幽門螺旋桿菌所致消化性潰瘍治療研究進(jìn)展

楊伶俐　徐　帆　李全秀

[關(guān)鍵詞] 幽門螺旋桿菌；消化性潰瘍；治療；進(jìn)展

[中圖分類號] R573.1[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-7210（2009）03（a）-007－０3

消化性潰瘍是一種常見病，嚴(yán)重危害著人們的健康，我國的發(fā)病率為10%～20%[1]。目前已證實，幽門螺旋桿菌(Ｈp)的感染是消化性潰瘍發(fā)病和復(fù)發(fā)的主要原因之一[2]。80%以上的胃潰瘍患者，95%～100%的十二指腸潰瘍患者都檢出Ｈp陽性。而在成功根除Ｈp后，消化性潰瘍復(fù)發(fā)率可降到1%～3%[3]。因此，根除Ｈp是治療消化性潰瘍行之有效的方法。筆者就近年幽門螺旋桿菌所致消化性潰瘍的治療方法作一綜述。

1幽門螺旋桿菌的致病機(jī)制

幽門螺旋桿菌是一種革蘭陰性微量需氧、彎曲性桿狀細(xì)菌，它會產(chǎn)生大量的尿素酶，在胃中生成氨，從而改變胃的生理條件，造成胃泌素和生長抑制的分泌紊亂；它會使胃黏膜的疏水性下降；它還會直接破壞上皮細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)，形成氧自由基等，引發(fā)胃黏膜局部炎癥反應(yīng)，使胃酸分泌過多，破壞正常的胃黏膜屏障，從而誘發(fā)胃十二指腸潰瘍[4]。因此針對幽門螺旋桿菌所致感染應(yīng)以抗菌為主并兼顧抑制胃酸分泌及胃黏膜保護(hù)的綜合治療。

2幽門螺旋桿菌所致消化性潰瘍的西藥療法研究

2.1治療藥物

抗菌藥物包括阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、阿奇霉素、左氧氟沙星、氯霉素、鏈霉素、慶大霉素、青霉素、四環(huán)素、甲基紅霉素等。其中克拉霉素單一用藥Ｈp根除率為42%～54%，是目前已知抗生素中對Ｈp作用最強(qiáng)的藥物之一。阿莫西林是用于治療Ｈp感染療效較好的β-內(nèi)酰胺類藥物，其耐藥性很少見[5]。喹諾酮類藥物在體內(nèi)外有抗Ｈp活性，因此被作為二線用藥用于根除Ｈp治療，目前在Ｈp對克拉霉素、甲硝唑等抗菌藥耐藥率越來越高的情況下，該藥物具有一定的臨床應(yīng)用潛力。除此之外，在治療中還需聯(lián)合應(yīng)用其他藥物，如抑酸劑、質(zhì)子泵抑制劑(PPI）、H2受體拮抗和胃黏膜保護(hù)劑才能起到很好的治療效果。

2.2治療方案

2.2.1單藥治療

用鉍鹽、克拉霉素、甲硝唑、呋喃唑酮等單一藥物治療，對Ｈp只部分有效。迄今為止，尚無單一藥物有效根除Ｈp的相關(guān)報道。

2.2.2二聯(lián)療法

包括鉍劑或PPI與一種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，其中含PPI的二聯(lián)療法的研究較多。邱世猶等[6]采用雷尼替丁膠體鉍與克拉霉素聯(lián)合應(yīng)用，療程14 d，Ｈp根除率＞82%。劉進(jìn)進(jìn)等[7]采用阿莫西林500 mg、奧美拉唑20 mg，共2周，Ｈp根除率為74%。楊柯[8]用奧美拉唑20 mg、克拉霉素500 mg，4周，Ｈp根除率為54%。二聯(lián)療法Ｈp根除率低，現(xiàn)臨床研究報道也很少，幽門螺旋桿菌所致消化性潰瘍的治療不推薦使用。

2.2.3三聯(lián)療法

2.2.3.1以鉍劑為中心的三聯(lián)療法1990年世界胃腸病專題會議推薦標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法，稱為治療“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]，即膠態(tài)次枸櫞酸鉍120 mg、阿莫西林500 mg和甲硝唑400 mg，均為4 次/d，2周為1個療程，Ｈp根除率達(dá)90%以上。黃正揚等[10]采用膠體果膠鉍200 mg、克拉霉素500 mg、阿莫西林1 000 mg、療程為2周，Ｈp根除率為82.9%。

2.2.3.2以PPI為中心的三聯(lián)療法目前西方國家公認(rèn)的根除Ｈp三聯(lián)療法的最佳方案有兩種[11]：奧美拉唑20 mg、阿莫西林1 g、克拉霉素500 mg，療程為1周，根除率為96.4%；奧美拉唑20 mg、甲硝唑400 mg、克拉霉素250 mg，bid，療程為1周，根除率為94.6%。

