游離第二趾肌腱皮瓣修復(fù)手指復(fù)合組織缺損

李建寧 巨積輝 金光哲 肖斌 趙強 劉躍飛 魏誠 李雷侯 瑞興

游離第二趾肌腱皮瓣修復(fù)手指復(fù)合組織缺損

李建寧 巨積輝 金光哲 肖斌 趙強 劉躍飛 魏誠 李雷侯 瑞興

目的探討帶趾伸肌腱的第二趾皮瓣修復(fù)手指復(fù)合組織缺損的臨床療效。方法采用游離帶趾伸肌腱的第二趾皮瓣修復(fù)伴有肌腱缺損的手指復(fù)合組織缺損21例（25指）。結(jié)果本組皮瓣均成活，供區(qū)植皮一期成活24趾，1趾植皮部分壞死，經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后，患者進行理療和功能鍛煉，隨訪6～22個月（平均12個月），皮瓣無明顯萎縮及色素沉著，感覺恢復(fù)2-PD 6～12 mm，手指外形滿意，修復(fù)指關(guān)節(jié)屈伸活動恢復(fù)滿意，按照肌腱修復(fù)后TAM/TPM標準評價，屬優(yōu)者8指、良12指、可3例、差2例，優(yōu)良率80%，臨床效果滿意。結(jié)論帶趾伸肌腱的第二趾皮瓣修復(fù)伴有肌腱缺損的手指創(chuàng)面，可一次完成皮膚、肌腱的缺損修復(fù)，是一種較好的方法。

指損傷肌腱復(fù)合組織皮瓣

手指軟組織伴肌腱缺損，是臨床處理的一個棘手問題[1]。2003年5月至2008年5月，我院對21例（25指）伴有肌腱缺損的手指創(chuàng)面，采用帶趾伸肌腱的第二趾皮瓣進行修復(fù)，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共21例（25指），其中男15例，女6例。年齡20～46歲（平均30歲）。拇指4指，示指9指，中指6指，環(huán)指4指，小指2指。致傷原因：電刨傷8例，機器絞傷7例，沖壓傷4例，其他2例。其中指掌側(cè)創(chuàng)面伴屈肌腱缺損6指，指背側(cè)創(chuàng)面伴伸肌腱缺損19指，3指伴有指骨骨折，皮膚缺損面積為1.5 cm×3.0 cm～2.0 cm×4.5 cm。均為急診一期手術(shù)修復(fù)，修復(fù)時間為傷后3～10 h（平均5 h）。

1.2 手術(shù)方法

“臂叢+硬膜外”麻醉，手術(shù)于電動止血帶計時下進行。

受區(qū)清創(chuàng)：患肢刷洗、消毒、鋪單后，徹底清除創(chuàng)面污染物，修剪挫傷皮緣約2 mm，清除失活組織。找出斷裂缺損的肌腱殘端，并修剪其挫傷部分，予以標記斷端。創(chuàng)面徹底止血，指骨骨折者予以內(nèi)固定，根據(jù)創(chuàng)面大小和形狀，剪取樣布。

皮瓣設(shè)計：根據(jù)受區(qū)部位皮膚缺損面積，在足第2趾脛背側(cè)設(shè)計皮瓣。皮瓣應(yīng)包含第2趾脛側(cè)趾底固有動脈、神經(jīng)，切取范圍遠端可達趾端，近端可根據(jù)創(chuàng)面大小向足背沿伸，側(cè)方盡量以趾背為主，以便切取肌腱。皮瓣近端設(shè)計“S”形手術(shù)切口，以便分離進入皮瓣內(nèi)的靜脈及在第1趾蹼間分離動脈、神經(jīng)。

