功能性便秘的中西醫(yī)治療近況

李　可

[摘要] 本文對目前功能性便秘的中醫(yī)辨證治療及西醫(yī)治療近況進行闡述，并提出了思考與展望。

[關(guān)鍵詞] 功能性便秘；中西醫(yī)；治療

[中圖分類號] R256.35 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2009）03（a）-166-02

功能性便秘是指患者缺乏確切的病因又無可解釋癥狀的器質(zhì)性疾病證據(jù)，同時存在羅馬Ⅱ有關(guān)慢性便秘的診斷標準，包括在過去12個月至少12周連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下2個或2個以上癥狀：①大于1/4的時間有排便費力；②大于1/4的時間有糞便呈團塊或硬結(jié)；③大于1/4的時間有排便不盡感；④大于1/4的時間有排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻；⑤大于1/4的時間排便時需手法協(xié)助，如揉腹、手指叩，或抵住骨盆底；⑥大于1/4的時間每周排便＜3次，無稀便，也不符合腸易激綜合征。

1 祖國醫(yī)學對功能性便秘治療的原則

1.1 祖國醫(yī)學對功能性便秘的治療原則

祖國醫(yī)學認為大便排除困難、排便次數(shù)減少、排便時間延長是功能性便秘的中心癥候特征，病在大腸，雖為腑病，但與其他臟腑、氣血津液關(guān)系密切，故治則上應從調(diào)理臟腑陰陽入手，分虛實寒熱而治之[1]。

1.2 祖國醫(yī)學對功能性便秘的辨證論治

1.2.1 實證

1.2.1.1 腸熱燥結(jié)，癥狀：大便干結(jié)，腹脹拒按，煩渴引飲，面赤口臭，小便短赤，舌紅，苔黃燥，脈滑實；病機：大腸熱結(jié)，腑氣不通；治法：瀉腑通便，清熱導滯；方藥：大承氣湯，小承氣湯，調(diào)胃承氣湯加減。

1.2.1.2 氣機郁治，癥狀：大便干少，欲便不得，胸肋脹悶，緩氣頻作，腹中常痛，矢氣頻頻，郁郁寡歡，婦女可見月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛，隨情志變化病情增減，舌苔薄膩脈弦；病機：肝氣郁結(jié)，中焦阻滯；治法：疏肝理氣，通腑導滯；方藥：五磨飲子，六磨湯加減。

1.2.1.3 陰寒凝滯，癥狀：大便艱澀，腹部冷痛，拘急拒按，面唇發(fā)紺，行寒肢冷，舌淡苔白滑潤，脈緊弦；病機：中焦寒凝，腑氣不通；治法：溫中散寒，行氣通腑；方藥：大黃附子湯，三物備急丸加減。

1.2.1.4 痰飲內(nèi)停，癥狀：大便黏滯，排除不爽，咳吐痰誕，面浮肢腫，困倦乏力，納呆食少，頭昏惡心，脘腹脹滿，舌淡苔白膩，脈弦滑；病機：痰濕中阻，氣機阻滯；治法：化痰除濕，理氣通便；方藥：倒痰湯加減。

1.2.2 虛證

1.2.2.1 氣虛，癥狀：臨廁努掙，排便困難，氣短乏力，自汗懶言，面白肢倦，舌淡胖苔白，脈弱；病機：中氣不足，推動無力；治法：補中益氣，理氣導滯；方藥：黃芪湯加減。

1.2.2.2 陽虛，癥狀：大便不干，排出費力，面色脘白，腹部發(fā)涼，喜暖喜按，行寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長，舌淡苔白，脈沉遲；病機：脾腎陽虛，中焦失煦；治法：健脾補腎，溫陽通便；方藥：濟川煎加減。

1.2.2.3 血虛，癥狀：大便干結(jié)，頭昏目眩，失眠多夢，心悸氣促，唇甲色淡，憂思健忘，面色萎黃，舌淡苔白少津，脈沉細；病機；血虛腸燥糞便難下；治法：補齊養(yǎng)血，潤腸通便；方藥：潤腸丸加減。

