開腹膽囊切除術(shù)腹腔引流的體會(huì)

王安友

[摘要] 目的：探討單純開腹膽囊切除術(shù)后放置腹腔引流的必要性，提高治療效果。方法：對(duì)我院2004～2007年行單純膽囊切除198例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果： 198例術(shù)后發(fā)生切口感染5例，引流口感染3例，切口脂肪液化2例，肺部感染1例，無腹腔出血、膽漏、腹腔殘余感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：單純開腹膽囊切除術(shù)后不必常規(guī)放置腹腔引流。膽囊切除術(shù)后絕大多數(shù)病例不置引流都是安全的，但應(yīng)嚴(yán)格把握指征，術(shù)者應(yīng)因地制宜，靈活掌握。

[關(guān)鍵詞] 膽囊切除；引流

[中圖分類號(hào)]R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）03（a）-153-02

單純開腹膽囊切除術(shù)后是否放置腹腔引流，國內(nèi)外已有較多報(bào)道?？隙ㄕ哒J(rèn)為不置引流可以減輕患者術(shù)后疼痛，早期翻身,提前下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥等。否定者認(rèn)為不置引流如術(shù)后發(fā)生膽漏、出血、感染等并發(fā)癥則后果嚴(yán)重。我院2004～2007年行單純膽囊切除198例，術(shù)后不常規(guī)放置引流，效果滿意，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2004年1月～2007年12月行單純膽囊切除198例，其中，放置引流30例（15.2%），男12例，女18例，年齡32～76歲，擇期手術(shù)24例，急診手術(shù)6例；不放置引流168例(84.8%)，男76例，女92例，年齡28～78歲，擇期手術(shù)156例，急診手術(shù)12例。

1.2 兩組病例情況

引流組：慢性結(jié)石性膽囊炎4例，急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作21例，化膿性膽囊炎3例，壞疽性膽囊炎1例，穿孔1例，共30例。不引流組：慢性結(jié)石性膽囊炎55例，急性或慢性膽囊炎急性發(fā)作113例，共168例。

1.3 手術(shù)方法及要點(diǎn)

全部取右上腹經(jīng)腹直肌切口，術(shù)中仔細(xì)解剖，充分顯露膽總管、肝總管、膽囊管交匯處，辨認(rèn)清楚三管之間的解剖關(guān)系，防止損傷肝總管及膽總管，采用順逆結(jié)合切除膽囊。術(shù)中膽囊動(dòng)脈雙重結(jié)扎，膽囊管結(jié)扎加縫扎。距膽總管0.5 cm處切斷膽囊管，膽囊管殘端勿留過長或過短，勿過度牽拉膽囊管，在膽囊管松弛狀態(tài)下切斷膽囊管，防止膽總管損傷?？p合膽囊床，徹底止血后用0.05%碘伏鹽水沖洗術(shù)區(qū)吸凈。手術(shù)野和膽囊床用干紗布?jí)浩?～5 min，取出無鮮血及膽汁著染。清點(diǎn)紗布器械關(guān)腹。根據(jù)術(shù)中情況盡可能不放置引流。放置引流者均置多孔橡膠管一根于溫氏孔附近，經(jīng)右肋緣下另戳孔引出體外并縫合固定.

1.4不放置引流條件

膽囊三角解剖清楚，膽囊管、血管結(jié)扎牢固可靠，膽囊床縫合嚴(yán)密，術(shù)野干燥，關(guān)腹前取出壓迫術(shù)野之紗布干凈，確認(rèn)無活動(dòng)出血和膽漏。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥11例，其中，引流組7例：切口感染3例，引流口感染3例，肺部感染1例。不引流組4例：切口感染2例，切口脂肪液化2例。兩組均無出血、膽漏及腹腔殘余感染病例。

