乳腺乳頭狀腫瘤的臨床病理

廉開紅

（哈爾濱市紅十字中心醫(yī)院病理科，黑龍江，哈爾濱，150076）

【摘要】乳腺的乳頭狀腫瘤不少見，發(fā)生自乳腺導(dǎo)管不同部位的乳頭狀腫瘤，具有不同的臨床病理特點。由于這類腫瘤在良惡性鑒別診斷上常有困難，從而難以正確診斷和處理。

【關(guān)鍵詞】乳腺腫瘤；乳頭狀瘤；病理學(xué)；臨床

【中圖分類號】 R737.9【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1005-1074(2009)04-0100-01

1乳腺乳頭狀腫瘤的分類

1.1乳腺乳頭狀癌為一種特殊型乳腺癌，占全部乳腺癌的1.18%，多發(fā)生于乳腺中央?yún)^(qū)的大導(dǎo)管，常有乳頭溢血，50歲以上老人多見。腫塊直徑約3cm，預(yù)后較一般乳癌好，10年存活率達(dá)63.6%。病理檢查乳頭的特點常見有纖維脈管束，乳頭表面被覆異型癌細(xì)胞，細(xì)胞可單層或復(fù)層，排列極性紊亂，可見核分裂象，肌上皮消失，在乳頭基底部與囊壁交界處，可見癌組織浸潤。

1.2大導(dǎo)管乳頭狀瘤發(fā)生大導(dǎo)管，位于乳暈區(qū)附近，常為孤立、單發(fā)，發(fā)病年齡較乳頭狀癌輕(40～45歲多見)，病程長。本病特點是導(dǎo)管上皮和間質(zhì)纖維組織增生形成具有纖維脈管束的乳頭結(jié)構(gòu)。有時乳頭反復(fù)分支、纖曲、互相吻合形成腺樣結(jié)構(gòu)，不論乳頭形態(tài)如何，乳頭表面被覆雙層上皮，表面為柱狀上皮，其外為肌上皮，無異型，排列整齊，常伴有大汗腺化生。

1.3中小導(dǎo)管乳頭瘤病發(fā)生于中小導(dǎo)管的乳頭狀腫瘤，常多發(fā)，腫瘤體積小，以致于肉眼難以發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡較前者更輕，平均39.6歲。由于發(fā)生在中小導(dǎo)管，根據(jù)上皮細(xì)胞和間質(zhì)增生的程度不同，可形成篩狀、腺樣或?qū)嵭缘炔煌慕M織圖像，此改變也為乳腺增生病的主要組成部分，雖屬良性腫瘤，但由于上皮不同程度的增生，從普通型增生到不典型增生，甚至可發(fā)生癌變。

1.4乳腺乳頭狀腺瘤發(fā)生于自乳頭部導(dǎo)管的一種少見的良性腫瘤，好發(fā)于40～50歲女性，病程長。主要表現(xiàn)為乳頭增粗、變硬，乳頭表面滲液、糜爛、結(jié)痂。臨床常誤診為乳頭派杰病。乳頭部導(dǎo)管上皮增生，形成大小不等的腺管，實性巢或乳頭，乳頭一般分支少，部分乳頭中央間質(zhì)豐富，部分乳頭粗短，乳頭中央纖維結(jié)締組織稀少或沒有間質(zhì)，呈實性堆積，乳頭部乳頭狀腺瘤絕大多數(shù)均為良性。

1.5小導(dǎo)管上皮乳頭狀增生小導(dǎo)管上皮乳頭狀增生應(yīng)與乳頭狀瘤區(qū)別，導(dǎo)管上皮乳頭狀增生是指上皮增生，曲折呈乳頭狀，乳頭低，分布廣，為導(dǎo)管上皮實性增生的一種，不具有真正的纖維脈管軸心，非腫瘤性生長，不產(chǎn)生癥狀，無特殊臨床意義。

2乳腺乳頭狀腫瘤的主要臨床表現(xiàn)

2.1乳頭溢液乳腺自發(fā)性乳頭溢液很少見，除非妊娠、月經(jīng)來潮時乳腺生長或服用激素類藥物外，這種癥狀不容忽視，是一個很重要的臨床征象。病理性自發(fā)性乳頭溢液常見原因為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤(占70%以上)，其次為乳頭狀癌(10%左右)。乳頭溢液的性狀在診斷中起著重要作用，一般根據(jù)溢液性質(zhì)不同分為以下6種：①血性(漿液血性)溢液，最為常見。雖多見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，但對于絕經(jīng)后婦女，應(yīng)考慮癌的可能。②漿液性溢液，大部分為乳頭下部乳頭狀瘤引起，亦見于乳腺組織增生，少數(shù)漿液性溢液是癌引起的。③水樣溢液，看法有分歧，近來Lewison指出，清水樣者大約50%可能為癌引起。④乳汁樣溢液，常為雙側(cè)，多為泌乳素分泌過多或服用激素類藥物所致。⑤粘稠液，溢液粘稠，呈糊狀，常見乳管擴(kuò)張癥(漿細(xì)胞性乳腺炎)或性功能低下者。⑥膿性溢液，常見于導(dǎo)管擴(kuò)張伴感染。乳頭溢液。常為間斷性，有時間隔時間甚長，似乎已痊愈。但當(dāng)擠壓時仍可見，量多少不一。Henelrirk報道208例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤中190例(91%)有乳頭溢液，周邊部51例中33例有乳頭溢液，說明乳頭溢液是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的主要癥狀，其中乳頭中心部位有病變者，癥狀最為顯著。然而，文獻(xiàn)報道，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病，雖發(fā)生于乳腺邊緣部位的中小導(dǎo)管或未稍導(dǎo)管內(nèi)，腫瘤距乳頭導(dǎo)管開口較遠(yuǎn)，但乳頭排液也并非少見。