1.2.2.4 陰虛，癥狀：大便干結(jié)，狀如羊屎，口干舌燥，兩顴潮紅，潮熱盜汗，心煩少寐，舌紅、苔少或剝苔、無苔，脈細數(shù)；病機：陰虛腸燥，糞澀難拍；治法：滋陰潤腸，增液通便；方藥：增液湯，左歸丸加減。

1.3 祖國醫(yī)學對功能性便秘的外治法

1.3.1針灸療法

1.3.1.1 體針療法：一般以背俞穴和腹部募穴及下合穴為主，實秘施以瀉法，虛秘施以補法，寒食或陰虛者可加用灸法，同時取穴之法亦適用于電針治療，常取大腸俞、天樞、支溝、足三里、承山等穴，詹程楠[2]認為針刺天樞、足三里、大腸俞等穴能達到滋陰健脾益氣，改善腸道功能，從而促進排便。

1.3.1.2 耳針療法：祖國醫(yī)學認為耳者，宗脈之所聚也，全身各臟腑器官，在耳部都有其相應的反射區(qū)，故耳穴治療能疏通經(jīng)絡，調(diào)和氣血，而且簡便易行。常取穴位：胃、大腸、小腸、交感、內(nèi)分泌、直腸、皮質(zhì)下，以上穴位即可貼壓[3，4]或埋針[5]。

1.3.2 按摩療法

通過推拿按摩，增強機體對外來刺激信息的敏感度，提高胃腸蠕動功能，加強排便感覺和排便反射[6]。可分為腹部按摩，穴位按摩，足部按摩等。

1.3.3 中藥灌腸法

張虹墨[7]采用自制蘆薈湯，益氣潤腸湯等高位保留灌腸，從而減少對胃的刺激，藥物通過腸黏膜直接吸收，改善癥狀。

1.3.4 藥物敷臍法

將藥物研末，用一定的溶媒調(diào)成糊狀或膏狀，貼敷于臍部，通過臍部吸收，作用于腸道，刺激腸道蠕動，從而達到通便的目的。針對不同癥候可選用不同藥物，如實熱秘可選大黃、芒硝、甘遂未、寒實秘者，選用附子、烏頭、丁香等。

2 現(xiàn)代醫(yī)學對功能性便秘的治療

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學對功能性便秘的治療原則

功能性便秘治療原則一般先進行生活飲食指導，再進行藥物治療，同時輔以心理治療。諸多種保守療法無效，各種特殊性檢查（如排糞造影，結(jié)腸運輸試驗，恥骨直腸肌肌電圖，肛門壓力測定，盆腔四重造影等）顯示有確鑿的功能性異常部位，可考慮手術(shù)治療。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學功能性便秘的非手術(shù)療法

2.2.1 一般生活指導治療

要求患者合理飲食，粗細搭配，保證充足的水分攝入，定時排便，并建立正常的排便習慣，適當增加運動，保持輕松愉快的心情。

2.2.2 藥物治療

2.2.2.1 膨脹性瀉劑：此類藥物通過在腸道內(nèi)吸收水分，增加腸道容積，引起緩和排便作用，多來源于植物，副作用小，如歐車前親水膠、魔芋等。

2.2.2.2 滲透性瀉劑：此類藥物通過起高滲性能，增加糞便內(nèi)液體容量和滲透壓，使大便易于排出，不影響水、電解質(zhì)吸收，如聚乙二醇-4000（福松）、乳果糖（杜秘克）。

2.2.2.3 潤滑劑瀉劑：此類藥物具有潤滑和阻止腸內(nèi)水分吸收的作用，如石蠟油、甘油、麻仁潤腸丸，但長期使用麻仁潤腸丸，因其影響脂溶性維生素吸收，要注意補VK、VA、VD 和鈣、磷。