皮瓣的切?。喊凑赵O(shè)計線，切開近端皮膚向兩側(cè)銳性分離，保留進入皮瓣內(nèi)的第2趾背側(cè)靜脈，結(jié)扎無關(guān)血管分支，然后在第1趾蹼間找到并分離進入皮瓣內(nèi)的第2趾脛側(cè)趾底動脈神經(jīng)，如遇第1跖背動脈進入皮瓣內(nèi)的趾背分支粗大者，也可以第1跖背動脈-趾背動脈為血管蒂。于皮瓣腓側(cè)緣掀起皮瓣，切取所需長度的趾長伸肌腱，沿伸肌腱深層游離切取皮瓣，注意保持肌腱和皮瓣的正常解剖關(guān)系，防止其分離影響肌腱血供。同時注意保護骨膜的完整性，防止術(shù)后供區(qū)植皮難以存活。沿骨膜表面切取帶肌腱的皮瓣，注意將分離的動脈、神經(jīng)、靜脈包裹于皮瓣內(nèi)。

皮瓣移植：皮瓣通血良好后斷蒂，為防止肌腱和皮瓣分離可適當固定幾針，在顯微鏡下去除皮瓣蒂部多余組織結(jié)扎血管分支。將皮瓣和受區(qū)固定幾針后，用無創(chuàng)肌腱線縫合趾長伸肌腱和手指肌腱斷端，均采用“8”字縫合，斷端修復(fù)牢固平整，如損傷于肌腱止點處可行止點重建術(shù)。肌腱修復(fù)完畢后進行指固有動脈-趾底固有動脈吻合，指固有神經(jīng)-趾底固有神經(jīng)吻合，手指背側(cè)靜脈-趾背側(cè)靜脈吻合。皮瓣供區(qū)徹底止血后，取全厚皮片植皮。

2 結(jié)果

本組21例（25指）移植帶肌腱的皮瓣，術(shù)后均成活。供區(qū)植皮一期成活24趾，1趾植皮部分壞死，經(jīng)換藥后愈合?；颊咝g(shù)后進行理療和功能鍛煉，隨訪6～22個月（平均12個月），皮瓣無明顯萎縮及色素沉著，皮瓣2-PD 6～12 mm，手指外形滿意，修復(fù)指關(guān)節(jié)屈伸活動恢復(fù)滿意。按照肌腱修復(fù)后TAM/TPM標準評價，屬優(yōu)者8指、良12指、可3例、差2例，優(yōu)良率80%，臨床效果滿意。供足植皮區(qū)質(zhì)地軟，無瘢痕攣縮，無破潰發(fā)生，第2趾無錘趾畸形，足部活動無影響。

3 典型病例

患者，男，20歲。因機器絞傷致右拇指背側(cè)皮膚軟組織及伸肌腱缺損。檢查：右拇指近末節(jié)背側(cè)見2.0 cm×3.0 cm皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，伸肌腱缺損約2.0 cm。擇期在臂叢+連續(xù)硬膜外麻醉下行左環(huán)指指清創(chuàng)，游離帶趾伸肌腱的左足第二趾皮瓣修復(fù)拇指創(chuàng)面術(shù)，手術(shù)順利，供區(qū)小腿全厚皮片植皮。術(shù)后皮瓣及植皮均一期成活。術(shù)后6個月，皮瓣恢復(fù)保護性感覺，指間關(guān)節(jié)主動活動度為0°～30°；掌指關(guān)節(jié)主動活動度為0°～80°；術(shù)后12個月，皮瓣質(zhì)地外形滿意，皮瓣2-PD 10 mm，指間關(guān)節(jié)主動活動度為0°～40°，掌指關(guān)節(jié)主動活動度為0°～80°，按照肌腱修復(fù)后TAM/TPM標準評價屬優(yōu)，供區(qū)無活動障礙，行走無影響（圖1）。

