重癥顱腦損傷氣管切開術的護理

梁　萍

[摘要] 目的：總結顱腦損傷氣管切開術的護理經驗，防止并發(fā)癥的發(fā)生。方法：對52例顱腦損傷患者氣管切開術后實施切口、吸痰、濕化氣道、拔管等一系列的精心護理和觀察。結果：52例患者均平穩(wěn)度過危險期，無切口感染、呼吸道阻塞、窒息、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。結論：正確的吸痰和濕化氣道等護理措施是氣管切開術后有效防止并發(fā)癥發(fā)生的關鍵。

[關鍵詞] 重癥顱腦損傷；氣管切開術；氣道；護理

[中圖分類號] R473[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）03（c）-090－０2

氣管切開術是重癥顱腦損傷患者解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通暢、改善機體缺氧的有效措施，但氣管切開后因失去了溫暖、濕潤氣體和阻止細菌入侵的作用，大量痰液容易滯留，加之患者脫水、痰液黏稠，輕者通氣功能和血氧飽和度下降，重者患者氣道完全阻塞，造成窒息。因此，氣管切開術后的護理尤其重要?，F(xiàn)將臨床52例重癥顱腦損傷患者氣管切開患者的護理介紹如下：

1臨床資料

本組病例52例均為我院神經外科收治，男38例，女14例；年齡19～78歲，平均49歲；重癥顱腦損傷40例，高血壓誘發(fā)腦出血12例；使用金屬套管30例，氣囊套管22例；入院時均有不同程度的意識障礙。

2護理措施

2.1意識評估

顱腦損傷患者大多有不同程度的意識障礙，掌握意識障礙的程度，昏迷患者吞咽、咳嗽反射減弱或消失，氣管內分泌物排除不暢，加之中樞性呼吸功能不全，長期臥床，肺活量減少，顱內高壓的情況下胃腸功能減弱，胃內容物可自流無保護反射，機體抵抗力不同程度的減弱均可導致微生物滋生，易并發(fā)肺部感染。

2.2心理護理

意識清醒患者有更多的恐懼心理，對于醫(yī)務人員的每一項檢查和護理都會害怕，因此每進行一項操作要及時跟患者溝通，給患者精神上的支持，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。由于氣管切開術后患者不能發(fā)音，進行護理操作時要給予語言解釋或文字解釋，也可讓患者用書寫的方式表達自己的需求。

2.3環(huán)境要求

病室內要清潔、安靜、空氣新鮮，溫度保持22～24℃，濕度保持60%～70%，室內使用加濕器，定時紫外線消毒，定時通風，限制探視人員，避免交叉感染發(fā)生。

2.4切口護理

氣管切開部位敷料保持清潔干燥，每日碘伏消毒更換敷料，術后1～2 d[1]應經常檢查切口周圍皮膚有無氣腫、感染和濕疹，固定氣管套管的繃帶松緊適宜，以通過一指為限，系帶每天更換一次[1]，謹防氣管套管的脫出。

2.5吸痰的護理

2.5.1嚴格無菌操作操作前洗手帶口罩，吸痰管一次性使用，吸痰時堅持由內向外的原則，先吸氣管內分泌物，然后口腔鼻腔內分泌物。用無菌生理鹽水沖洗吸痰管。

2.5.2嚴格氣管套管和氣囊的護理嚴格氣管套管的清潔和消毒是預防并發(fā)癥的關鍵，外套管每周更換一次，內套管每日常規(guī)每6～8小時清潔消毒更換一次，通常取出內套管后在流水下沖洗干凈，對光檢查無異物和分泌物附著，然后煮沸消毒，因消毒時間過長，內套管與外套管分離時間不宜超過30 min[2]，長時間的分離易引起外套管內壁痰液結痂，堵塞氣道影響通氣，需備同一型號大小相同消毒過的內套管一個以便及時更換。更換內套管前要吸凈痰液。套管口以雙層生理鹽水紗布塊覆蓋，鹽水濕度以不滴水為宜。使用氣囊套管時通常2～4 h放松一次，每次放松時間為2～5 min[1]，放氣前吸凈氣管內分泌物，氣囊充氣適量，一般5～6 ml[3]，每2周更換氣囊套管一次，發(fā)現(xiàn)漏氣及時更換。