2.2乳腺內(nèi)腫塊乳腺乳頭狀腫瘤?？捎|及腫塊，大導(dǎo)管內(nèi)的乳頭狀瘤，腫塊大多位于乳腺中央乳暈或乳暈周圍區(qū)，直徑約1cm。如用指壓法以食指尖圍繞乳頭順時針方向按壓乳暈區(qū)，可見乳頭相應(yīng)部位的乳孔有液體溢出。乳頭狀瘤病，腫瘤多生長于乳腺周圍區(qū)，腫塊常為多發(fā)，邊界不清，質(zhì)地不均。乳頭管腺瘤，除乳頭腫大、糜爛、破潰外，在乳頭內(nèi)也可觸及腫塊，一般在2cm以內(nèi)，質(zhì)地軟，邊界清。乳頭狀癌由于病程長，細(xì)胞生長迅速，?？捎|及邊界清楚的腫塊，直徑多在3cm以上，質(zhì)地較硬。綜上所述，乳頭狀腫瘤的病變中，絕大多數(shù)均有大小不等，質(zhì)地不一的腫塊，因此乳腺內(nèi)腫塊是乳頭狀腫瘤的重要癥狀。

3乳腺乳頭狀腫瘤的良惡性問題

關(guān)于乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的惡變問題，目前尚有爭論，Hendriek認(rèn)為乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是良性病變，不應(yīng)視為癌前病變，理由是他對208例乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者隨訪5～18年，未見惡變。Bubll-Jorgensen報道183例管內(nèi)乳頭狀瘤，癌變率為5.7%～14%，說明乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭瘤有潛在惡變的可能。國內(nèi)文獻(xiàn)報道惡變率為6%～8%，并認(rèn)為孤立性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤不是癌前病變，而多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤與癌的關(guān)系密切。因為，多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤上皮常有不同程度的增生，從上皮增生形成輕度乳頭狀瘤病起發(fā)展至乳頭分支復(fù)雜頂部互相吻合，形成橋接或網(wǎng)狀間隙及篩狀結(jié)構(gòu)，目前認(rèn)為后者是普通型增生向不典型增生過渡的象征。當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病伴有不典型增生時，其癌變的危險性增加。1985年10月在紐約召開的乳腺纖維囊性病會議上專家們提出導(dǎo)管上皮增生不超過4層細(xì)胞者沒有癌變危險，超過4層無不典型增生者危險性是一般人群的1.5～2倍，有不典型增生者危險性則是對照人群的5倍，這足以說明不典型增生與癌的關(guān)系。

乳腺乳頭狀病變的良惡性形態(tài)表現(xiàn)極相似，有時組織學(xué)鑒別診斷常有一定困難，經(jīng)常出現(xiàn)誤診，其原因可能對乳頭狀增生復(fù)雜結(jié)構(gòu)認(rèn)識不足，另外受出血、纖維化、導(dǎo)管上皮變形及假浸潤誤導(dǎo)，因此常會出現(xiàn)誤診或過診現(xiàn)象，需引起重視。乳腺乳頭狀癌與導(dǎo)管乳頭狀瘤的鑒別，有時會有一定困難，特別是冷凍切片時，診斷乳頭狀癌主要依據(jù)是，被覆乳頭的瘤細(xì)胞形態(tài)單一，常堆積呈復(fù)層，排列紊亂，肌上皮消失或形成片狀、實性、篩狀等結(jié)構(gòu)，核大深染，分裂象易見，乳頭分支細(xì)長，間質(zhì)少或缺如，一般無大汗腺化生改變。乳頭基底部的浸潤也非常重要。在導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病，小導(dǎo)管上皮不典型增生與導(dǎo)管內(nèi)原位癌組織象極為相似，其鑒別診斷較困難，小導(dǎo)管不典型增生常見是一致性小細(xì)胞，充滿擴(kuò)張的導(dǎo)管，細(xì)胞可形成微小乳頭、篩狀但篩孔光滑，細(xì)胞核染色質(zhì)增加。導(dǎo)管內(nèi)癌常見單個細(xì)胞凝固性壞死，常累及2個以上彼此分隔的導(dǎo)管，病變范圍大于2cm。

本病處理，根據(jù)病變的范圍和性質(zhì)不同而采取不同手術(shù)方式，孤立性大導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，一般認(rèn)為不是癌前病變，應(yīng)當(dāng)保守治療，以楔形或錐形切除為主，此方法優(yōu)點是既可切除病變，又可保持乳腺外形，并有足夠的病變送檢。中小導(dǎo)管多發(fā)生乳頭狀瘤，因病變范圍廣泛，一般的局部切除常嫌不足，以區(qū)段或局部廣泛切除為宜。患者年齡在45歲以上者的重度乳頭狀瘤病時，建議單純?nèi)橄偾谐?/p>

(收稿日期：2009.01.03)