見(jiàn)的重大自然災(zāi)害。^〔1〕由此再次提出國(guó)家重大災(zāi)害事故和突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援體系建設(shè)議題。如何貫徹實(shí)施預(yù)防為主和防患未然原則，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救援能力，完善從急診搶救、現(xiàn)場(chǎng)救援、護(hù)送轉(zhuǎn)運(yùn)、社區(qū)康復(fù)和社會(huì)重建的連續(xù)性、綜合性救援服務(wù)體系，提高醫(yī)療應(yīng)急反應(yīng)和處置能力，將災(zāi)害事故和突發(fā)事件的危害、損失和影響降低到最小程度，最大限度地保障公民身心健康與生命財(cái)產(chǎn)安全，維護(hù)正常社會(huì)秩序和公共安全，已成為公共政策議程的重要領(lǐng)域。

應(yīng)急醫(yī)療救援體系是全球非傳統(tǒng)安全、國(guó)際衛(wèi)生與國(guó)際醫(yī)療救援，尤其是國(guó)家公共安全、公共衛(wèi)生、醫(yī)療救治和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，在現(xiàn)代社會(huì)扮演越來(lái)越重要的角色。由于全球化處境、國(guó)際政治、國(guó)際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易、文化交流和世界各國(guó)相互依賴的程度越來(lái)越高，全球氣候變暖、環(huán)境污染、恐怖主義和艾滋病、SARS、禽流感等急、慢性傳染病跨國(guó)界流行，1978年中國(guó)實(shí)施改革開(kāi)放政策以來(lái)，大量外國(guó)人來(lái)華投資、旅游、交流、留學(xué)、探親訪友，中國(guó)地大物博、幅員遼闊，自然災(zāi)害頻繁發(fā)生，每年旱災(zāi)、水災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、雪災(zāi)、地震不斷，人口老齡化、疾病譜和死因譜變化，社會(huì)健康化與健康社會(huì)化，危急重癥老年病人迅猛增多，人口流動(dòng)、工業(yè)生產(chǎn)、經(jīng)濟(jì)貿(mào)易、道路交通、貨物運(yùn)輸和旅游娛樂(lè)造成死亡傷害急劇增多，突然發(fā)生造成或可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群眾性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒，以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的重大事故、突發(fā)公共衛(wèi)生事件顯著增多。與此同時(shí)，現(xiàn)代社會(huì)和公民個(gè)人有效應(yīng)對(duì)重大災(zāi)害、事故、突發(fā)事件的應(yīng)急能力越來(lái)越弱，在社會(huì)結(jié)構(gòu)分化日益加快，勞動(dòng)和職業(yè)分工越來(lái)越細(xì)，社會(huì)結(jié)構(gòu)與組織越來(lái)越復(fù)雜多樣之時(shí)，一方面現(xiàn)代社會(huì)危險(xiǎn)、不確定、矛盾沖突和破壞性因素越來(lái)越多，現(xiàn)代社會(huì)成為高風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)，另一方面現(xiàn)代社會(huì)越來(lái)越脆弱，也越來(lái)越敏感，稍有風(fēng)吹草動(dòng)便會(huì)影響全局，危害性極大。在這種宏觀背景下，應(yīng)急醫(yī)療救援體系建設(shè)議題具有特別重要的現(xiàn)實(shí)、理論、政策和國(guó)際意義。

二、中國(guó)應(yīng)急醫(yī)療救援體系歷史發(fā)展與基本特征

改革開(kāi)放30年來(lái)，中國(guó)重大災(zāi)害、事故、突發(fā)事件醫(yī)療救援體系從無(wú)到有，從孕育萌芽到迅猛發(fā)展，從紙上談兵、應(yīng)急預(yù)案設(shè)計(jì)到提供現(xiàn)場(chǎng)緊急醫(yī)療救援、積累寶貴實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從分散部分局部服務(wù)到系統(tǒng)綜合總體性制度框架設(shè)計(jì)，醫(yī)療救援體系從簡(jiǎn)單低級(jí)到復(fù)雜高級(jí)，從默默無(wú)聞和僅僅局限醫(yī)院急診室到成為國(guó)家公共安全、社會(huì)發(fā)展議程的重大戰(zhàn)略議題，應(yīng)急醫(yī)療救援體系發(fā)生重大的結(jié)構(gòu)變化，不同歷史發(fā)展時(shí)期的宏觀社會(huì)環(huán)境，重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件在衛(wèi)生保健體系中所處地位，應(yīng)急問(wèn)題的性質(zhì)，應(yīng)急救援基本原則，醫(yī)療技術(shù)地位作用，應(yīng)對(duì)措施的目標(biāo)，應(yīng)急救援主要服務(wù)對(duì)象，應(yīng)急隊(duì)伍主要專(zhuān)業(yè)成員構(gòu)成，應(yīng)急救援場(chǎng)所時(shí)間，應(yīng)急救援采取的措施等都明顯不同，形成特色鮮明的不同歷史發(fā)展階段，深刻反映衛(wèi)生保健體系和生物醫(yī)學(xué)模式的重大結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)變，深刻反映社會(huì)環(huán)境、社會(huì)結(jié)構(gòu)、社會(huì)需要、生活方式和行為模式的重大結(jié)構(gòu)性變化，深刻反映政府的發(fā)展哲學(xué)、治理理念、社會(huì)管理、應(yīng)對(duì)危機(jī)和駕馭復(fù)雜局勢(shì)能力的重大結(jié)構(gòu)性變化，深刻反映中國(guó)生存發(fā)展環(huán)境和社會(huì)質(zhì)量的重大結(jié)構(gòu)性變化，成為觀察中國(guó)社會(huì)變遷、社會(huì)結(jié)構(gòu)分化、組織結(jié)構(gòu)功能轉(zhuǎn)型、體制改革和社會(huì)發(fā)展的最佳視角，成為觀察中國(guó)社會(huì)反應(yīng)能力和回應(yīng)社會(huì)問(wèn)題制度化模式的最佳視角。