我國勞國琴等[1]也采用不同的PPI(雷貝拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、奧美拉唑）分別與兩種抗菌藥物(阿莫西林、克拉霉素）聯(lián)合應(yīng)用，這四種方案Ｈp根除率均高于87.80%，并根據(jù)成本-效果分析，泮托拉唑、阿莫西林及克拉霉素三聯(lián)療法為最佳治療方案。程書權(quán)等[12]采用同一種PPI(泮托拉唑）與不同的兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，即阿莫西林聯(lián)合克拉霉素，Ｈp根除率為78%～94%；甲硝唑和克拉霉素，Ｈp根除率為81.6%～96%；阿奇霉素與替硝唑，Ｈp根除率為86%；克拉霉素與替硝唑，Ｈp根除率為86%左右。這些方案與含奧美拉唑的方案相比，不良反應(yīng)較輕，患者依從性更好。

以PPI為中心聯(lián)合兩種抗菌藥物的聯(lián)合療法是目前推薦的治療方案，PPI能提高胃內(nèi)的pH值，提高抗菌藥物的抗菌活性和血藥濃度，從而提高Ｈp根除率，促進(jìn)潰瘍愈合和降低潰瘍復(fù)發(fā)率[13]。PPI中，奧美拉唑、泮托拉唑用得較多，兩者的抑酸能力大致相似，但泮托拉唑的生物利用度較奧美拉唑高，在與其他藥物配伍時，安全性和有效性均高于奧美拉唑?？咕幬镏邪⒛髁帧⒖死顾?、甲硝唑用得較多?？死顾嘏c甲硝唑的耐藥性較普遍，阿奇霉素是大環(huán)內(nèi)酯類藥物，在胃組織和黏膜中能維持很高的有效抑菌濃度，在根除幽門螺旋桿菌的臨床治療中較其他藥物更為有效，所以在治療方案中可以考慮用阿奇霉素代替克拉霉素。

2.2.4四聯(lián)療法

又稱補(bǔ)救療法，用于一線治療失敗的患者，以質(zhì)子泵抑制劑、鉍劑聯(lián)合兩種抗生素的四聯(lián)療法，如PPI、鉍劑、甲硝唑和四環(huán)素，Ｈp根除率>95%或奧美拉唑、枸櫞酸鉍鉀、克拉霉素、替硝唑的四聯(lián)療法Ｈp根除率95.7%。何家武，等[14]用奧美拉唑20 mg(1次/d)、麗珠得樂300 mg(4次/d)、阿莫西林500 mg(3次/d)、痢特靈100 mg(4次/d)，服2周，潰瘍愈合率和Ｈp根除率為95.7%。

3幽門螺旋桿菌所致消化性潰瘍的中藥療法研究

3.1治療藥物

實驗研究表明，中藥黃連、黃柏、大黃、黃芩、烏梅對Ｈp有很強(qiáng)的抑制作用，這些將作為治療Ｈp陽性消化性潰瘍的主要藥物。其中黃連的抑菌作用最強(qiáng)[15]。紫花、地丁、高良姜、厚樸、元胡、檳榔、丹參等對Ｈp也有一定的抑制作用，可作為輔助用藥，除此之外，還需用到抑制胃酸分泌和保護(hù)胃黏膜藥物如吳茱萸、黃芪、干姜、甘草、大棗等；健脾益胃藥物如茯苓、白術(shù)、黨參、仙鶴草、薏苡等；增強(qiáng)免疫功能藥物如蒲公英、桂枝、三七、蜂膠、丹參、百合、豬苓、牡丹皮、徐長卿、赤芍等及抗?jié)冏饔玫乃幬镪惼ぁ⑸叭?、木香、延胡索等?/p>

3.2治療方案

3.2.1治療效果優(yōu)于或近似于西藥二聯(lián)療法的中藥復(fù)方制劑

殷安娜等[15]用半夏瀉心湯合二黃三七湯加減治療Ｈp相關(guān)性胃病，并與西藥雷尼替丁、痢特靈對比觀察，中藥組由法半夏、黃芩、枳殼、黨參、白花蛇舌草、黃芪等16味藥組成。中藥組與西藥組總有效率分別為92.3%、70.0%。王慧霞[16]采用“潰瘍散”治療Ｈp陽性消化性潰瘍，并與雷尼替丁、阿莫西林進(jìn)行對照。Ｈp清除率中藥組為87%，西藥組為34.27%?？傆行蕿橹兴幗M94%，西藥組為91.67%。李存柱等[17]運用抑菌平胃湯治療Ｈp感染性胃炎，并與對照組(法莫西丁、阿莫西林)進(jìn)行對比，中藥組與西藥藥組Ｈp根除率分別為79.3%、56.9%。有效率中藥組為94.8%，西藥組為84.5%。王建平等[18]以疏膽理胃湯治療Ｈp相關(guān)性慢性胃炎，有效率為97.7%，對照組用西藥慶大霉素和甲硝唑，有效率為79.5%。

