淺談透膿散的臨床應(yīng)用

李元奎　郝福明

摘 要：透膿散為外科托法中的著名方劑，功效為祛邪中兼扶正，并能祛腐生新。臨床應(yīng)用不總局限于外科疾病，通過應(yīng)用“辨證施治”的中醫(yī)思維診治疾病，廣泛將其應(yīng)用于各種疾病的治療當(dāng)中，很多研究都表明其取得了不錯的療效。

關(guān)鍵詞：透膿散；外科疾??；臨床應(yīng)用

中圖分類號：R285.6文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0109-03

透膿散出自明代醫(yī)家陳實功的《外科正宗》，為托毒潰膿之劑，主治正虛不能托毒、內(nèi)已成膿、外不易潰、漫腫無頭之癰瘍，為外科托法中的著名方劑。功效補益氣血，托毒透膿。特點為祛邪中兼扶正，并能祛腐生新。方中生黃芪益氣托毒，鼓動血行，為瘡家圣藥，生用能益氣托毒，炙用則能補元氣而無托毒之力，且有助火益毒之弊，故本方黃芪必須生用、重用。當(dāng)歸和血補血，除積血內(nèi)塞，川芎活血補血，養(yǎng)新血而破積宿血，暢血中之元氣，二者常合用活血和營。穿山甲氣腥而竄，無微不至，貫徹經(jīng)絡(luò)而搜風(fēng)，并能治瘕積聚與周身麻痹。皂角刺搜風(fēng)化痰引藥上行，與穿山甲助黃芪消散穿透，直達病所，軟堅潰膿，以達消散脈絡(luò)中之積，祛除陳腐之氣之功。

中醫(yī)辨證論治強調(diào)“異病同治”、“同病異治”，臨床工作中，常以透膿散為基礎(chǔ)方，加減一些藥物以達異病同治的效果。如辨證加雞血藤、木瓜、桑枝、桂枝、葛根、玄參等能溫通經(jīng)脈生津止渴而增強療效；加白芷、牛蒡、金銀花增加其辛散透邪，清熱解毒之用；加用黨參、茯苓，一方面補脾益氣，（脾為后天之本，脾土旺則萬物生），另一方面茯苓有淡滲利水之效，能使燒傷余毒從小便中去除。

本篇就現(xiàn)階段以透膿散為主治療疾病的研究狀況作一簡要評述。

1 在內(nèi)科方面的應(yīng)用

1.1 內(nèi)癰

內(nèi)癰即內(nèi)臟膿腫，西醫(yī)以抗感染藥物治療為主，雖能改善全身中毒癥狀，防止感染擴大，但由于膿腫部位較深，病程長，消耗明顯，長期使用抗生素毒副反應(yīng)明顯，且易并發(fā)雙重感染；中醫(yī)以透膿散為主，重用黃芪、當(dāng)歸，一取其解毒活血之功，二取其補氣生血之效，扶正祛邪，加用蒲公英、蚤休、忍冬藤、花清熱解毒，生甘草調(diào)和諸藥，炒二芽健胃和中，小青皮、狗脊、絲瓜絡(luò)引藥入經(jīng)，諸藥共奏解毒排膿及扶正祛邪之效。

凌華等用加減透膿散治療內(nèi)癰21例患者，所有患者均經(jīng)抗生素治療1周以上膿腫未見明顯消退，年齡最大的為58歲，最小的為14歲，其中肝膿腫10例，腎膿腫5例，肺膿腫6例，以透膿散為基本方，加味：肝膿腫加小青皮，腎膿腫加狗脊，肺膿腫加魚腥草和絲瓜絡(luò)，熱甚者加生石膏和三葉青治療。經(jīng)過15～60d的治療，其中痊愈（癥狀消失，B超復(fù)查膿腫消散）18例，有效（癥狀減輕，B超復(fù)查膿腫明顯減?。?例，無效（癥狀及B超檢查未見改變）1例，總有效率為95％。療效確切，且長期服用無明顯副作用，故臨床應(yīng)用比較安全有效。