圖1 典型病例

4 討論

手指皮膚軟組織伴肌腱缺損，修復(fù)難度較大，目前采用的方法有以下幾種：帶掌長肌腱的靜脈皮瓣[2]、帶肌腱的掌背逆性動脈島狀皮瓣[3]、帶示指固有伸肌腱的皮瓣[4]等，取得了較好的臨床療效，但仍存在皮瓣感覺恢復(fù)欠佳，供區(qū)不夠隱蔽等不足。修復(fù)手指復(fù)合組織缺損創(chuàng)面的理想皮瓣應(yīng)是帶血管蒂、微小化、薄型化的皮瓣，皮瓣質(zhì)地接近于手指皮膚[5]，移植的肌腱其附屬結(jié)構(gòu)在復(fù)合皮瓣內(nèi)保留正常解剖關(guān)系，能為移植的肌腱提供正常形態(tài)及滑動裝置，并保證肌腱的血液供應(yīng)，減少術(shù)后移植肌腱的粘連，促進肌腱及創(chuàng)面的愈合[6]。采用帶掌長肌腱的靜脈皮瓣術(shù)式，術(shù)后皮瓣的感覺恢復(fù)欠佳，并且靜脈皮瓣是非生理性皮瓣，成活后質(zhì)地較差，所攜帶的肌腱血供難以得到保證。帶肌腱的手背逆行動脈島狀皮瓣和帶示指固有伸肌腱的皮瓣術(shù)式，由于受血管蒂部限制，修復(fù)創(chuàng)面的范圍有限，供區(qū)術(shù)后遺留明顯的瘢痕，影響美觀及功能，皮瓣的質(zhì)地及感覺恢復(fù)不夠理想[7]，帶趾長伸肌腱的第2趾側(cè)方皮瓣克服了以上的不足。

4.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

第2趾皮瓣以趾底固有動脈為血供的生理性皮瓣，皮瓣的質(zhì)地、顏色、厚度接近手指，趾底固有動脈、神經(jīng)位置恒定，如遇到第1跖背動脈-趾背動脈粗大者也可以此為蒂，血管口徑較粗，易于解剖，因此可以設(shè)計成游離皮瓣[8]。肌腱的營養(yǎng)關(guān)系到肌腱生存質(zhì)量與肌腱的恢復(fù)程度，肌腱的營養(yǎng)主要來源于血液供應(yīng)、滑液擴散、淋巴液循環(huán)，肌腱血液供應(yīng)主要通過指（趾）固有動脈-弓形動脈-鍵鈕系統(tǒng)進入肌腱背側(cè)并均勻分布于肌腱表面。帶趾伸肌腱的第2趾皮瓣切取時保留了肌腱和皮瓣的正常解剖關(guān)系，移植的肌腱和皮瓣間存在一個正常形態(tài)及滑動裝置，從而保證了肌腱的血液供應(yīng)，減少了術(shù)后移植肌腱的粘連，促進了肌腱的修復(fù)和愈合。皮瓣所攜帶的第2趾趾伸肌腱，其本身可作為肌腱移植的供區(qū)。此外，切取時應(yīng)保留部分肌腱以預(yù)防術(shù)后垂趾。

4.2 該皮瓣的優(yōu)缺點

優(yōu)點：供區(qū)與受區(qū)皮膚色澤、質(zhì)地、厚度與組織結(jié)構(gòu)相近，術(shù)后外形豐滿美觀；皮瓣攜帶感覺神經(jīng)，與受區(qū)神經(jīng)精確吻合后可恢復(fù)精細感覺；皮瓣血管蒂恒定，血管口徑較粗，易于解剖，不受血管變異的影響，切取簡單；皮瓣本身為生理性皮瓣，不受長寬比例限制，可以根據(jù)創(chuàng)面形狀選擇切取；所帶趾伸肌腱與周圍組織的解剖關(guān)系正常，有良好的血液供應(yīng)，術(shù)后可以有效地減少移植肌腱的粘連，促進肌腱的愈合；第2趾趾伸肌腱，其本身可作為肌腱移植的供區(qū)，術(shù)后對于供區(qū)活動影響較??；供區(qū)隱蔽，術(shù)后供區(qū)的外形及活動影響極??；只需要一個供區(qū)即可同時修復(fù)軟組織和肌腱的缺損。