1978-1989年是醫(yī)院應(yīng)急醫(yī)療救援體系的起步階段，這個(gè)階段的基本特征是應(yīng)急醫(yī)療救援體系建設(shè)處于恢復(fù)重建和早期發(fā)展階段，醫(yī)院急診科室建設(shè)和急診搶救能力是工作重點(diǎn)。1990-1998年是應(yīng)急醫(yī)療救援體系快速發(fā)展和初步專(zhuān)業(yè)化階段，基本特征是體系建設(shè)以重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件醫(yī)療救援為主，急診醫(yī)學(xué)成為“臨床學(xué)科”，專(zhuān)業(yè)化和國(guó)際化趨勢(shì)明顯。1995年衛(wèi)生部、人事部確定急診醫(yī)學(xué)為“臨床學(xué)科”，為急診搶救體系和災(zāi)害事故醫(yī)療救援專(zhuān)業(yè)化發(fā)展奠定政策基礎(chǔ)，為專(zhuān)業(yè)組織、專(zhuān)業(yè)雜志和專(zhuān)業(yè)研究活動(dòng)提供強(qiáng)大的學(xué)科動(dòng)力源泉。1999-2007年是應(yīng)急醫(yī)療救援體系范圍擴(kuò)大、內(nèi)容豐富和層次提高階段，基本特征是SARS疫情創(chuàng)造突發(fā)公共衛(wèi)生事件類(lèi)型，應(yīng)急和緊急醫(yī)療救援上升到“國(guó)家安全與公共安全”高度。2007年8月30日，十屆人大常委會(huì)第29次會(huì)議通過(guò)《中華人民共和國(guó)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》，首次將應(yīng)對(duì)突發(fā)事件和國(guó)家安全、公共安全、應(yīng)急救援體系建設(shè)議題提高到最高的法律層次。簡(jiǎn)言之，1999-2007年國(guó)家化、社會(huì)化、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案化、制度和法制化建設(shè)特征明顯。

2008年是國(guó)家化重大自然災(zāi)害、事故、突發(fā)事件應(yīng)急救援體系建設(shè)的重大歷史轉(zhuǎn)折點(diǎn)，基本特征是四川地震災(zāi)害深刻影響國(guó)家應(yīng)急救援體系建設(shè)的性質(zhì)、目標(biāo)、范圍、內(nèi)容與途徑。中國(guó)政府對(duì)汶川特大地震的應(yīng)急反應(yīng)能力非常迅速，創(chuàng)造諸多重大自然災(zāi)害、事故、突發(fā)事件應(yīng)急救援世界之最，政府在反應(yīng)速度、社會(huì)動(dòng)員、綜合協(xié)調(diào)、對(duì)口救災(zāi)和國(guó)際合作，尤其是在應(yīng)急救援制度建設(shè)和政策框架設(shè)計(jì)方面創(chuàng)造性地工作，做出積極有益探索，成就卓越。5.12地震發(fā)生后，國(guó)務(wù)院和國(guó)務(wù)院各職能部門(mén)發(fā)布大量的政策法規(guī)，其中最具代表性的是2008年6月8日國(guó)務(wù)院發(fā)布《汶川地震災(zāi)后重建條例》，就災(zāi)后重建目標(biāo)、方針基本原則，過(guò)渡性安置、災(zāi)害調(diào)查評(píng)估、恢復(fù)重建規(guī)劃、恢復(fù)重建實(shí)施、資金籌集與政策扶持、監(jiān)督管理與法律責(zé)任等基本問(wèn)題作出明確規(guī)定，成為抗震救災(zāi)、應(yīng)急救援和災(zāi)后重建的綱領(lǐng)性文件。2008年7月3日，衛(wèi)生部發(fā)布《災(zāi)后不同人群心理衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)原則》，針對(duì)抗震救災(zāi)和災(zāi)后重建過(guò)程中心理健康問(wèn)題異常突出的現(xiàn)實(shí)狀況，從精神心理健康和心理救援的角度，為災(zāi)后不同人群提供心理救援服務(wù)制定心理救援技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)創(chuàng)“精神心理健康救援服務(wù)”?？傮w來(lái)說(shuō)，無(wú)論是從什么角度看，2008年四川汶川抗震救災(zāi)和災(zāi)后重建都具有劃時(shí)代意義，一是災(zāi)害事故、突發(fā)事件由偶爾發(fā)生轉(zhuǎn)為常態(tài)化，災(zāi)害事故、突發(fā)事件成日常生活重要部分；二是災(zāi)害事故、突發(fā)事件應(yīng)急救援體系范圍內(nèi)容由以往單純醫(yī)療救援轉(zhuǎn)為全面綜合性服務(wù)。簡(jiǎn)言之，2008年以來(lái)災(zāi)害事故應(yīng)急救援體系綜合性、系統(tǒng)化、國(guó)際化、立體化等特征明顯。

三、應(yīng)急醫(yī)療救援體系結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型與現(xiàn)存主要問(wèn)題

改革開(kāi)放30年來(lái)，中國(guó)重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件醫(yī)療救援體系從無(wú)到有，從小到大，由孕育萌芽到初具規(guī)模、形成體系框架，中國(guó)社會(huì)和應(yīng)急醫(yī)療救援體系發(fā)生諸多結(jié)構(gòu)性變化，這些結(jié)構(gòu)性變化既清晰反映中國(guó)宏觀社會(huì)環(huán)境、社會(huì)結(jié)構(gòu)、社會(huì)需要和社會(huì)體系變遷軌跡，又反映衛(wèi)生保健體系、應(yīng)急醫(yī)療救援體系孕育萌芽、起步發(fā)展和日趨成熟的結(jié)構(gòu)性發(fā)展規(guī)律，成為觀察理解衛(wèi)生保健體系、應(yīng)急醫(yī)療救援體系建設(shè)現(xiàn)狀，預(yù)測(cè)未來(lái)發(fā)展方向趨勢(shì)的最佳視角。結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)型是指總體性、系統(tǒng)性、綜合性、普遍性、客觀性和循序漸進(jìn)的社會(huì)發(fā)展變遷過(guò)程。總體性是指整個(gè)社會(huì)體系和整個(gè)應(yīng)急醫(yī)療救援體系，而不是整個(gè)體系中局部或個(gè)別性因素；系統(tǒng)性是指整個(gè)社會(huì)體系和整個(gè)應(yīng)急醫(yī)療救援體系，強(qiáng)調(diào)不同社會(huì)生活領(lǐng)域之間相互聯(lián)系；綜合性是指整個(gè)應(yīng)急醫(yī)療救援體系范圍包羅萬(wàn)象，涵蓋環(huán)境經(jīng)濟(jì)社會(huì)文化心理等所有領(lǐng)域；普遍性是指適用范圍為整個(gè)應(yīng)急醫(yī)療救援體系，反映整個(gè)體系結(jié)構(gòu)變遷發(fā)展的普遍性規(guī)律；客觀性是指這些體系變化不是人們的主觀意念和理論假設(shè)，而是現(xiàn)實(shí)制度建設(shè)和服務(wù)實(shí)踐；循序漸進(jìn)既是指社會(huì)環(huán)境、重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件和人們應(yīng)對(duì)突發(fā)事件能力逐步提高的過(guò)程，又是指應(yīng)急醫(yī)療救援體系建設(shè)從無(wú)到有，從小到大，由簡(jiǎn)單低級(jí)幼稚走向復(fù)雜高級(jí)成熟的過(guò)程。簡(jiǎn)言之，我們?cè)噲D通過(guò)概括若干結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)型趨勢(shì)，清晰描繪改革開(kāi)放30年來(lái)，中國(guó)重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件醫(yī)療救援體系建設(shè)的總體性圖畫(huà)，從宏觀和總體上把握現(xiàn)實(shí)的發(fā)展?fàn)顩r。