1.2 糖尿病周圍神經(jīng)病變

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，黃明等專家應(yīng)用古方透膿散加減治療此病取得了良好效果：將135例明確診斷為具有糖尿病病史及有周圍血管病變的臨床表現(xiàn)的患者進行分組并治療，治療組88例，以透膿散方為主，處方：生黃芪30g、當(dāng)歸12g、炒穿山甲6g、皂角刺6g、川芎10g。加減：麻木疼痛甚者加雞血藤20g，肢體沉重明顯者加木瓜、桑枝各10g，肢冷畏寒加桂枝10g，血糖明顯增高者加葛根、玄參各20g，水煎服，1劑/d，早晚分2次溫服，30d為1個療程并判斷療效。對照組為47例，應(yīng)用彌可保治療，1次/d，30d為1個療程并判斷療效。治療組與對照組在治療過程中繼續(xù)原糖尿病控制方案。結(jié)果為：治療組88例中顯效60例，占68.18%；有效26例，占29.55%；無效2例，占2.27%；總有效率97.73%。對照組47例中顯效10例，占21.28%；有效26例，占55.132%；無效11例，占23.40%；總有效率76.60%，兩組比較有顯著差異(P<0.105)。通過臨床研究和實踐，糖尿病周圍神經(jīng)病變單純應(yīng)用益氣活血通絡(luò)方藥或其他治療方法療效往往不滿意，必須加破積之品方能取得佳效。此思路深受著名中醫(yī)專家呂仁和老師學(xué)術(shù)思想的啟發(fā)，因此，探討治療糖尿病及其并發(fā)癥的治療方法與手段必須更廣泛地吸取新的思想，開拓新思路，才能取得更理想效果。

1.3 嬰兒久瀉

嬰兒素體脾胃薄弱，復(fù)受邪困，運化失職，升降失調(diào)，水谷不分，合污而下，乃成濕熱瀉。病程遷延日久，脾氣更虛，虛實挾雜，致使腹瀉遷延不愈，故治療中當(dāng)以扶正祛邪、調(diào)理氣機為法。在臨床工作中認為素體脾胃不足，且病程遷延日久，清陽不升，正虛不得祛邪外出，那么治療的重點為補虛，若不圖本，濕蘊熱伏之源不去，則邪不能祛、瀉不得止，補虛之法有補脾與溫中，脾虛失運是主因，陽傷乃其發(fā)展之勢，故補脾為重，兼以溫中；其次是祛邪，若不祛之，蘊濕伏熱肆虐為害，必礙培本補虛之治。祛邪則分除濕與清熱，濕乃脾虛不運所生，熱乃濕遏積滯所成，故當(dāng)以除濕為主。本病升降失調(diào)多責(zé)在脾，故治療中應(yīng)從影響升降失調(diào)的主要因素著手。方以透膿散為主加減應(yīng)用，達到補而不滯，滋而不膩，諸藥合同扶正祛邪，共奏大功。

2 外科方面的治療

2.1 化膿性扁桃體炎

化膿性扁桃體炎屬祖國醫(yī)學(xué)的“乳蛾”范疇，乳蛾早在宋《太平惠民和劑局方》卷六中稱為單蛾、雙蛾。金?張子和《儒門事親》描述了其病狀及其病因病機，始稱乳蛾。本病的成因不外乎風(fēng)熱邪毒侵襲，或邪熱傳里及嗜食辛辣香燥，脾胃蘊熱，或急乳蛾失治誤治，陰液虧損，虛火上炎，元陽虧損，虛陽上浮，火(實火、虛火)熱邪毒壅結(jié)于喉核，熱盛肉腐蒸釀而發(fā)為本病。而透膿散為治療一切外科癰瘍膿成未潰或已潰不暢的要方，兼有正氣不足，不能迅速托毒化膿者尤為適宜。張愛梅專家對20例以一側(cè)或兩側(cè)喉核紅腫疼痛(扁桃體2度至3度腫大，表面有膿點或腐物)，吞咽不利或困難，伴咽干、發(fā)熱等全身癥狀為臨床特征的患者應(yīng)用透膿散治療，并辨證施治加減應(yīng)用，結(jié)果為：治愈10例，好轉(zhuǎn)7例，無效3例，有效率為85%。筆者所論之“乳蛾”雖與外科癰瘍異病，但二者病因病機基本一致，均為火熱邪毒壅結(jié)皮肉，熱盛肉腐蒸釀所致，故“異病同治”投以益氣托毒潰膿之劑透膿散而獲效。

