微創(chuàng)應(yīng)用臭氧治療腰椎間盤突出癥概述

張國鵬　孫玉明

摘 要：從歷史、現(xiàn)狀、機制、安全性、適應(yīng)癥、前景等方面對臭氧治療腰椎盤突出癥進行評述。

關(guān)鍵詞：微創(chuàng)治療；腰椎間盤突出癥；臭氧

中圖分類號：R274.34文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2009）02-0150-02

1 臭氧醫(yī)用歷史及現(xiàn)狀

意大利Siena大學Bocci教授20世紀80年代開始對臭氧的作用機理做了大量深入的基礎(chǔ)研究［1］。1988年意大利醫(yī)生Verga首先將臭氧注入腰大肌及椎旁間隙治療腰肌勞損，1995年P(guān)ietrogrande［2］首次報道經(jīng)皮穿刺治療椎間盤疾病，1998年Muto［3］報道臭氧治療椎間盤93例，有效率為78%，隨后該技術(shù)在歐洲，尤其是意大利、法國、德國等獲得了較滿意的療效，我國南方醫(yī)院2004年報道采用該技術(shù)治療450例，有效率75.9%，以后國內(nèi)臭氧治療椎間盤技術(shù)得到了迅速的發(fā)展。

2 機理

2.1 強氧化作用

臭氧能夠：①迅速破壞蛋白多糖大分子聚合物中氨基酸及CH基團中的雙鍵，使其分解，髓核失去吸附電荷的特性，髓核基質(zhì)滲透壓下降，導致水份丟失、髓核結(jié)構(gòu)遭到破壞；②破壞髓核細胞，引起髓核內(nèi)蛋白多糖產(chǎn)生和分泌減少，髓核的滲透力無法持續(xù)維持，導致水分子的脫失和隨后髓核基質(zhì)的降解。

2.2 消炎作用

臭氧能夠：①通過刺激抗氧化酶的過度表達以中和炎癥反應(yīng)中過量的反應(yīng)性氧化產(chǎn)物；②拮抗或中和炎癥反應(yīng)的細胞因子IL-1、IL-2，IL-8、IL-15，干擾素-α及腫瘤壞死因子-α；③增加免疫抑制激素如β-轉(zhuǎn)移生長因子和1L-10等的釋放；④刺激血管內(nèi)皮細胞釋放NO及血小板源性生長因子（PDGF）等，引起血管擴張從而達到促進炎癥吸收的作用［4］。

2.3 鎮(zhèn)痛作用

①臭氧可以直接作用于神經(jīng)根及神經(jīng)末梢抑制炎癥因子和免疫化學物質(zhì)的釋放而起到鎮(zhèn)痛的作用；②臭氧還可激活機體的抗損傷系統(tǒng)，抑制前列腺素的合成、緩激肽及致痛物質(zhì)的釋放，打斷了慢性疼痛感受器的鏈條從而達到鎮(zhèn)痛目的。

3 療效及安全性

3.1 有效率

DErne等［4］報道醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥的總有效率是68%，而Muto等［5］報道的總有效率較高，為78%。從腰椎間盤突出癥療效來看，傳統(tǒng)的椎間盤切除術(shù)優(yōu)良率為78.4%~90.6%，顯微腰椎間盤摘除術(shù)手術(shù)滿意率為92%，而臭氧治療腰椎間盤突出癥國外文獻報道其有效率在68%～80%之間，明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)及顯微腰椎間盤摘除術(shù)治療。

3.2 回縮率

Muto等［6］回顧性分析顯示6個月的總有效率為80%，而12個月的總有效率降為75%，CT可見明顯椎間盤回縮的只有63%，國內(nèi)研究椎間盤回縮率明顯低于國外的研究，但其有效率報道與國外差別不大，考慮回縮率可能與椎間盤鈣化、反復發(fā)作伴硬膜外纖維增生、椎管狹窄、側(cè)隱窩水平的下行突出及國人保健意識差等有關(guān)。

3.3 復發(fā)率

治療6個月以后復發(fā)率國內(nèi)外研究的結(jié)論均在7%左右，可能與患者治療后不注意康復、功能鍛煉，過早的腰部負重，不正確的保護腰部等有關(guān)。