首先，由國(guó)家性重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件醫(yī)療救援體系轉(zhuǎn)變?yōu)榈貐^(qū)性和國(guó)際性體系建設(shè)，這不僅因?yàn)橹卮鬄?zāi)害事故、突發(fā)事件多屬世界性災(zāi)難，破壞性影響往往超越主權(quán)國(guó)家范圍，而且在全球性處境下，如何應(yīng)對(duì)重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件是當(dāng)代人類(lèi)社會(huì)面臨的共同難題，單靠一國(guó)之力是十分有限的，而且應(yīng)急救援能力和服務(wù)體系建設(shè)經(jīng)驗(yàn)是人類(lèi)社會(huì)的共同財(cái)富。例如2005年3月，中國(guó)疾控中心在北京召開(kāi)“中國(guó)-東盟災(zāi)后防疫研討會(huì)”，主題是交流災(zāi)害預(yù)防和醫(yī)療救援經(jīng)驗(yàn)，建立國(guó)家間和地區(qū)性應(yīng)對(duì)突發(fā)事件有效交流合作機(jī)制與制度框架。2005年11月，中國(guó)疾控中心在北京召開(kāi)“中國(guó)-泰國(guó)-越南人間禽流感防治研討會(huì)”，主題是加強(qiáng)三國(guó)區(qū)域合作機(jī)制，包括專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)間技術(shù)合作、信息交流、監(jiān)測(cè)檢測(cè)和疫苗研制。^〔2〕根據(jù)衛(wèi)生部2008年7月18日新聞發(fā)布會(huì)的信息，四川汶川地震發(fā)生后，國(guó)外共有俄羅斯、日本、意大利、德國(guó)、古巴、英國(guó)、法國(guó)、美國(guó)、巴基斯坦、印度尼西亞等10支醫(yī)療隊(duì)進(jìn)入災(zāi)區(qū)提供緊急醫(yī)療救援服務(wù)。中國(guó)的港澳臺(tái)也派出醫(yī)療隊(duì)。此外，俄羅斯、德國(guó)和意大利醫(yī)療隊(duì)還帶來(lái)野戰(zhàn)醫(yī)院。這些國(guó)際醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員共有350多人，他們?cè)谶@次地震救援過(guò)程當(dāng)中，主要在四川、甘肅兩省開(kāi)展診治活動(dòng)，共計(jì)診治患者和傷員24000多人，開(kāi)展手術(shù)600臺(tái)。^〔3〕

其次，國(guó)家重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件醫(yī)療救援體系建設(shè)議題的“性質(zhì)”發(fā)生多重轉(zhuǎn)變，由醫(yī)院急診科室建設(shè)和提高急診搶救能力轉(zhuǎn)為連續(xù)性、系統(tǒng)性、綜合性應(yīng)急救援體系建設(shè)，由單純醫(yī)院內(nèi)部臨床醫(yī)療轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代社會(huì)危機(jī)管理和國(guó)家應(yīng)急救援體系制度框架建設(shè)問(wèn)題，由危急重癥病人個(gè)人生理疾病轉(zhuǎn)為關(guān)系全體公民生理心理和社會(huì)健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題^〔4〕，由醫(yī)院質(zhì)量管理、醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)轉(zhuǎn)變?yōu)閲?guó)家安全、公共安全和應(yīng)急救援制度框架建設(shè)，由固定靜止有限的時(shí)間、空間、地點(diǎn)、人物、事件轉(zhuǎn)變?yōu)榱鲃?dòng)動(dòng)態(tài)、開(kāi)放突發(fā)和應(yīng)急反應(yīng)能力，由無(wú)意識(shí)、無(wú)計(jì)劃、消極被動(dòng)局面轉(zhuǎn)變?yōu)橛幸庾R(shí)、有計(jì)劃、積極主動(dòng)建設(shè)國(guó)家應(yīng)急救援體系，簡(jiǎn)言之，應(yīng)急醫(yī)療救援體系建設(shè)議題性質(zhì)多種革命變化的結(jié)果，深刻反映社會(huì)結(jié)構(gòu)變遷狀況。

第三，國(guó)家重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件醫(yī)療救援體系建設(shè)議題的“目標(biāo)”發(fā)生多種轉(zhuǎn)變，由單純急診搶救、挽救生命、減少傷殘和醫(yī)療救護(hù)轉(zhuǎn)變?yōu)闇p少生命財(cái)產(chǎn)損失，保障身心健康，由提高醫(yī)學(xué)科學(xué)管理和醫(yī)療技術(shù)水平轉(zhuǎn)變?yōu)閲?guó)家應(yīng)急反應(yīng)能力、公共治理和公共安全能力，由單純預(yù)防應(yīng)對(duì)控制重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件，將損失降低到最小轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)全面恢復(fù)重建，由重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援體系建設(shè)轉(zhuǎn)變?yōu)槿w公民深度安全感、歸屬感建設(shè)，由應(yīng)急反應(yīng)能力建設(shè)轉(zhuǎn)變?yōu)橹贫葎?chuàng)新、政府職能轉(zhuǎn)變、宏觀調(diào)控能力和公共服務(wù)能力建設(shè)，簡(jiǎn)言之，應(yīng)急醫(yī)療救援體系建設(shè)目標(biāo)變化深刻反映執(zhí)政理念、發(fā)展哲學(xué)和發(fā)展目標(biāo)的變化。