2.2 深度燒傷

燒傷由火熱之邪所致，熱毒郁而皮肉腐，深度燒傷創(chuàng)面如果早期錯過手術(shù)削、切痂植皮時機，焦痂腐肉勢必溶解自行脫落，而患者燒傷中后期，邪毒未盡但正氣已衰，往往不能托毒排膿，而發(fā)展成難愈性創(chuàng)面，故治當(dāng)扶正祛邪，益氣排膿，張一戈應(yīng)用加味透膿散《醫(yī)學(xué)心悟》原為癰瘍成膿不潰之治方，對于深度燒傷創(chuàng)面有所區(qū)別，但其辨證一致，都是因正氣不足，腐肉難祛，新肉難生，故均予益氣托毒排膿為治則。他們采取隨機對照的方法，將80例明確診斷為難愈性深度燒傷的病人平均分為治療組（配合內(nèi)服加味透膿散）和對照組（常規(guī)西藥治療），治療10~30d，觀察兩組的臨床療效、癥狀、體征及創(chuàng)面修復(fù)時間。結(jié)果為治療組總有效率為97.5%，對照組為70.3%，兩組差異有顯著性意義(P<0.05)。目前對于深度燒傷的患者，采用早期削、切痂植皮手術(shù)覆蓋創(chuàng)面已形成共識，基層農(nóng)村患者往往由于經(jīng)濟困難等多種原因而耽誤，導(dǎo)致創(chuàng)面自然溶痂，于是，如何保護多臟器功能，加強抗感染，加速壞死組織脫落，促進上皮肉芽生成，臨床頗為棘手，中西醫(yī)結(jié)合采用內(nèi)服加味透膿散配合治療能夠使難愈性深度創(chuàng)面直接愈合，為植皮提供理想的受區(qū)，縮短創(chuàng)面愈合時間，的確不失為一種有效的方法。

2.3 闌尾周圍膿腫

闌尾周圍膿腫屬祖國醫(yī)學(xué)“腸癰”范疇，多為熱毒郁結(jié)腸內(nèi)，肉腐成膿所致。陶云卿等在大劑量清熱解毒藥物基礎(chǔ)上加活血化瘀、透膿散結(jié)藥物治療明確診斷為具有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛史，右下腹肌緊張并可捫及固定包塊，右下腹部壓痛及反跳痛明顯，白細胞總數(shù)在10×109/L以上，中性粒細胞比例升高，B超示右下腹包塊邊界不清且固定，內(nèi)部有中、低回聲混合性團塊，有液性暗區(qū)的48例患者，在透膿散的基礎(chǔ)上加用蒲公英、敗醬草、紅藤、白花蛇舌草清熱解毒散結(jié)，結(jié)果48例中顯效26例，占54.16％；好轉(zhuǎn)15例，占31.25％，無效7例，總有效率為85.42％，效果顯著，腸道氣滯血瘀是闌尾周圍膿腫病機之根本，瘀久則化熱，血腐肉敗成膿是闌尾周圍膿腫病機的主要環(huán)節(jié)。因此熱郁的程度、正氣的盛衰是決定病情善惡順逆的關(guān)鍵，所以臨床治療上在不同階段尚須辨證施治，靈活化裁。平素體弱氣虛者則可酌加黃芪，大便不通、熱結(jié)腸腑者可加大黃通腑泄熱。此外，對年老體弱者更須謹慎觀察體征，若發(fā)現(xiàn)病情轉(zhuǎn)重、惡化，或闌尾膿腫破潰、彌漫性腹膜炎或嚴重毒血癥等均要及時中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