3.2.2治療效果優(yōu)于或近似于西藥三聯(lián)療法的中藥復(fù)方制劑

吳南昉[19]用愈瘍湯治療Ｈp陽性的消化性潰瘍，總有效率為86.3%，Ｈp轉(zhuǎn)陰率為71.8%。并與西藥麗珠得樂、甲硝唑、阿莫西林作對照。西藥組的總有效率為88.1%，Ｈp根除率為69.5%。孫綺文等[20]采用腸胃清口服液與三聯(lián)療法(德諾、阿莫西林、甲硝唑)相比較，Ｈp根除率中藥組為78.43%，西藥組為83.33%。穆希泉等[21]用自擬復(fù)方丹參飲治療Ｈp相關(guān)性慢性胃炎，總有效率與西藥三聯(lián)療法(甲硝唑、羥胺芐青霉素、奧美拉唑)相同，均達(dá)到90.0%。唐偉等[22]用胃止痛湯治療Ｈp感染胃炎，總有效率為91.2%；對照組(德諾、羥胺芐青霉素、甲硝唑)，總有效率為75%。黃健[23]采用中藥黃芪、黨參、厚樸、白芍、土茯苓等16味，治療Ｈp相關(guān)性消化性潰瘍，并與西藥組(奧美拉唑、阿莫西林、甲硝唑)對比，中藥組總有效率為97.56%；西藥組總有效率為78.39%。

中藥復(fù)方制劑比西藥二聯(lián)療法的Ｈp根除率高，而與西藥三聯(lián)療法的Ｈp根除率并無顯著差異，中藥中黃連、大黃、黃芩等對Ｈp有較強(qiáng)的抑制作用，吳茱萸有抗?jié)儭⒈Ｗo(hù)胃黏膜，降低胃液酸度，保肝利膽作用。而黃連、吳茱萸為臨床習(xí)用藥對[24]，兩者都具有解熱鎮(zhèn)痛、抗菌抗病毒、抗?jié)兊茸饔?，作為藥對運用時，某些藥理作用還可相互補(bǔ)充，兩者聯(lián)用對抗Ｈp、保護(hù)胃黏膜有一定研究價值。

4中西藥結(jié)合治療幽門螺旋桿菌所致消化性潰瘍的研究

張存均[25]對中藥組用清胃沖劑(徐長卿、連翹、赤芍、延胡索、旋復(fù)花)和雙黃連口服液(金銀花、連翹、黃芩苷)；西藥組用德諾和痢特靈；結(jié)合組用德諾、痢特靈及清胃沖劑。Ｈp根除率中藥組為66.67%，西藥組為73.33%，結(jié)合組為80.65%。李明星[26]采用西藥組麗珠得樂膠囊、阿莫西林、甲硝唑、每日3次口服，療程4周。結(jié)合組用以上的西藥和清幽門桿菌方(蒲公英、黃芪、黨參、黃芩、黃連等8味藥)。Ｈp根除率，西藥組為72.5%，結(jié)合組為88.6%。

中西藥結(jié)合潰瘍愈合率與Ｈp根除率均較高。中藥和西藥聯(lián)合應(yīng)用，已經(jīng)成為我國臨床治療的重要和普遍的手段。正確的聯(lián)合應(yīng)用能提高療效，減輕或消除西藥的毒副作用。但因中藥成分復(fù)雜，其藥理作用和藥代動力學(xué)過程很難掌握。如果盲目、任意合用，不但不能達(dá)到合理配伍，造成藥物浪費，而且可能加重毒副反應(yīng)，降低藥物效果，甚至釀成嚴(yán)重的醫(yī)療事故。只有熟悉中西藥藥理作用并結(jié)合中醫(yī)辨證論治的基本原則，才能較好地把握中西藥聯(lián)合應(yīng)用的難題。

5結(jié)論與展望

綜上所述，西藥療法中三聯(lián)療法是治療幽門螺旋桿菌陽性消化性潰瘍的首選方案。四聯(lián)療法為補(bǔ)救方案。中藥復(fù)方制劑有很好的療效，與西藥三聯(lián)療法的Ｈp根除率相比無顯著差異，但中藥療法的湯劑成分復(fù)雜、療程長、服用不便，成本較西藥高。如何得到起主要治療作用的精簡處方，如何提取有效成分甚至活性單體，有待于進(jìn)一步研究。中藥的成分復(fù)雜，很多成分藥理作用不明確，中西藥聯(lián)合應(yīng)用可能存在諸多問題，需謹(jǐn)慎使用。

幽門螺旋桿菌陽性消化性潰瘍的治療仍是目前研究的熱點和難點。有待我們?nèi)タ偨Y(jié)和探討更有效的方法。近年Ｈp疫苗的研究有望有選擇性地應(yīng)用于人群的預(yù)防和臨床治療中。益生菌和益生原將成為目前最有希望的根除Ｈp藥物[4]。在體外實驗中無論是乳酸桿菌還是其他成分都有抑制Ｈp生長的作用，如果能夠獲得肯定的臨床效果必將成為根除Ｈp的新型治療方法。

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（收稿日期：2008-11-10）