第四，重大自然災(zāi)害、事故、突發(fā)事件范圍內(nèi)容、類(lèi)型劃分發(fā)生多種重大結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)變，災(zāi)害事故、突發(fā)事件由偶爾發(fā)生、數(shù)量稀少、突發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)轭l繁發(fā)生、數(shù)量激增、可以防控；災(zāi)害事故、突發(fā)事件破壞性影響由局部、短期、環(huán)境外貌轉(zhuǎn)變?yōu)榭傮w、長(zhǎng)期和深度結(jié)構(gòu)性；災(zāi)害事故、突發(fā)事件性質(zhì)由急診技術(shù)、醫(yī)療問(wèn)題擴(kuò)大為社會(huì)問(wèn)題、國(guó)家安全和公共安全問(wèn)題，由城市醫(yī)院急診科室建設(shè)、災(zāi)害事故醫(yī)療救援?dāng)U大到整個(gè)社會(huì)應(yīng)對(duì)重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件，由傳染病防治、自然災(zāi)害、災(zāi)難事故擴(kuò)大為公共衛(wèi)生事件、社會(huì)安全事件、各類(lèi)突發(fā)事件，由醫(yī)院內(nèi)部急診科室、現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急醫(yī)療救護(hù)擴(kuò)大為院前、院內(nèi)、現(xiàn)場(chǎng)、ICU一體化緊急救援^〔5〕，由國(guó)內(nèi)重大自然災(zāi)害、事故、突發(fā)事件緊急救援?dāng)U大為國(guó)內(nèi)、國(guó)際范圍內(nèi)緊急國(guó)際救援服務(wù)，由危急重癥病人急診搶救、災(zāi)害、事故醫(yī)療救援?dāng)U大到突發(fā)事件、心理救援和社會(huì)重建服務(wù)，由危急重病學(xué)、急救學(xué)、急救醫(yī)學(xué)、災(zāi)害事故醫(yī)學(xué)擴(kuò)大為危機(jī)干預(yù)、悲傷治療和緊急救援，由災(zāi)害事故發(fā)生前預(yù)防，災(zāi)害事故發(fā)生時(shí)的應(yīng)急醫(yī)療救援?dāng)U大到災(zāi)后恢復(fù)重建的社會(huì)過(guò)程，由有限的重大的災(zāi)害事故、突發(fā)事件范圍擴(kuò)大為無(wú)限的、普通的災(zāi)害事故、突發(fā)事件范圍，由危急重病人急診搶救、災(zāi)害事故醫(yī)療救援?dāng)U大到社會(huì)救援、社會(huì)重建和重大的制度創(chuàng)新。簡(jiǎn)言之，重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件范圍顯著擴(kuò)大，類(lèi)型急劇增多，覆蓋社會(huì)生活所有領(lǐng)域，災(zāi)害事故、突發(fā)事件成為現(xiàn)代社會(huì)生活的重要組成部分，成為“常態(tài)化”社會(huì)生活的重要部分。

總體來(lái)說(shuō)，改革開(kāi)放30年來(lái)，中國(guó)社會(huì)的宏觀環(huán)境、重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件本身和政府應(yīng)急反應(yīng)能力、國(guó)家應(yīng)急醫(yī)療救援體系建設(shè)等都發(fā)生了若干引人注目的重大結(jié)構(gòu)性變化，反映現(xiàn)代社會(huì)結(jié)構(gòu)分化程度、社會(huì)靈敏和社會(huì)脆弱程度，尤其是應(yīng)急反應(yīng)能力不斷提高趨勢(shì)。這些結(jié)構(gòu)變化無(wú)形中改變?nèi)藗兊纳瞽h(huán)境、價(jià)值觀念、生活方式、生活質(zhì)量和制度安排模式，重大災(zāi)害、事故、突發(fā)事件固然不好，破壞性極強(qiáng)，社會(huì)危害性極大，社會(huì)損失難以估量，但是人類(lèi)社會(huì)和現(xiàn)代國(guó)家是在災(zāi)難事故、突發(fā)事件和社會(huì)痛苦中成長(zhǎng)的，血的教訓(xùn)滋養(yǎng)人類(lèi)，世界歷史和人類(lèi)社會(huì)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)證明，大多數(shù)國(guó)家的社會(huì)服務(wù)制度并非長(zhǎng)期社會(huì)規(guī)劃的結(jié)果，它們常常是危機(jī)和緊急需要的反映，重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件是推動(dòng)人類(lèi)文明進(jìn)步的源泉^〔6〕。更為重要的是，中國(guó)重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件應(yīng)急救援體系建設(shè)中醫(yī)療技術(shù)作用越來(lái)越弱，但是醫(yī)療衛(wèi)生尤其是大健康概念在應(yīng)急救援體系建設(shè)中基礎(chǔ)性、戰(zhàn)略性地位卻越來(lái)越明顯，如何適應(yīng)社會(huì)結(jié)構(gòu)和災(zāi)害事故、突發(fā)事件的結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型，建立現(xiàn)代應(yīng)急救援體制已成當(dāng)務(wù)之急。

改革開(kāi)放30年來(lái)，中國(guó)已初步建立連續(xù)性、系統(tǒng)性和綜合性重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援體系框架，但是總體應(yīng)急救援和災(zāi)害事故醫(yī)療救援體系尚存在不少結(jié)構(gòu)問(wèn)題，這些結(jié)構(gòu)問(wèn)題反映應(yīng)急救援體系建設(shè)面臨的現(xiàn)實(shí)狀況、主要困難和未來(lái)制度建設(shè)的戰(zhàn)略重點(diǎn)，也為我們?nèi)绾瓮晟浦卮鬄?zāi)害事故、突發(fā)事件的應(yīng)急醫(yī)療救援體系指明方向，確定優(yōu)先領(lǐng)域。例如，現(xiàn)行災(zāi)害事故應(yīng)急醫(yī)療救治體系存在的主要問(wèn)題是：一是搶救和應(yīng)急救治機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施條件相對(duì)落后，裝備水平不高，技術(shù)力量薄弱，人才短缺，應(yīng)急反應(yīng)和應(yīng)急救治能力不強(qiáng)；二是救治機(jī)構(gòu)布局不合理，東西部之間、城鄉(xiāng)之間差距較大，大多數(shù)醫(yī)療救治資源集中在中、東部地區(qū)城市，而西部和農(nóng)村地區(qū)恰恰是災(zāi)害事故、突發(fā)事件多發(fā)地區(qū)，需要與能力間脫節(jié)；三是醫(yī)療救治管理體制不順，條塊分割，管理事權(quán)劃分不清，力量分散，難以形成區(qū)域內(nèi)資源優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的合力，整體運(yùn)行效率不高，應(yīng)急救援的部門(mén)化傾向明顯，迫切需要綜合協(xié)調(diào)；四是醫(yī)療救治和疾病預(yù)防控制體系各自獨(dú)立運(yùn)行，缺少信息溝通與工作協(xié)調(diào)，不能及時(shí)預(yù)測(cè)、預(yù)警和進(jìn)行有效處置。這些問(wèn)題在抗擊傳染性非典型肺炎過(guò)程中暴露無(wú)遺、缺陷明顯。^〔7〕更為重要的是，2008年四川汶川地震最大歷史貢獻(xiàn)之一是，讓國(guó)人首次真切感覺(jué)和“發(fā)現(xiàn)”了心理健康和心理救援的極端重要性，中國(guó)現(xiàn)代精神心理健康服務(wù)體系建設(shè)議題“浮出水面”。但是，我國(guó)精神衛(wèi)生工作中普遍存在預(yù)防、識(shí)別處理精神疾病與心理行為問(wèn)題的力度不夠，總體服務(wù)資源不足且管理分散，地區(qū)差異明顯，防治機(jī)構(gòu)和人員隊(duì)伍缺乏，尚未建立醫(yī)院、社區(qū)和家庭之間有效機(jī)構(gòu)間工作銜接機(jī)制，精神疾病社區(qū)服務(wù)和康復(fù)服務(wù)薄弱缺乏等問(wèn)題。簡(jiǎn)言之，中國(guó)重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援體系建設(shè)基礎(chǔ)薄弱，結(jié)構(gòu)性缺陷明顯。