缺點：供區(qū)為腳癬多發(fā)區(qū)，有時無法滿足急診修復(fù)要求；術(shù)后可能因血栓形成而喪失整個皮瓣；小兒因供區(qū)血管較細，無法切取，所以不能用于兒童；如果皮片移植失敗或者近側(cè)解剖過多，可能引起嚴重的供區(qū)并發(fā)癥；術(shù)中如過多切取肌腱，術(shù)后可能引起錘趾畸形；對于術(shù)者顯微外科技術(shù)有一定的要求。

4.3 注意事項

清創(chuàng)必須徹底，以防止術(shù)后感染而影響皮瓣存活；在切取皮瓣時需保證肌腱和皮瓣的連續(xù)性，防止因其分離而影響肌腱的血供；供區(qū)創(chuàng)面保持骨膜的完整，防止植皮難以存活；需要高質(zhì)量的小血管、神經(jīng)吻合技術(shù)，以保證術(shù)后皮瓣成活，感覺恢復(fù)良好；根據(jù)患者恢復(fù)情況需要輔助進行理療和功能鍛煉，以達到理想的手術(shù)效果。

[1]高峻青,陳遜文,楊克非.手前臂背側(cè)復(fù)合軟組織缺損的修復(fù)與功能重建[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2004,18:304-306.

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[3]程開明,左熙,左中男.逆行掌背動脈復(fù)合組織瓣修復(fù)手部多種組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2008,31:217-218.

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[5]程國良.手部皮膚覆蓋原則與趨向[J].中華手外科雜志,2006, 22:257-258.

[6]楊潤功,趙東升,侯樹勛,等．足趾復(fù)合組織游離移植修復(fù)手指復(fù)合組織缺損[J]．中國矯形外科雜志,2003,21:1466-1468．

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Application of Free Second Toe Flap for Repair of Finger Tendon Composite Tissue Defect

LI Jianning1,JU Jihui1, JIN Guangzhe1,XIAO Bin1,ZHAO Qiang1,LIU Yuefei1,WEI Cheng1,LI Lei1,HOU Ruixing1,2.1 Department of Hand Surgery, Suzhou Ruixing Hospital,Suzhou 215128,China.2 Department of Orthopedics,The First Hospital,Suzhou University, Suzhou 215000,China.Corresponding author:HOU Ruixing.

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of the application of the second toe flap with extensor tendon in the repair and reconstruction of composite tissue defects of the fingers.MethodsA total of 21 cases and 25 fingers with tendon damaged were reconstructed with the second toe flap of extensor tendon.ResultsAll of the flaps survived,the donor area recovered by first intention in 24 toes,for one toe the planted area were partly affected by necrosis,it healed after medicine change.After 6-18 months follow up,with an average of 12 months,the flap survived well without atrophy or pigmentation. The sensor recovered at 2-PD 6-12 mm.The appearance of the fingers was good and the flection function of the injured fingers recovered satisfactorily.According to the TAM/TAF standard,8 cases were excellent,12 cases were good,3 case were medium,2 cases were bad.The excellent and good rate was 80%(excellent in 8 cases,good in 12 cases).The clinical efficacy was satisfactory.ConclusionThe application of the second toe flap with extensor tendon in the repair and reconstruction of finger tendon composite tissue defect was proved to be a good method,with the advantage of reconstruct both the skin and the muscle tendon in one stage operation.

Finger;Injury;Tendon;composite tissue;Flap

R622+.2

A

1673－0364（2009）04－0215－03

2009年5月5日；

2009年6月30日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.08.010

215128江蘇省蘇州市蘇州瑞興醫(yī)院手外科（李建寧，巨積輝，金光哲，肖斌，趙強，劉躍飛，魏誠，李雷，侯瑞興）；215000江蘇省蘇州市蘇州大學(xué)第一醫(yī)院骨科（侯瑞興）。

侯瑞興。