淺談異位妊娠的診斷和治療

戴曉君

（永嘉縣甌北醫(yī)院,浙江，永嘉，325102）

【摘要】異位妊娠是指受精卵著床于子宮體腔以外的妊娠。它是導(dǎo)致妊娠早期婦女死亡的主要原因之一。本文對(duì)異位妊娠的診斷和藥物治療進(jìn)行了探討。

【關(guān)鍵詞】異位妊娠；診斷；治療

【中圖分類號(hào)】R714.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1005-1074(2009)04-0036-01

近年來(lái)異位妊娠發(fā)病率呈逐年增高的趨勢(shì)，陰道超聲的應(yīng)用和血清HCG的測(cè)定使得異位妊娠的早期診斷率得到提高，為異位妊娠患者的藥物保守治療提供了更多的機(jī)會(huì)，減少了異位妊娠破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血的危險(xiǎn)，降低了死亡率。

1異位妊娠的診斷

在異位妊娠的早期診斷中對(duì)異位妊娠的高度警惕無(wú)疑是最重要的，一旦育齡期婦女出現(xiàn)停經(jīng)，腹痛，陰道流血等癥狀，就應(yīng)高度警惕有無(wú)異位妊娠的可能。此外異位妊娠的診斷還主要依靠以下的檢查方法：

1.1超聲超聲檢查尤其是陰道超聲(TVS)，在異位妊娠的早期診斷中具有舉足輕重的作用。陰道超聲是近十多年來(lái)婦產(chǎn)科的一項(xiàng)突破性進(jìn)展。與經(jīng)腹的超聲相比其優(yōu)越性在于圖像清晰，操作簡(jiǎn)便，快速無(wú)痛。超聲診斷異位妊娠的依據(jù)有：①宮內(nèi)膜增厚，宮腔內(nèi)不見(jiàn)妊娠囊；②宮旁一側(cè)混合性包塊，有時(shí)可見(jiàn)其內(nèi)的妊娠囊、胚芽和原始心管搏動(dòng)；③直腸子宮陷凹處有積液。超聲診斷最重要的依據(jù)是宮旁見(jiàn)混合性包塊，而不是宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊。

1.2血HCG血HCG可以輔助超聲對(duì)異位妊娠的診斷。正常宮內(nèi)妊娠時(shí)，血HCG水平的增長(zhǎng)速度一般是每?jī)商煸鲩L(zhǎng)大于53％，其最高峰值可以達(dá)到100,000IU/L。異位妊娠時(shí)，患者體內(nèi)HCG水平較宮內(nèi)妊娠為低，但宮外孕患者與早孕特別是先兆流產(chǎn)患者的血HCG有重疊。單獨(dú)的一個(gè)HCG的水平是不能鑒別宮內(nèi)和宮外妊娠的，而依靠HCG水平的動(dòng)態(tài)分析（即48小時(shí)倍增不滿意的考慮為異位妊娠）診斷異位妊娠的敏感性是36％，特異性是65％。然而血HCG尤其是β-HCG可以輔助超聲對(duì)宮外孕的診斷，提高超聲診斷的準(zhǔn)確率。育齡期婦女若血β-HCG的水平在6500mIU/ml而經(jīng)腹超聲未顯示宮內(nèi)妊娠囊或者血β-HCG水平高于1500mIU/ml而陰道超聲未顯示宮內(nèi)妊娠囊則宮外孕的可能性很大。

1.3血清孕酮血漿孕激素≥25ng／ml時(shí)正常宮內(nèi)妊娠的可能性大于98％，而當(dāng)其≤5ng／ml時(shí)正常宮內(nèi)妊娠的可能性降至0．16％，介于5和25ng/ml時(shí)其無(wú)明確的意義。而大多數(shù)的異位妊娠病人就診時(shí)的血漿孕激素水平介于5~25ng／ml之間。因此它用于診斷異位妊娠的價(jià)值不大，其敏感性僅為15％，85%的宮外孕患者具有正常的血清孕酮水平。

1.4其它診斷方法主要包括腹腔鏡檢查和診斷性刮宮。在80年代以前，腹腔鏡是唯一一個(gè)可以信耐的診斷異位妊娠的檢查方法，至今腹腔鏡也是診斷異位妊娠的金標(biāo)準(zhǔn)。但是腹腔鏡檢查因其有創(chuàng)性和價(jià)格昂貴已經(jīng)不做為診斷的首選。

2異位妊娠的藥物治療方法

目前治療異位妊娠的藥物主要有：甲氨蝶呤、米非司酮、高滲葡萄糖、前列腺素、氯化鉀、氟尿嘧啶以及中藥等。

2.1甲氨蝶呤（MTX）

2.1.1作用機(jī)制它是一種葉酸拮抗劑，是通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶活性部位結(jié)合，使其失去活性，間接抑制一碳基團(tuán)代謝，抑制嘌呤和嘧啶的合成，從而干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成，抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。最初在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病治療中的成功應(yīng)用證實(shí)了滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)其高度敏感，從而為其在異位妊娠保守治療中的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。應(yīng)用MTX幾分鐘內(nèi)后即使滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)葉酸在無(wú)活性的氧化狀態(tài)下積貯。1～24小時(shí)內(nèi)抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成致使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞處于增殖活躍狀態(tài)，對(duì)MTX的抑制作用更加敏感，可以抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，破壞絨毛，使胚胎組織變性、壞死,導(dǎo)致死亡，達(dá)到治療目的。

2.1.2適應(yīng)癥①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)活動(dòng)性出血和輸卵管妊娠破裂的征象；②血β-HCG≤5000 U／L；③無(wú)明顯的胎血管博動(dòng)；④附件區(qū)包塊直徑不大于3.5cm；⑤肝腎功能及紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)在正常范圍，無(wú)凝血機(jī)制障礙；⑥患者有生育要求，并同意藥物治療；⑦有良好的隨訪條件。

2.1.3方法甲氨蝶呤給藥途徑可有全身用藥及局部給藥。目前口服和靜脈用藥不常用，肌肉注射和局部用藥已成為臨床普遍認(rèn)同使用的方法。若用藥后4～7天若血HCG下降小于15％或繼續(xù)升高，第七天給予第二次藥物肌注.若血HCG下降大于15%則每周隨訪一次血HCG，直到轉(zhuǎn)為陰性。治療過(guò)程中若48小時(shí)內(nèi)血清HCG水平下降超過(guò)15%則停用。多次給藥方案在治療異位妊娠的成功率更高。

2.1.4治療注意事項(xiàng)MTX藥物效應(yīng)：①反應(yīng)性腹痛：通常發(fā)生在用藥后3－7天左右，一般持續(xù)4～12小時(shí)，可能系輸卵管妊娠流產(chǎn)所致，應(yīng)仔細(xì)鑒別，不要誤認(rèn)為是治療失敗行手術(shù)干預(yù)；②反應(yīng)性HCG升高：用藥后1～3天半數(shù)患者HCG升高，4～7天時(shí)下降；③附件包塊增大：56％患者有；④異位妊娠破裂：應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)手術(shù)。同時(shí)應(yīng)囑患者在治療期間多臥床休息，減少活動(dòng)，軟化大便。

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(收稿日期：2009.01.27)