目前重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援體系的重要結(jié)構(gòu)性缺陷是缺乏精神心理健康視角，缺乏心理救援和心理健康的服務(wù)，缺乏災(zāi)害事故之中和之后的悲傷治療和危機(jī)干預(yù)，缺乏重建受害者和災(zāi)區(qū)人員心靈家園意識(shí)，忽略滿足人類(lèi)深層次精神心理健康需要的重要性。長(zhǎng)期以來(lái)，危急重病人搶救、災(zāi)害事故醫(yī)療救援和重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件應(yīng)急救援服務(wù)的重點(diǎn)是物質(zhì)問(wèn)題，例如挽救生命，減少經(jīng)濟(jì)財(cái)產(chǎn)損失，盡快恢復(fù)生產(chǎn)和重建遭破壞基礎(chǔ)設(shè)施，人的內(nèi)心世界，人的應(yīng)激壓力，人心靈深處的創(chuàng)傷，人在親歷重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件后的反應(yīng)，人在遭受重大挫折打擊時(shí)的反應(yīng)，人在經(jīng)歷重大生活事件，例如親人死亡、婚姻破裂、天災(zāi)人禍時(shí)的心理失衡狀況，人在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件和人生苦難時(shí)的無(wú)助、沮喪、悲觀厭世，人的悲痛和痛苦情緒的長(zhǎng)期化、內(nèi)心化、軀體化和復(fù)雜化傾向，個(gè)人心理創(chuàng)傷的嚴(yán)重危害性，許許多多具體而微、個(gè)性化的問(wèn)題都未引起人們的足夠重視，危機(jī)干預(yù)和悲傷治療鳳毛麟角。^〔8〕換言之，重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援體系與精神心理健康服務(wù)缺乏應(yīng)有的聯(lián)系。2008年四川汶川地震最大歷史貢獻(xiàn)之一是，國(guó)人首次深刻認(rèn)識(shí)和意識(shí)到精神心理健康服務(wù)，尤其是危機(jī)干預(yù)和創(chuàng)傷治療在重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援體系中的基礎(chǔ)性地位，成千上萬(wàn)心理學(xué)家奔赴災(zāi)區(qū)，為災(zāi)區(qū)群眾提供心理咨詢、心理輔導(dǎo)和心理安慰等心理救援，凸顯以往單純關(guān)注搶救生命、注重傷口治療和生理健康狀況醫(yī)療救援服務(wù)體系的薄弱環(huán)節(jié)。令人高興的是，早在四川地震之前，中國(guó)精神科醫(yī)生已經(jīng)關(guān)注災(zāi)害事故之后的心理救援問(wèn)題，對(duì)在中國(guó)社會(huì)文化處境中如何開(kāi)展危機(jī)干預(yù)和創(chuàng)傷治療，提供心理救援進(jìn)行積極探討。^〔9〕總體來(lái)說(shuō)，中國(guó)急診室搶救能力，尤其是現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救護(hù)能力和醫(yī)療技術(shù)已積累相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)，但是如何在重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件之中和之后為不同人群危機(jī)干預(yù)和心理衛(wèi)生救援服務(wù)，如何進(jìn)行常見(jiàn)心理衛(wèi)生問(wèn)題的篩查與診斷/確認(rèn)，進(jìn)行常見(jiàn)心理衛(wèi)生問(wèn)題醫(yī)學(xué)和心理學(xué)處置，如何為災(zāi)區(qū)救援者、災(zāi)區(qū)傷病員和住院病人、災(zāi)區(qū)兒童少年、災(zāi)害事故親歷者和幸存者人群提供危機(jī)干預(yù)、創(chuàng)傷治療和心理救援服務(wù)，這基本上是個(gè)嶄新的領(lǐng)域，尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ娇蓪?。毫無(wú)疑問(wèn)，在生活水平不斷提高，心理健康需要日趨強(qiáng)烈和精神心理健康日益突出的背景下，如何適應(yīng)生物醫(yī)學(xué)模式向生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型，大力發(fā)展精神心理健康服務(wù)，建立生理、心理、社會(huì)健康一體化重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援體系已成當(dāng)務(wù)之急。

四、精神衛(wèi)生社會(huì)工作與現(xiàn)代應(yīng)急醫(yī)療救援體系

目前，重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援體系的主要性質(zhì)是“醫(yī)療救治”問(wèn)題，精神衛(wèi)生問(wèn)題尚未占據(jù)應(yīng)有地位，精神衛(wèi)生社會(huì)工作者尚未有“制度化”途徑進(jìn)入精神衛(wèi)生系統(tǒng)，精神衛(wèi)生社會(huì)工作尚未與應(yīng)急醫(yī)療救援體系建立應(yīng)有的專(zhuān)業(yè)聯(lián)系，應(yīng)急醫(yī)療救援工作人員主要是醫(yī)生、護(hù)士和志愿人員，嚴(yán)重缺乏精神衛(wèi)生社會(huì)工作者，這是中國(guó)目前真實(shí)的現(xiàn)實(shí)狀況。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)主要由醫(yī)生、藥劑師、護(hù)士和各式各樣專(zhuān)業(yè)輔助人員四類(lèi)人員組成，臨床心理學(xué)家、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)家、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者和精神衛(wèi)生社會(huì)工作者較少進(jìn)入醫(yī)療系統(tǒng)。1980年代中晚期以來(lái)，隨著我國(guó)精神衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，為數(shù)不多的心理學(xué)、社會(huì)學(xué)畢業(yè)生，各式各樣康復(fù)師、治療員逐漸進(jìn)入精神衛(wèi)生系統(tǒng)，他們通常按照“其他衛(wèi)生技術(shù)人員”的系列進(jìn)行職務(wù)評(píng)定，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)、人才使用培養(yǎng)、專(zhuān)業(yè)成長(zhǎng)和專(zhuān)業(yè)能力受到一定限制。^〔10〕令人高興的是，2000年以來(lái)，越來(lái)越多的社會(huì)工作專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生進(jìn)入京津滬廣州深圳等大城市精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事開(kāi)創(chuàng)性的精神衛(wèi)生社會(huì)工作，但是精神衛(wèi)生社會(huì)工作教育尚不發(fā)達(dá)，由于全國(guó)實(shí)際從事精神衛(wèi)生社會(huì)工作的畢業(yè)生人數(shù)稀少，目前以本科生為主和專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力偏低，全國(guó)宏觀上不利的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境與精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的困難狀況，以及國(guó)家尚無(wú)明確政策規(guī)定，精神衛(wèi)生社會(huì)工作處于剛剛萌芽起步階段，精神衛(wèi)生社會(huì)工作尚未與應(yīng)急醫(yī)療救援服務(wù)建立應(yīng)有的內(nèi)在聯(lián)系。但是，四川汶川地震應(yīng)急醫(yī)療救援和災(zāi)后重建過(guò)程首次凸顯心理救援的必要性、重要性、緊迫性和基礎(chǔ)性，迫切呼喚精神衛(wèi)生社會(huì)工作者的專(zhuān)業(yè)介入和專(zhuān)業(yè)服務(wù)。

