經(jīng)輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石療效分析

王　偉

摘 要:目的:探討輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效。方法:對采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的161例患者,進(jìn)行療效分析。結(jié)果:一次性結(jié)石碎石率95.7%,1月后結(jié)石清除率100%,其中2例結(jié)石上移至腎盂,術(shù)后給予體外震波治療。結(jié)論:輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石療效確切、安全可靠、組織損傷小,可作為輸尿管結(jié)石首選治療方法。

關(guān)鍵詞:輸尿管結(jié)石;輸尿管鏡檢查;碎石術(shù)

中圖分類號:R691.4文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1673-2197(2009)06-0075-02

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,泌尿系結(jié)石的微創(chuàng)治療正在成為一種趨勢,經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡下碎石結(jié)合體外震波碎石幾乎可以處理所有泌尿系結(jié)石。從2003年6月-2008年6月,本院采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石161例,效果滿意,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組161例,男性83例,女性78例,年齡16-81歲,平均45.4歲,均為輸尿管結(jié)石;右側(cè)74例,左側(cè)62例,雙側(cè)輸尿管結(jié)石25例;其中陰性結(jié)石1例。結(jié)石直徑0.5~2.4cm,平均1.2cm。161例患者均伴有不同程度的腎積水及輸尿管擴(kuò)張;其中合并輸尿管息肉者14例,合并腎功能不全者3例;體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shockwave lithotripsy,ESWL)后失敗病例8例,伴有輸尿管末端狹窄7例,伴有輸尿管中上段狹窄3例。所有患者術(shù)前均行B超、CT或泌尿系平片(KUB)及靜脈尿路造影(IVU)檢查確診。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)性硬膜外麻醉或者腰麻,取截石位。在連續(xù)注水情況下將輸尿管硬鏡經(jīng)尿道插入膀胱,探查膀胱,找到結(jié)石側(cè)輸尿管開口,插入斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管,在導(dǎo)絲或者輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)鏡至輸尿管腔內(nèi),進(jìn)入輸尿管后降低水壓,注意保持視野清楚。觀察結(jié)石形狀、大小及輸尿管黏膜情況,有息肉者先鉗取息肉。緩慢進(jìn)鏡至結(jié)石處,從輸尿管鏡工作通道置入1.0mm或者1.6mm氣壓彈道碎石探針,將結(jié)石壓至輸尿管側(cè)壁,啟動(dòng)空氣壓縮泵(2.0大氣壓),連發(fā)或者單發(fā)擊碎結(jié)石。用取石鉗將較大的碎石塊取出,細(xì)小碎石屑待自行隨尿液排出。術(shù)后常規(guī)留置5F雙J管或者輸尿管導(dǎo)管,雙J管術(shù)后2~4周拔除,輸尿管導(dǎo)管術(shù)后3~5d拔除。

2 結(jié)果

本組161例輸尿管結(jié)石中,154例成功擊碎且完全排出,痊愈出院,成功率95.7%。2例輸尿管上段結(jié)石,剛開始擊石時(shí)造成結(jié)石上移至腎盂內(nèi),后改用ESWL治療,1周后復(fù)查排出。另1例為陰性結(jié)石,結(jié)石未完全擊碎,半月后碎石排至輸尿管下段,再次行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù),1周復(fù)查B超,完全排出;3例腎功能不全,術(shù)后10d尿素氮、肌酐均恢復(fù)正常。

3 討論

腔道泌尿外科技術(shù)的快速發(fā)展為輸尿管結(jié)石的治療提供了廣闊的前景,腔鏡技術(shù)逐漸替代了傳統(tǒng)的手術(shù)方法,目前95%~98%輸尿管結(jié)石患者不必接受開放手術(shù)治療[1]。URL是治療輸尿管結(jié)石的一項(xiàng)腔內(nèi)泌尿外科技術(shù),主要包括輸尿管鏡下氣壓彈道碎石、異物鉗取石等。其原理是通過氣壓驅(qū)動(dòng)手柄內(nèi)子彈體脈沖式撞擊碎石桿,使碎石桿產(chǎn)生前后振幅不超過2mm機(jī)械振動(dòng)沖擊結(jié)石,從而擊碎結(jié)石。氣壓彈道碎石機(jī)的碎石過程沒有液電碎石或者超聲碎石的熱效應(yīng),對組織幾乎沒有損害[2],且具有安全、高效、操作簡單、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。ESWL是利用體外沖擊波聚焦后擊碎體內(nèi)的結(jié)石,使之隨尿液排出體外,故其具有非常微創(chuàng)的特點(diǎn);但ESWL對輸尿管下段結(jié)石碎石成功率低,結(jié)石于輸尿管內(nèi)嵌頓時(shí)間過長,可能有息肉、包裹、粘連等情況;當(dāng)結(jié)石較大較硬時(shí),ESWL也不易成功。