2.2.2.4 鹽類瀉劑：有硫酸鎂、硫酸鈉、枸櫞酸鎂等，鎂離子可刺激膽囊收縮素的釋放，促進大小腸運動，另外鎂鹽對于腎功能不全，消化道出血及潰瘍慎用，以免引起中毒。

2.2.2.5 刺激性劑：此類藥物在腸內(nèi)遇堿性腸液或膽汁而分解，其產(chǎn)物能刺激腸壁蠕動和分泌，增加水、電解質(zhì)變換，如番瀉葉、果導片（酸肽）、便塞停，但蒽醌類瀉劑長期使用可造成結(jié)腸核病變或瀉藥結(jié)腸，甚至可引起癌變[8]。

2.2.2.6 促動力劑：此類藥的刺激腸腱神經(jīng)元，促進胃腸平滑肌蠕動，同時促進乙酰膽堿釋放，如西沙比利、莫沙比利、替加色羅等。西沙比利還具有增加肛管括約肌的正性促動力作用和促進肛管自發(fā)性松弛的作用，另外替加色羅通過觸發(fā)腸道黏膜生理反射，刺激腸道嗜鉻細胞釋放鈣基因相關(guān)蛋白，血管活性肽和P物質(zhì)，加速結(jié)腸內(nèi)容物通過[9]。

2.2.2.7 微生態(tài)制劑：此類藥物主要為補充大量的生理性細菌，抑制腐敗菌生長，促進腸蠕動，防治腸麻痹，如培菲康、麗珠腸樂、整腸生、金雙歧等。

2.2.2.8 栓塞劑：此類藥物通過肛內(nèi)給藥，達到潤滑和刺激排便作用，如開塞露、太寧等[10]。

2.2.3 心理治療

心理精神因素在功能性便秘治療中不容忽視，功能性便秘患者與抑郁焦慮等心理因素有一定關(guān)聯(lián)[11]。長期的抑郁與焦慮可能通過自律的傳出神經(jīng)通路影響胃腸道功能，從而使腸蠕動和腸管張力減弱，增加盆底肌群的緊張度，從而引發(fā)排便困難，醫(yī)者應從社會、心理行為著手，仔細尋找可能的心理刺激因素，耐心解釋，使患者認識到疾病的性質(zhì)，穩(wěn)定心理情緒，從而達到治療目的。若經(jīng)過精神科醫(yī)生診治后，必要時可服用高選擇性腦內(nèi)5-HT吸收抑制劑（SSRZ），如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等。

2.2.4 生物反饋治療

通過把容積50 ml球囊植入直腸，并用多重描記法記下括約肌收縮性反應，患者感受到直腸擴張，并且感知這一刺激而開始括約肌收縮，帶來主動控便能力[12-14]。通過腸胃起搏器的應用，還有微生物電反饋治療，達到改變胃的功能活動，減輕消除癥狀。

2.3 現(xiàn)代醫(yī)學對功能性便秘的手術(shù)療法

直腸前突者可選擇經(jīng)陰道或經(jīng)肛門修補，其目的修補直腸陰道膈薄弱區(qū)，直腸內(nèi)套疊可采用注射療法，直腸黏膜環(huán)切吻合術(shù)，恥骨直腸肌綜合征可行部分切除術(shù)，慢傳輸型可行結(jié)腸次全切除術(shù)，全結(jié)腸切除回-直吻合術(shù)等，若女性盆底會陰下降可行懸吊術(shù)或陰道絲帶固定術(shù)（IVS）。

3 結(jié)語

綜上所述，功能性便秘病因復雜，治療手段雖多，但療效不盡如人意，藥物治療往往會造成患者對藥物的依賴性，手術(shù)治療要嚴格把握手術(shù)指征，避免術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生以及癥狀無改善等?，F(xiàn)臨床上缺乏對功能性便秘深層次的研究，只有隨著對結(jié)腸、直腸和肛門動力研究的深入，對其發(fā)病機制和病理生理又進一步認識，從而更好地指導治療。

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（收稿日期：2008-10-29）