無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢阻肺合并呼吸衰竭２６例分析

張虹霞　周建群　李曉輝　王金祥

（北京市通州區(qū)潞河醫(yī)院呼吸科,北京，101149）

【摘要】目的：通過(guò)對(duì)經(jīng)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并嚴(yán)重呼吸衰竭患者行無(wú)創(chuàng)通氣治療成功的觀察，評(píng)價(jià)無(wú)創(chuàng)通氣在治療嚴(yán)重呼吸衰竭中的作用。方法：回顧性分析我院2004～2007收治26例慢性阻塞性肺疾病合并嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)無(wú)創(chuàng)通氣治療成功病例。結(jié)果：治療前后生命體征及血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)有顯著差異。結(jié)論：無(wú)創(chuàng)正壓通氣具有無(wú)創(chuàng)性、患者及家屬接受度高的特點(diǎn)，在嚴(yán)重呼吸衰竭患者亦有較好療效，減少插管降低醫(yī)療費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】COPD;呼吸衰竭;無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣

【中圖分類號(hào)】R563.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-1074(2009)04-0038-01

有創(chuàng)呼吸機(jī)無(wú)疑已挽救無(wú)數(shù)慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者生命，但有創(chuàng)通氣必然要建立人工氣道，增加了患者痛苦，在插管過(guò)程中易導(dǎo)致心律失常、喉頭水腫，甚至出現(xiàn)心跳驟停等，機(jī)械通氣過(guò)程易合并機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎，使治療費(fèi)用增加，而且因患者呼吸肌疲勞，容易對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴性，從而造成脫機(jī)困難。因此常難以被患者和家屬所接受。一些學(xué)者也提出有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫治療[1]，以期望盡早拔除氣管插管，改為無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)，減少有創(chuàng)通氣并發(fā)癥。對(duì)一些已滿足有創(chuàng)呼吸機(jī)上機(jī)標(biāo)準(zhǔn)患者，可否通過(guò)無(wú)創(chuàng)通氣治療，值得探討。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象本組26例患者，為2004～2007三年中已達(dá)到COPD合并 Ⅱ型呼吸衰竭肺性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合進(jìn)行有創(chuàng)通氣標(biāo)準(zhǔn)，且均有家屬簽字拒絕行有創(chuàng)通氣治療，其中男性17例，女性9例，年齡56～78歲，平均65歲。入選病例均有不同程度的神志淡漠、嗜睡、淺昏迷等神志障礙的臨床表現(xiàn)，有以下情況者除外：①明顯躁動(dòng)不安、譫妄不能合作；②合并有上消化道出血、DIC、休克等；③氣道有大量分泌物難以咳出；④面部損傷、畸形者；⑤有氣道梗阻者；⑥嚴(yán)重的意識(shí)障礙。

1.2方法所有入選病例抗感染、祛痰、平喘、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療的同時(shí)均應(yīng)用（偉康BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)）雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣，模式S/T。行NIPPV時(shí)，向病人及家屬講述治療的必要性和注意問(wèn)題，以減輕病人緊張的情緒，提高病人的耐受性及人機(jī)協(xié)調(diào)性。在吐痰或嘔吐時(shí)，要迅速摘下面罩,并且鼓勵(lì)病人多咳嗽排痰，并請(qǐng)家屬協(xié)助常翻身拍背排痰，注意鼻面罩是否漏氣。指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸。收集治療前后生命體征各項(xiàng)指標(biāo)變化，及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，使用時(shí)間，不良反應(yīng)，就呼吸機(jī)使用前后PH值，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2），氧分壓（PaO2）等指標(biāo)分析。

2結(jié)果

雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療吸氣壓（IPAP） 16-20cmH2O，呼氣壓（EPAP） 4-6cmH2O，NIPPV治療時(shí)間3-7天。26例患者采用NIPPV治療前，均呼吸頻率增加，輔助呼吸肌活動(dòng)明顯，心率增快，輕度躁動(dòng)或嗜睡，NIPPV治療后3小時(shí)，呼吸頻率減慢，輔助呼吸肌動(dòng)用減少，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)不明顯，意識(shí)均有不同程度好轉(zhuǎn)。26例人機(jī)配合良好。NIPPV治療后3小時(shí)與治療前血?dú)夥治霰容^P<0.001，有顯著性改善。NIPPV治療后3小時(shí)、與治療后3~7天血?dú)夥治霰容^P<0.05，有顯著性差異。其中有5例患者出現(xiàn)胃腸脹氣，3例有顏面壓紅。

3討論

COPD急性加重期呼吸衰竭的兩個(gè)主要原因是呼吸肌疲勞和肺部感染，COPD急性加重期由于氣道阻力增加和內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)的影響，使呼吸功耗增加，產(chǎn)生呼吸肌疲勞。雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣呼吸機(jī)可以提供兩個(gè)正壓。IPAP相當(dāng)于壓力支持通氣(PSV)，能幫助病人克服氣道阻力，增大病人的通氣量，通氣功能得到改善，呼吸肌疲勞得到緩解。同時(shí)，增大的潮氣量使吸氣末的肺氣容積增加，氣體交換面積增大，從而使彌散和V/Q比改善，肺內(nèi)分流減少，換氣功能得到改善。EPAP相當(dāng)于呼氣末正壓(PEEP)，來(lái)對(duì)抗PEEPi，從而避免呼氣末氣道陷閉，而減少吸氣功耗，緩解呼吸肌疲勞，進(jìn)而促進(jìn)通氣功能和提高咯痰能力有積極作用。隨著呼吸衰竭的減輕及呼吸功耗減少，血壓心率自然趨于穩(wěn)定。并且通過(guò)面罩或鼻罩進(jìn)行機(jī)械通氣能夠保持上呼吸道正常的黏膜屏障，正常的黏液纖毛廓清和保護(hù)性咳嗽機(jī)制，改善病人的舒適感，易于實(shí)施和卸除，減少鎮(zhèn)靜劑的使用，保留上氣道的溫?zé)釢窕头烙δ埽钥蓽p少感染的危險(xiǎn)和院內(nèi)感染病原菌在氣道內(nèi)的集落形成。NIPPV操作簡(jiǎn)便，攜帶方便，間斷上機(jī)，很少產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴；不影響進(jìn)食，可保證營(yíng)養(yǎng)攝入；能保留正常的吞咽、咳嗽、說(shuō)話功能，有利于病情觀察和支持治療。與人工氣道的有創(chuàng)性機(jī)械通氣相比，NIPPV主要不足的是不能有效輔助痰液引流和通氣效果欠穩(wěn)定。

該組病例雖病情較重，已符合氣管插管的標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣治療后3小時(shí)，氣促即改善， pH、PaO2、PaCO2即明顯改善。無(wú)創(chuàng)通氣治療后3~7天，pH、PaO2、PaCO2進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。表明對(duì)病情較重的COPD急性加重期呼吸衰竭病人，盡管PaCO2明顯升高，意識(shí)出現(xiàn)異常，只要患者能很好與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)配合，無(wú)明顯呼吸驅(qū)動(dòng)異常，且痰液少或不存在排痰困難，即可在抗感染等基本治療的同時(shí)，先以NIPPV治療，密切觀察。如上機(jī)3小時(shí)后患者情況已明顯改善，則不必急于建立人工氣道，以提高患者依從性，降低費(fèi)用，減少并發(fā)癥發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]王辰，張洪玉.改進(jìn)慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的機(jī)械通氣策略[J].中華內(nèi)科雜志,2000,39(6)

(收稿日期：2009.01.17)