URL的關(guān)鍵是輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管腔內(nèi)找到結(jié)石。良好的麻醉對輸尿管置鏡非常重要。首先找到患側(cè)輸尿管開口,輕柔插入輸尿管導(dǎo)管或者斑馬導(dǎo)絲作為引導(dǎo),用灌注水壓擴(kuò)開輸尿管口,將輸尿管鏡旋轉(zhuǎn)至3點(diǎn)位,沿輸尿管口挑起,看到輸尿管腔,輸尿管鏡即可順利上行,完成進(jìn)鏡。如果輸尿管開口狹窄,可以用擴(kuò)張器行輸尿管口狹窄擴(kuò)張或者加大灌注水壓以擴(kuò)張輸尿管開口。在置鏡時(shí),動(dòng)作要輕柔,觀察輸尿管腔的情況,不能盲目進(jìn)鏡,否則易引起輸尿管穿孔甚至斷離[3]。鏡入輸尿管后,為了減少結(jié)石上移,導(dǎo)絲上插不宜過快過長,否則容易把結(jié)石推入近端,同時(shí)灌注泵的灌注以能使視野清楚為度,盡量少?zèng)_或者不沖。結(jié)石較小,可以直接用取石鉗夾出結(jié)石;否則,均需要用氣壓彈道碎石機(jī)碎石,使結(jié)石自然排出體外。碎石時(shí),將結(jié)石輕壓在管壁,不宜從結(jié)石下方碎石。結(jié)石容易動(dòng)時(shí),則使用單發(fā)沖擊,出現(xiàn)結(jié)石上移時(shí),不能追蹤沖擊,應(yīng)停止灌注,開啟出水,結(jié)石可能隨腎內(nèi)積液向下回落。如較大結(jié)石上移入腎內(nèi),留置雙J管,術(shù)后行ESWL治療。

由于輸尿管的解剖與生理特點(diǎn),以及疾病造成的病理改變,有時(shí)會給術(shù)中進(jìn)鏡造成一定的困難,若處理不當(dāng),極易引起輸尿管損傷,如黏膜撕裂、假道形成和穿孔,甚至造成黏膜撕脫和套疊等嚴(yán)重并發(fā)癥,并且手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足與術(shù)后早期并發(fā)癥增加明顯相關(guān)[4]。URL操作應(yīng)輕柔、細(xì)致耐心,視野要清晰、切忌粗暴、盲目,可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,如輸尿管離斷和黏膜的撕脫等。我們運(yùn)用URL治療術(shù)后常規(guī)放置J管。USL治療后需要行EWSL治療的患者,更有必要留置雙J管。雙J管具有引流和內(nèi)支架的雙重作用,可以保持引流通暢,有效減輕術(shù)后發(fā)熱、疼痛等癥狀,對恢復(fù)腎功能,防止碎石重新積聚,預(yù)防以后輸尿管狹窄有重要的作用;還有利于小結(jié)石沿雙J管向下滑落入膀胱,排出體外。

實(shí)踐證明:URL治療輸尿管結(jié)石療效確切,安全,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少。且URL設(shè)備價(jià)格低,操作技術(shù)容易掌握,值得推廣。

參考文獻(xiàn):

[1] ANAGNOSTOU T, TOLLEY D. Management of ureteric stones[J]. Eur Urol,2004,45(6):714-721.

[2] JOHNSON DB, PEARLE MS. Complications of ureteroscopy[J]. Urol Clin North Am,2004,31(1):157-171.

[3] 王小勇,李云,李挺山,等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石223例[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(9):989-991.

[3] 曾顯奎,肖輝,焦常寶,等.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].中國臨床保健雜志,2008,11(1):19-20.

(責(zé)任編輯:陳涌濤)

The Analysis of the Effect Ureteroscopy by Pneumatic Lithotripsy

Treatment of Ureteral Stone

Wang Wei

(Department of Urinary Surgery, the Sixth Peoples Hospital of Neijiang, Sichuan 641001,China)

Abstract:Objective Discussion ureteroscope pneumatic lithotripsy for the treatment of ureteral stone effect. Methods Ureteroscopy using pneumatic lithotripsy for the treatment of 161 cases of ureteral stone. Results One-time rate of 95.7 percent gravel stones, in January after the stone-free rate of 100%, of which 2 cases of stone moved to the pelvis, given after extracorporeal shock wave therapy.Conclusions Ureteroscopy pneumatic lithotripsy treatment of ureteral stone the exact effect, safe and reliable, small tissue injury, ureteral stone can be used as the preferred treatment.

Key words:Ureteral stone;Checks of Ureteroscope;Lithotripsy