總體來(lái)說(shuō)，精神衛(wèi)生社會(huì)工作者在機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生，尤其是重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援服務(wù)中處于基礎(chǔ)性地位，扮演多種多樣的重要角色，發(fā)揮舉足輕重的作用，是精神衛(wèi)生多學(xué)科專(zhuān)業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)中不可缺少的重要成員。概括來(lái)說(shuō)，精神衛(wèi)生社會(huì)工作扮演組織動(dòng)員者、宣傳教育者、直接服務(wù)提供者、危機(jī)干預(yù)和創(chuàng)傷治療者、籌資與資源管理者、協(xié)調(diào)溝通者、社區(qū)規(guī)劃與建設(shè)者，綜合性與專(zhuān)業(yè)性，醫(yī)療衛(wèi)生與福利服務(wù)，社區(qū)組織者與服務(wù)者角色并存。組織者角色主要是指社會(huì)工作者承擔(dān)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)病人、家屬、社區(qū)居民和大眾的組織者；動(dòng)員者角色主要是指社工承擔(dān)決策者、管理者、病人家屬、社區(qū)居民和新聞媒體的動(dòng)員者；宣傳教育者角色主要是指社會(huì)工作者承擔(dān)對(duì)上、對(duì)病人、對(duì)醫(yī)護(hù)人員、對(duì)大眾的宣傳教育；直接服務(wù)提供者角色是指社會(huì)工作者為精神病人、家屬和家庭直接提供專(zhuān)業(yè)性的幫助服務(wù)；危機(jī)干預(yù)和創(chuàng)傷治療者角色特指精神衛(wèi)生社會(huì)工作者比較擅長(zhǎng)的直接性專(zhuān)業(yè)幫助服務(wù)領(lǐng)域；籌資者角色是指社會(huì)工作者通過(guò)各種不同方式，募集、籌措幫助服務(wù)所需要的各種社會(huì)資源；資源管理者角色是指社會(huì)工作者對(duì)已有資源進(jìn)行分類(lèi)、整理、匯總、分配和監(jiān)督管理工作；協(xié)調(diào)溝通者角色是指社會(huì)工作者在機(jī)構(gòu)內(nèi)部、機(jī)構(gòu)與其他機(jī)構(gòu)之間、不同機(jī)構(gòu)之間、不同人群之間、不同專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員之間、地方機(jī)構(gòu)與中央機(jī)構(gòu)、國(guó)內(nèi)機(jī)構(gòu)與境外機(jī)構(gòu)之間的溝通；社區(qū)規(guī)劃與建設(shè)者角色是指社會(huì)工作者在城鄉(xiāng)機(jī)構(gòu)與社區(qū)服務(wù)，尤其是在災(zāi)后重建的過(guò)程中充當(dāng)社區(qū)規(guī)劃組織者、協(xié)調(diào)者、宣傳教育者等角色，并且直接親身參與社區(qū)規(guī)劃建設(shè)的工作。不言而喻，這些專(zhuān)業(yè)角色只是社會(huì)工作者應(yīng)該扮演角色的一部分，尚有許多幫助工作要做。最為重要的是，精神衛(wèi)生社會(huì)工作者發(fā)揮多種多樣、積極建設(shè)性和舉足輕重的社會(huì)作用影響，一是精神衛(wèi)生社會(huì)工作者充當(dāng)服務(wù)平臺(tái)，將各種各樣已有的服務(wù)聯(lián)系起來(lái)，形成連續(xù)性服務(wù)，將醫(yī)院前服務(wù)、醫(yī)院內(nèi)治療服務(wù)、災(zāi)害事故時(shí)危機(jī)干預(yù)、社會(huì)重建過(guò)程中心理救援整合起來(lái)。二是精神衛(wèi)生社會(huì)工作者主要針對(duì)精神病人的精神心理健康以及由此引發(fā)的社會(huì)性問(wèn)題，為生物醫(yī)學(xué)模式向生理－心理－社會(huì)健康模式結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)和社會(huì)心理文化服務(wù)基礎(chǔ)。三是精神衛(wèi)生社會(huì)工作者提供多項(xiàng)專(zhuān)業(yè)幫助服務(wù)，范圍覆蓋除生理疾病治療以外所有領(lǐng)域，尤其是為病人、受害者和災(zāi)害事故幸存者提供生理、心理、社會(huì)、文化服務(wù)和社會(huì)支持體系，從而使精神衛(wèi)生服務(wù)體系具有更強(qiáng)綜合化和人文關(guān)懷色彩，屬現(xiàn)代應(yīng)急救援服務(wù)體系。^〔11〕