2.4 慢性細菌性前列腺炎

慢性細菌性前列腺炎是一種好發(fā)于青壯年男性的常見病，其病因和發(fā)病機理尚未完全了解，由于其癥狀多變，診斷和治療療效不一，效果不佳，且易合并男性不育、性功能障礙等，嚴重影響患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物治療多選擇喹諾酮類和頭孢類藥物，一般應(yīng)足量連續(xù)應(yīng)用抗生素至少４周，但停藥后癥狀復(fù)發(fā)率較高，而中醫(yī)藥治療慢性前列腺炎、慢性細菌性前列腺炎，在緩解癥狀、消除炎癥等方面取得了良好效果。孫玉炎等采用中藥改良透膿散結(jié)合常規(guī)西藥治療慢性細菌性前列腺炎379例，分為西藥組（１８２例）與中西藥聯(lián)用組（１９７例）。２組在年齡分布、婚姻狀況、病程、治療前病情程度、前列腺液中白細胞數(shù)量等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Ｐ＞０．０５）。西藥組給予鹽酸洛美沙星或加替沙星、加特拉唑嗪治療，中西藥合用組在西藥組治療基礎(chǔ)上加服中藥改良透膿散。方以《外科正宗》透膿散為主藥：黃芪、穿山甲、川芎、當(dāng)歸、皂角刺。改良方法：小腹墜脹加烏藥、青皮；尿道會陰刺痛加延胡索、川楝子、丹參、川芎、桃仁、紅花；尿頻尿急加萆薢、車前子；前列腺指診示前列腺結(jié)節(jié)者加三棱、莪術(shù)；勃起功能障礙，遺精者加菟絲子、枸杞、覆盆子、沙苑子。常法煎服。治療結(jié)果為西藥組１８２例中，臨床治愈６７例，顯效４９例，有效２７例，無效３９例，總有效率７８．６％；中西藥聯(lián)用組１９７例中，臨床治愈９３例，顯效５７例，有效２６例，無效２１例，總有效率８９．３％。２組總有效率經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異具有顯著性（Ｐ＜０．０５）。

本病屬中醫(yī)學(xué)“淋證”、“白濁”、“懸痛”、“腰痛”等范疇。病理關(guān)鍵為腎精虧損，脾失健運，濕熱下注，精道淤滯。中西藥聯(lián)用治療慢性細菌性前列腺炎有一定的協(xié)同作用，使前列腺內(nèi)形成并維持有效的藥物濃度。改良透膿散補益氣血，托毒潰膿，可改善微循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)，有利于抗生素進入前列腺液中，從而增強抗生素的效應(yīng)。中西藥聯(lián)用增強了機體整體及前列腺局部的免疫力，恢復(fù)了前列腺的分泌排泄及前列腺抗菌因子的生理功能，是一種較理想的療法。

3 其它方面的應(yīng)用

3.1 產(chǎn)后缺乳

產(chǎn)后乳汁不行又稱“產(chǎn)后缺乳”，產(chǎn)后無乳、乳少，指產(chǎn)婦在哺乳期乳汁甚少或全無，不能滿足嬰兒需要，多發(fā)生于產(chǎn)后第2-15天內(nèi)，甚或整個哺乳期。中醫(yī)學(xué)認為，乳汁的來源是血液?！毒霸廊珪?婦人規(guī)》曰：“婦人乳汁乃沖任氣血所化，故下則為經(jīng)，上則為乳”?！把橥础?，血液的運行是否正常則直接影響著乳汁的分泌。產(chǎn)婦若平素體虛兼或手術(shù)后耗氣傷血，致氣血生化乏源;或情志內(nèi)傷，肝失條達，導(dǎo)致經(jīng)脈澀滯、乳絡(luò)不通，最終影響乳汁分泌。方中黃芪，當(dāng)歸，川芎補氣益血，穿山甲，王不留行，漏蘆，通草具有通經(jīng)絡(luò)、下乳汁的作用。俗語言：穿山甲、王不留，婦人吃了乳長流。充分說明二者功效神速，為通經(jīng)下乳的要藥。豬蹄則為血肉有情大補之品，能補血滋養(yǎng)。綜觀全方共奏益氣養(yǎng)血、通絡(luò)下乳之功，諸藥相輔相成，臨床療效顯著。