3.4 安全性

人類應(yīng)用臭氧150年來未發(fā)現(xiàn)和報道因其藥理作用而致殘、致死，運用臭氧注射椎間盤消融術(shù)國內(nèi)外資料記載亦未發(fā)現(xiàn)類似病例報道。臭氧是一種生物調(diào)節(jié)劑和自我平衡劑，禁止吸入肺內(nèi)，臭氧可損傷上呼吸道纖毛、細支氣管、肺泡等，且損傷程度與劑量呈正相關(guān)，少量吸入可出現(xiàn)咳嗽、胸部疼痛不適和哮喘；臭氧可激活體內(nèi)新陳代謝的作用，故甲亢患者禁用，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥即蠶豆病者亦被禁用，因為患者紅細胞缺乏抗氧化保護系統(tǒng)，與臭氧接觸后會招致大量破壞。臭氧發(fā)生不良反應(yīng)多見于手術(shù)室內(nèi)通風不佳，術(shù)中使用臭氧過多，室內(nèi)空氣中臭氧濃度較高，術(shù)者與患者被動吸入較高濃度的臭氧刺激咽喉引起咳嗽；如若發(fā)生臭氧的毒副反應(yīng)，應(yīng)立即打開門窗通風，對癥處理即可恢復。

4 優(yōu)勢

①臭氧不但能降低椎間盤內(nèi)壓力，且能消除無菌性、免疫性炎癥、減輕疼痛，這是其它治療不可比擬的優(yōu)勢；②臭氧對髓核組織破壞能力強，對其他周圍組織無不良影響，并且臭氧極不穩(wěn)定，臭氧是很活躍的化學物質(zhì)，在注入椎間盤和椎旁間隙后很快分解為O₂和O-，殘留的O又可相互結(jié)合成O₂，易分解成穩(wěn)定狀態(tài)的氧氣，故安全性高；③臭氧有消毒滅菌作用，可大大降低術(shù)后椎間盤感染幾率；④操作過程不需要熱破壞，因此不會損害神經(jīng)組織；⑤治療過程只需一根19~22 G的穿刺針，操作簡單、幾無損傷，又無需昂貴的設(shè)備和藥品，住院時間短，大大降低了患者的治療費用。

5 適應(yīng)癥

①臨床癥狀明顯者，如持續(xù)性腰腿痛等；②脊神經(jīng)受壓體征陽性或皮膚感覺異常者，如直腿抬高試驗陽性等；③經(jīng)CT或磁共振成像等影像學確診為包容性及輕中度非包容性（突出物小于椎管容積30%，椎間盤高度大于原50%）合并根性壓迫并且影像學表現(xiàn)和臨床癥狀體征相一致者；④經(jīng)3月以上保守治療效果不佳者；⑤經(jīng)外科手術(shù)或其它椎間盤微創(chuàng)治療效果不佳且符合上述條件者，可應(yīng)用臭氧再次治療；⑥單純腰痛無明顯神經(jīng)根受壓癥狀經(jīng)保守治療3月無效，經(jīng)影像學證實有相應(yīng)平面的椎間盤病變且無神經(jīng)跟壓迫，并排除其它原因所致腰痛；滿足條件，1，2，3，4或單獨滿足5或6。

6 需探討的問題

6.1 對臭氧治療椎間盤突出癥主要機理看法不一

臭氧對椎間盤髓核的氧化作用，原理上能使突出的椎間盤組織縮小乃至回縮，但是這種理想狀況發(fā)生率各種報道差別較大，總體回縮率均較低，這一方面證明臭氧作用髓核組織是一個緩慢的過程，另一方面也表明椎間盤突出完全回縮發(fā)生率較低，不同類型的椎間盤突出組織回縮情況亦存在較大差異，因此推斷臭氧對髓核的氧化脫水及能促使突出的椎間盤組織回縮的作用可能并非原來所認為的極其重要，即可能并不是占主導作用，當然推斷還需要更多的實驗和臨床實踐來檢驗。

6.2 對臨床療效與纖維環(huán)破裂的關(guān)系看法不一

研究顯示臭氧在椎間盤及硬膜外間隙的分布對療效影響較大，有的研究認為纖維環(huán)不破裂能充分融核，療效較好［7］；但亦有研究認為纖維環(huán)和后縱韌帶破裂，氣體逸散到硬膜外間隙及腰大肌兩側(cè)肌間溝等處者療效明顯高于纖維環(huán)不破裂的療效［8-9］，其原因在于臭氧在椎間盤及椎管外能更有效地消除周圍水腫及無菌性炎癥反應(yīng)。到底哪種療效更好仍需要大量的臨床實踐來證實。

7 前景

盡管臭氧治療腰椎間盤突出癥存在種種不足，但其優(yōu)勢亦非常明顯，作為介于保守和手術(shù)治療之間的微創(chuàng)治療，其應(yīng)用已逐步被廣大醫(yī)生和患者所接受，只要嚴格把握適應(yīng)癥，熟練掌握技術(shù)，相信隨著更多的臨床實踐及其相關(guān)治療技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用并不斷發(fā)展和開拓，其應(yīng)用前景仍值得我們期待。

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［9］ 殷世武，項廷淼，葉錄安.經(jīng)皮醫(yī)用臭氧注射術(shù)治療椎間盤突出癥臨床觀察［J］.介入放射學雜志，2006，15（9）：555-556.

（責任編輯：陳涌濤）