精神治療(psychiatric)和精神健康(mental health)社會(huì)工作者的工作領(lǐng)域廣闊，潛在就業(yè)市場(chǎng)巨大，例如精神病院、心理衛(wèi)生診所、綜合醫(yī)院、精神衛(wèi)生中心、衛(wèi)生行政管理部門(mén)、精神衛(wèi)生防治所、禁煙禁毒和公安部門(mén)、法庭與法院系統(tǒng)、監(jiān)獄和司法部門(mén)、各類(lèi)康復(fù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、科學(xué)研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)院校和社會(huì)工作教育系統(tǒng)等，提供多項(xiàng)專(zhuān)業(yè)服務(wù)?？傮w來(lái)說(shuō)，精神衛(wèi)生社會(huì)工作者為精神病人、家屬和社區(qū)居民的醫(yī)療診斷治療、醫(yī)療照顧、醫(yī)療與社會(huì)康復(fù)、社區(qū)照顧與家庭照顧、回歸社會(huì)和恢復(fù)正常社會(huì)功能提供全面幫助服務(wù)。具體來(lái)說(shuō)，精神衛(wèi)生社會(huì)工作者，包括在重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援時(shí)提供危機(jī)干預(yù)和創(chuàng)傷治療服務(wù)，主要職責(zé)和工作內(nèi)容有15項(xiàng)，覆蓋并超越傳統(tǒng)精神衛(wèi)生服務(wù)的所有領(lǐng)域。首先，廣泛開(kāi)展精神衛(wèi)生知識(shí)的宣傳普及與健康教育，積極預(yù)防精神心理問(wèn)題發(fā)生和蔓延，例如家庭健康與精神衛(wèi)生預(yù)防教育，因?yàn)榧彝ソ】蹬c個(gè)人身心健康相互依賴、相互影響；^〔12〕其次，各類(lèi)高危人群、精神病人個(gè)人生活背景的了解、信息收集、篩查、分類(lèi)和需要評(píng)估，例如病人行為特征、患病癥狀和心理防衛(wèi)機(jī)制，病人與家屬的人際關(guān)系狀態(tài)，病人與家屬的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位狀況，影響發(fā)病的直接因素與間接原因，病人精神心理康復(fù)的潛能和優(yōu)勢(shì)之處；第三，與精神科醫(yī)護(hù)人員合作、一起工作，在精神治療(psychiatric)和精神健康(mental health)診療活動(dòng)中，為精神科醫(yī)生提供有關(guān)病人的個(gè)人、心理、工作、家庭和人際關(guān)系等方面的信息，直接參與精神病人臨床診療活動(dòng)，參與制定治療方案，提供心理咨詢與心理治療等專(zhuān)業(yè)服務(wù)；第四，協(xié)助病人和家屬適應(yīng)醫(yī)院的總體結(jié)構(gòu)、布局、就醫(yī)環(huán)境、住院狀況和臨床診療流程，例如向病人和家屬說(shuō)明有關(guān)治療和醫(yī)院設(shè)施狀況，向病人和家屬說(shuō)明、解釋、分析治療方案；第五，針對(duì)家庭生活和經(jīng)濟(jì)困難的病人，通過(guò)減、免、優(yōu)惠和慈善捐贈(zèng)等方式，多方面籌集資金，廣泛募集資金，為有需要的病人和家庭提供經(jīng)濟(jì)援助服務(wù)，解決他們無(wú)錢(qián)看病的問(wèn)題；第六，針對(duì)每個(gè)住院病人的特點(diǎn)和需要，為住院病人和家屬提供個(gè)性化、全面性、系統(tǒng)性、連續(xù)性和綜合性專(zhuān)業(yè)服務(wù)，協(xié)助醫(yī)生，幫助病人盡快治愈回家，回歸社區(qū)和正常家庭生活；第七，更重要的是，針對(duì)每個(gè)病人的特征和需要，為每個(gè)需要的病人制定入院計(jì)劃和出院計(jì)劃，為精神病人回歸家庭、社區(qū)和社會(huì)奠定基礎(chǔ)，將精神病醫(yī)院和社區(qū)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系起來(lái)，使精神病院、社區(qū)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)照顧、家庭照顧四類(lèi)機(jī)構(gòu)形成“一體化”的服務(wù)體系；第八，協(xié)助病人或?qū)⒉∪宿D(zhuǎn)介到適當(dāng)?shù)纳鐓^(qū)機(jī)構(gòu)，為病人、家屬提供多種雙向?qū)I(yè)轉(zhuǎn)介服務(wù)；第九，從事社區(qū)組織與社區(qū)動(dòng)員工作，廣泛動(dòng)員和利用社會(huì)資源，形成社區(qū)照顧組織網(wǎng)絡(luò)，組建社區(qū)組織，包括病人互助友愛(ài)小組，病人資源中心，培養(yǎng)社區(qū)領(lǐng)袖和社區(qū)積極分子；^〔13〕第十，在遇到重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件時(shí)為各式各樣需要人群提供危機(jī)干預(yù)和創(chuàng)傷治療服務(wù)；第十一，在重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件發(fā)生時(shí)，密切配合外科醫(yī)生和精神科醫(yī)生，為受害者、幸存者、災(zāi)害事故親歷者、災(zāi)害事故救援者和災(zāi)區(qū)其他各類(lèi)具有精神心理健康需要的人群，例如老年人、傷病員、兒童、死亡者、遺孤和孤兒、救援人員等提供專(zhuān)業(yè)心理救援幫助服務(wù)；第十二，在社區(qū)生活和重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件發(fā)生后社區(qū)工作中，開(kāi)展組織各式各樣服務(wù)，包括衛(wèi)生防疫、宣傳教育、生活垃圾處理、社區(qū)居民組織動(dòng)員、社區(qū)治安管理和環(huán)境保護(hù)等；第十三，在重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件發(fā)生，尤其是在災(zāi)后重建過(guò)程中，積極發(fā)揮專(zhuān)業(yè)作用，組織、動(dòng)員廣大社區(qū)居民廣泛參與社區(qū)規(guī)劃和社區(qū)發(fā)展項(xiàng)目，重建其生活家園和心靈家園；第十四，積極從事專(zhuān)業(yè)研究和實(shí)務(wù)研究，探尋專(zhuān)業(yè)服務(wù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)服務(wù)規(guī)律性，將理論學(xué)習(xí)與專(zhuān)業(yè)實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，用理論指導(dǎo)實(shí)踐，通過(guò)專(zhuān)業(yè)實(shí)踐驗(yàn)證和豐富、發(fā)展理論；第十五，醫(yī)院社會(huì)工作者、醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者和精神衛(wèi)生社會(huì)工作者不光是專(zhuān)業(yè)服務(wù)提供者，還是專(zhuān)業(yè)教育督導(dǎo)者和引路人，是社會(huì)工作學(xué)生專(zhuān)業(yè)實(shí)習(xí)時(shí)的督導(dǎo)者，培養(yǎng)社會(huì)工作人才。簡(jiǎn)言之，社會(huì)工作者在精神衛(wèi)生服務(wù)，尤其是重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援服務(wù)領(lǐng)域大有作為，承擔(dān)社會(huì)預(yù)防、需要評(píng)估、直接診療服務(wù)、醫(yī)患溝通橋梁、病人家屬幫助者、服務(wù)計(jì)劃制定和實(shí)施者、社區(qū)組織動(dòng)員者、籌款和資源管理者、危機(jī)干預(yù)與創(chuàng)傷治療等責(zé)任。