3 討論

目前傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)仍為膽囊疾病的有效治療方法，特別是基層醫(yī)院。同時(shí)也是腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹術(shù)的補(bǔ)救措施。膽囊切除術(shù)后是否放置引流，至今仍無定論。我們國家《臨床技術(shù)操作規(guī)范·普通外科分冊(cè)》把開腹膽囊切除術(shù)后置放腹腔引流作為主要手術(shù)步驟[1]。有人認(rèn)為膽囊切除術(shù)后常規(guī)放置引流是必要的，并行雙管引流，簡單易行，效果肯定[2]。有人認(rèn)為不放引流安全，并可促使患者早期床上翻身和下床活動(dòng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[3]。常規(guī)引流弊多利少，大多病例不行引流是安全的[4]。常規(guī)放置腹腔引流沒有必要，但應(yīng)有一定指征。膽囊切除術(shù)后有近85%的病例可以不放置引流，不但無腹腔感染、膽漏和出血，而且切口并發(fā)癥少，術(shù)后發(fā)熱天數(shù)和住院天數(shù)縮短，進(jìn)一步減輕了患者身體上的痛苦和精神上的負(fù)擔(dān)[5]。筆者認(rèn)為應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，杜絕或避免誤傷，減少出血，確切結(jié)扎膽囊管和血管，嚴(yán)密縫合膽囊床，妥善處理創(chuàng)面，保證解剖清晰，術(shù)野干燥，爭取把并發(fā)癥消滅在手術(shù)過程中，不依賴放置引流管去處理并發(fā)癥。膽囊切除術(shù)不置腹腔引流,如能正確運(yùn)用,精細(xì)操作,也能達(dá)到與放置引流同樣的效果。

實(shí)踐證明膽囊切除不置引流是安全的，但膽囊切除術(shù)中有相當(dāng)一部分屬于“困難的膽囊切除術(shù)”，三角區(qū)解剖不清或存在解剖變異、血管及膽囊管處理不甚確切或右肝管、副肝管及膽總管損傷、膽囊床滲血較多而又縫合不攏、化膿性或壞疽膽囊炎、膽囊撕裂及膿性膽汁污染腹腔等，諸多情況下，不置引流可能相當(dāng)危險(xiǎn)，甚至是災(zāi)難性的。臨床上除膽管損傷外，膽囊切除術(shù)后膽漏并不少見，多見于膽囊床的膽汁滲漏。常發(fā)生在未縫合膽囊床或分離創(chuàng)面處理不完善的病例。少量膽漏引流通暢多無嚴(yán)重后果，膽漏可在數(shù)天內(nèi)自愈，不遺留任何后遺癥。如無引流管，將發(fā)生膽汁性腹膜炎和腹腔內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，再次手術(shù)也就難免。故在以下情況下放置引流是必要的：①萎縮性膽囊炎，三角區(qū)解剖不清，膽囊床剝離后只剩余裸露的肝組織，滲血較多者。②膽囊頸部及哈氏袋結(jié)石嵌頓(Mirizzi 綜合征Ⅰ型)，分離過程中可能傷及肝總管或膽總管者。③急性化膿性及膽囊壞死穿孔，膽囊三角嚴(yán)重充血水腫粘連增厚，使膽囊三角解剖不清、組織脆弱，分離時(shí)易出血者。④行膽囊部分切除者。⑤肝內(nèi)膽囊需切開肝實(shí)質(zhì)者。⑥其他原因術(shù)野滲血較多或有膽漏者。在基層醫(yī)院或初學(xué)者，常規(guī)放置引流也不失為一種安全措施，一旦發(fā)生膽漏和出血引流通暢更便于處理。對(duì)于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較豐富的術(shù)者，應(yīng)盡可能減少預(yù)防性引流管的應(yīng)用，合理選擇放置引流管的適應(yīng)證，最大限度地減少手術(shù)并發(fā)癥，獲得更好的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范·普通外科分冊(cè)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007.179-180.

[2]楊邦俊,胡進(jìn)水.膽囊切除術(shù)后并行雙管引流(附795例報(bào)告)[J].中國普通外科雜志,2000,9(2):185-186.

[3]汪遠(yuǎn)焱.開腹膽囊切除術(shù)腹腔不放引流的探討(附39例報(bào)告)[J].中國社區(qū)醫(yī)師(綜合版),2007,10:37.

[4]熊劍平,高靜濤,李慶懷,等.開腹膽囊切除不置腹腔引流臨床研究[J].臨床外科雜志,2001,9(1):17-19.

[5]吳志城.膽囊切除術(shù)后引流的體會(huì)[J].中外醫(yī)療,2008,18:70.

(收稿日期：2008-11-17)