透膿散的創(chuàng)制原為癰瘍腫痛，正虛不能托毒而設(shè)，該方用于治療產(chǎn)后缺乳則鮮有記載。邱兆利認為，膿為氣血所化生，乳汁亦為氣血所化“血乳同源”，故“膿乳同源”。膿乳為同源異時的產(chǎn)物，“透膿”亦能“透乳”，“膿乳同源”的觀點值得臨床同仁進一步深入研究。

3.2 乳腺膿腫

乳腺膿腫是臨床常見病，本病在初產(chǎn)婦中的發(fā)病率約占9.12%。傳統(tǒng)的治療方法是以切開引流或以中藥外敷促進膿腫破潰，但療程較長，病人痛苦較大，若處理不當(dāng)還易形成乳瘺，使瘡口久潰難愈。李俊等采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療22例乳腺膿腫患者，結(jié)果:18例單性發(fā)膿腫經(jīng)2~6次治療全部痊愈，平均療程4～15天；4例深部多房膿腫切開引流后7~12天全部痊愈，平均療程10天。乳腺膿腫的形成主要是因乳頭細菌的侵入或乳汁瘀積使乳腺組織發(fā)炎，未經(jīng)及時恰當(dāng)?shù)奶幚矶纬?。穿刺引流及?nèi)服中藥合用，起到內(nèi)外合治，攻補兼施，故效果明顯。另外，在乳房膿腫的治療過程中，應(yīng)囑患者注意乳頭清潔，以防再次堵塞誘發(fā)感染發(fā)生。

另外，透膿散加減還可用于治療因氣虛致氣滯，濕蘊血瘀，日久凝結(jié)成石的膽石癥，用于治療卵巢囊腫。卵巢囊腫屬于祖國醫(yī)學(xué)“腸覃”、“瘕”、“痛經(jīng)”、“不孕”等范疇。恙由產(chǎn)后、人流或經(jīng)期血室洞開，正氣虛損，氣血失和，水津失布，聚而為痰，痰瘀互結(jié)，阻于胞脈而成。正如《醫(yī)宗必讀》云:“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！被钣谩锻饪普凇吠改撋⒓游?，意在托毒排“膿”，補氣托毒，軟堅潰膜，養(yǎng)血散瘀，滌痰利水，使囊破腫消。

4 討論與展望

透膿散原出《外科正宗》，由生黃芪、當(dāng)歸、川芎、炮山甲、皂角刺五味藥組成。功效補益氣血，托毒透膿。主治癰疽腫毒、膿成未潰，為外科托法中的著名方劑。臨床應(yīng)用不總局限于外科疾病，通過應(yīng)用“辨證施治”的中醫(yī)思維診治疾病，廣泛地應(yīng)用于各種疾病的治療當(dāng)中，并已經(jīng)有很多研究都表明取得了不錯的效果。同時，現(xiàn)代藥理研究認為生黃芪能明顯提高機體免疫功能，降低血糖，當(dāng)歸有增強免疫功能、抗菌及鎮(zhèn)靜等作用，川芎具有降低低切全血粘度、血漿比粘度、血小板粘附率及纖維蛋白原等作用，穿山甲有降低高切全血粘度、改善紅細胞變形性、增加紅細胞電泳能力、降低纖維蛋白原等作用，皂角刺具有抑制血小板凝聚、抗體外血栓及抗菌、祛痰等作用。諸藥共用具有降低血糖、改善微循環(huán)、增強機體抵抗力、鎮(zhèn)靜止痛等功效。這些給我們提供了一些在治療手段和方法上的新思路，指導(dǎo)我們更好地應(yīng)用于臨床，取得滿意的治療效果。此外，透膿散是中醫(yī)外科特色治法——透托法的代表方劑，透托法是中醫(yī)外科治法的一大特色，為中醫(yī)外科所獨有，但它的現(xiàn)代科學(xué)機理尚不清楚，本綜述所做出的總結(jié)為下一步用動物實驗研究來闡釋透膿散的作用機理打下了良好的基礎(chǔ)，同時也為中醫(yī)外科托法的總體研究做了有益的補充。

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（責(zé)任編輯：陳涌濤）