2.5.3吸痰過程護理吸痰前囑患者深呼吸3～5次，使用呼吸機者吸痰前后給予高流量吸氧1～2 min，以防止吸痰時造成的低氧血癥。吸痰時動作要輕柔、快速、準確、由下而上，壓力一般成人控制在10.64～15.98 kPa，兒童控制在7.98～10.64 kPa[4]，每次吸痰不超過15 s。如痰液過多需連續(xù)吸痰可中間加高流量吸氧一次。連續(xù)吸痰一般不超過2次。對于痰液過稠吸痰困難者，吸痰前可給予霧化吸入，或使用注射器吸取濕化液（0.9%生理鹽水100 ml+慶大霉素8萬U+α-糜蛋白酶4 000 U）3～5 ml，脫下針頭后將濕化液直接注入氣管套管內對人工氣道進行濕化[5]以稀釋痰液，然后及時吸痰，或協(xié)助患者翻身叩背，使痰栓松動，促使痰液排出。

2.6濕化氣道的護理

氣管切開后上呼吸道因失去了溫暖、濕潤氣體和阻止細菌入侵的作用，大量痰液容易滯留，加之患者脫水、痰液黏稠易引起肺部感染。我們采用氣管內滴藥、超聲霧化吸入及氧療過程濕化措施而達到預防作用。

2.6.1氣管內滴藥用一次性注射器針頭取掉，插入氣管套管內約5 cm，將配置的濕化液（生理鹽水250 ml+慶大霉素16萬U+α-糜蛋白酶4 000 U）以每分鐘6～8滴的速度持續(xù)氣管內滴入。

2.6.2超聲霧化吸入用0.9%生理鹽水100 ml+慶大霉素8萬U+α-糜蛋白酶4 000 U+地塞米松5 mg配成霧化液，每次霧化時間15～20 min，每6小時一次。

2.6.3氧化過程的濕化采用在氧氣濕化瓶內加溫度為60～70℃的蒸餾水或在濕化瓶外用熱水袋保溫，水要隨時添加，以達到濕化溫暖氣道稀釋痰液的作用。

2.7鼻胃管的護理

重型顱腦損傷患者75%合并上消化道損傷，本組52例患者均常規(guī)留置鼻飼管。鼻飼患者在喂食時取側臥位床頭抬高15°以防止胃內容物反流入呼吸道引起吸入性肺炎。鼻飼速度不可過快以免引起嘔吐與呃逆，鼻飼后1 h內應避免吸痰以免引起反射性嘔吐造成大量胃內容物口鼻涌出嚴重時導致窒息，一旦大量胃內容物涌出，應立即吸痰，清理氣道、口腔、鼻腔分泌物，防止吸入性肺炎的發(fā)生，每日常規(guī)口腔護理。

2.8拔管的護理

準確掌握拔管時機，患者病情穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)，咳嗽、吞咽反射恢復，呼吸道分泌物減少，能自行咳痰，血氧飽和度維持在正常水平時可先試行堵管，先堵內套管1/2，觀察24 h無呼吸困難時可全堵，繼續(xù)觀察24～48 h呼吸平穩(wěn)無不適可拔管，拔管后以無菌凡士林紗布覆蓋傷口，外敷無菌敷料包扎。

3討論

重癥顱腦損傷和高血壓腦出血患者均有不同程度的意識障礙，咳嗽和吞咽反射減弱或消失，氣管切開后氣道因失去了溫暖、濕潤過濾氣體和阻止細菌入侵的作用，導致分泌物黏稠容易滯留，加之患者脫水而易造成呼吸道阻塞并發(fā)窒息肺部感染等并發(fā)癥，保持呼吸道通暢是預防并發(fā)癥的關鍵，我們結合患者生理特點及時有效吸痰濕化氣道，嚴格氣管套管消毒嚴格各項無菌操作，精心切口觀察換藥護理，52例患者均未發(fā)生切口感染、窒息、肺部感染等并發(fā)癥，縮短了拔管時間，獲得了滿意的康復效果。

[參考文獻]

[1]劉曉霞.22例重型顱腦損傷患者氣管切開術的護理措施和體會[J].廣東醫(yī)學院學報,2007,25(1):97-98.

[2]李燕.重癥腦外傷術后氣管切開護理體會[J].青海醫(yī)學雜志,2000,30(10):33.

[3]姜亞琴.重癥顱腦外傷氣管切開的護理[J].實用全科醫(yī)學,2003,1(3):223.

（收稿日期：2008-12-04）