五、簡(jiǎn)要討論與基本結(jié)論

目前，中國(guó)正處于史無(wú)前例的社會(huì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、艱難困苦的政治經(jīng)濟(jì)體制改革、曲折坎坷的現(xiàn)代化建設(shè)與構(gòu)建和諧社會(huì)宏偉戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)鍵時(shí)刻，觀念性沖突、結(jié)構(gòu)性緊張、體制性沖突、政策性矛盾、人為性事故和日益增大的生活壓力，導(dǎo)致國(guó)人精神心理健康問(wèn)題日益嚴(yán)峻，處于人類(lèi)健康需要體系最高層次的精神心理健康，已經(jīng)超越生理性疾病而成為最重要的問(wèn)題，四川汶川特大地震的抗震救災(zāi)與災(zāi)后重建，尤其是重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援服務(wù)過(guò)程中顯露出來(lái)的心理救援和精神心理衛(wèi)生問(wèn)題，已清晰顯示精神心理健康已成首要問(wèn)題。生物醫(yī)學(xué)模式向生理-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變實(shí)質(zhì)是生物醫(yī)學(xué)模式結(jié)構(gòu)橫向、水平性擴(kuò)展，實(shí)質(zhì)是健康范圍的擴(kuò)大和健康內(nèi)容的增多，精髓是健康由單純生理健康轉(zhuǎn)變?yōu)槿S性健康。更為重要的是，四川特大地震災(zāi)害與應(yīng)急醫(yī)療救援體系建設(shè)，尤其心理健康與心理救援說(shuō)明，生理性、病理性、器質(zhì)性疾病是健康體系層次結(jié)構(gòu)最基礎(chǔ)、最主要、最常見(jiàn)和最傳統(tǒng)的部分，位居其上是接近生理性、病理性、器質(zhì)性疾病，但是尚不符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)或是典型癥狀，處于介于生理健康與生理疾病之間的一種過(guò)渡性狀況，這是我們通常所說(shuō)的“亞健康狀態(tài)”。第三個(gè)層次是行為疾病和偏差行為，這些社會(huì)偏差行為通常違背社會(huì)公認(rèn)的行為規(guī)范準(zhǔn)則，是屬于社會(huì)問(wèn)題與社會(huì)病態(tài)的行為，迫切需要社會(huì)矯正矯治，例如犯罪、酗酒、吸毒、暴力、同性戀、賣(mài)淫和重性暴力精神病等，這類(lèi)行為偏差疾病可能有生理疾病，也可能沒(méi)有。^〔14〕需要強(qiáng)調(diào)的是，目前這類(lèi)行為偏差問(wèn)題都?xì)w屬于精神衛(wèi)生領(lǐng)域，屬于某種類(lèi)型精神疾病。^〔15〕第四個(gè)層次是心理性(psych)疾病，這類(lèi)疾病是我們通常所說(shuō)的心理疾病，它可能并無(wú)生理和病理基礎(chǔ)，只是應(yīng)激壓力源和重大負(fù)面生活事件所致，心理咨詢與心理治療是常見(jiàn)手法。^〔16〕第五個(gè)層次和最高的層次是精神(mental)或心智疾病，這類(lèi)疾病通常與生理、病理現(xiàn)象無(wú)關(guān)，是世界觀、社會(huì)觀、人生觀、價(jià)值觀、人生目標(biāo)、生活意義和思想觀念等精神領(lǐng)域出現(xiàn)問(wèn)題。不言而喻，除生理性、病理性、器質(zhì)性疾病之外，其余各類(lèi)疾病都可以歸于精神健康領(lǐng)域。中國(guó)已由生理性、病理性、器質(zhì)性疾病模式，轉(zhuǎn)向行為性、心理性、精神性疾病模式階段，實(shí)質(zhì)是疾病模式結(jié)構(gòu)層次的提高，精髓是形成由生理性疾病到精神性疾病的縱向等級(jí)結(jié)構(gòu)。

改革開(kāi)放30年來(lái)，中國(guó)初步形成以醫(yī)院急診科室、急救中心站搶救能力為基礎(chǔ)，以災(zāi)害事故緊急醫(yī)療救援為主體，以重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件系統(tǒng)性、綜合性應(yīng)急救援服務(wù)為發(fā)展方向的應(yīng)急救援體系與政策框架，專(zhuān)業(yè)專(zhuān)職化、醫(yī)療化、社會(huì)化、應(yīng)急預(yù)案化、國(guó)家化、法制化、系統(tǒng)性、立體化、綜合性、制度化、常態(tài)化、公共安全化和國(guó)際化等發(fā)展趨勢(shì)明顯。但是，總體來(lái)說(shuō)，目前中國(guó)的應(yīng)急救援體系仍存在諸多結(jié)構(gòu)性與體制性問(wèn)題，薄弱環(huán)節(jié)頗多，其中之一就是應(yīng)急醫(yī)療救援體系仍然停留在生理性、病理性、器質(zhì)性疾病和創(chuàng)傷治療層面，深層次的行為偏差、心理問(wèn)題、精神問(wèn)題和連續(xù)性、綜合性應(yīng)急救援體系尚未提到應(yīng)有高度。而且在重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件、危機(jī)沖突、壓力緊張“常態(tài)化”與“生活化”的背景下，臨時(shí)性、應(yīng)急性和事后被動(dòng)補(bǔ)救性質(zhì)的應(yīng)急救援體系已不適合現(xiàn)代高風(fēng)險(xiǎn)和高度脆弱社會(huì)，例如我國(guó)醫(yī)療救治體系面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)：一些原已基本控制的傳染病有重新抬頭的趨勢(shì)，在廣大農(nóng)村地區(qū)，還存在常見(jiàn)傳染病的威脅；全球新發(fā)的30余種傳染病，已有半數(shù)在我國(guó)發(fā)現(xiàn)；含有有毒有害物質(zhì)的食品引起的群體性非傳染性急性、亞急性疾病，以及因有毒化學(xué)品泄露造成的職業(yè)中毒事件屢有發(fā)生；核輻射源分布廣，應(yīng)用數(shù)量增多和強(qiáng)度不斷增大，存在著核輻射和核恐怖的潛在威脅；頻發(fā)的地震、火災(zāi)、水災(zāi)、干旱等自然災(zāi)害增加疫情發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此我國(guó)應(yīng)對(duì)重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件，包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治任務(wù)仍十分艱巨。如何根據(jù)國(guó)際慣例，結(jié)合中國(guó)社會(huì)實(shí)際，發(fā)展和完善重大災(zāi)害事故、突發(fā)事件應(yīng)急救援體系，切實(shí)提高醫(yī)院急診搶救、災(zāi)害事故現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救護(hù)和整個(gè)社會(huì)應(yīng)對(duì)重大災(zāi)害事故、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合救援能力，及社區(qū)規(guī)劃和社會(huì)重建能力，成為構(gòu)建和諧社會(huì)與美好生活的前提。

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（責(zé)任編輯：何 頻）