尺神經(jīng)手背支營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)血管逆行皮瓣修復(fù)環(huán)小指創(chuàng)面

沈尊理 黃一雄 章開(kāi)衡 張兆鋒 沈華 王永春 賈萬(wàn)新

尺神經(jīng)手背支營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)血管逆行皮瓣修復(fù)環(huán)小指創(chuàng)面

沈尊理 黃一雄 章開(kāi)衡 張兆鋒 沈華 王永春 賈萬(wàn)新

目的探討尺神經(jīng)手背支營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)環(huán)小指創(chuàng)面的方法和療效。方法本組15例，均為外傷后引起環(huán)小指掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)皮膚軟組織缺損。根據(jù)環(huán)小指創(chuàng)面的位置，分別以指動(dòng)脈指蹼穿支和指動(dòng)脈近節(jié)指骨側(cè)方中點(diǎn)穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，應(yīng)用尺神經(jīng)手背支皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)。結(jié)果所有皮瓣均存活，術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端靜脈回流障礙1例，經(jīng)積極處理1周后緩解，未發(fā)生皮瓣壞死。平均隨訪9個(gè)月，皮瓣恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)，其中2例將皮瓣內(nèi)神經(jīng)與受區(qū)指神經(jīng)縫合者，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)恢復(fù)至8～10 mm。皮瓣質(zhì)地外形良好。結(jié)論尺神經(jīng)手背支營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣可修復(fù)環(huán)小指掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)任何部位的創(chuàng)面，操作簡(jiǎn)單，血運(yùn)可靠，適于推廣應(yīng)用。

皮瓣尺神經(jīng)修復(fù)手指手背支

因各種外傷引起的環(huán)小指皮膚軟組織缺損，臨床上較為常見(jiàn)。自從Bertelli應(yīng)用皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損后，尺神經(jīng)手背支皮瓣修復(fù)環(huán)小指缺損得到推廣應(yīng)用,多以環(huán)小指指蹼處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)轉(zhuǎn)移修復(fù)小指皮膚軟組織缺損[1-4]。我們對(duì)該皮瓣設(shè)計(jì)進(jìn)行了改良，可用于修復(fù)環(huán)小指掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)創(chuàng)面，取得滿意療效。

1 方法

1.1 一般資料

本組患者15例，其中男9例，女6例，平均年齡28歲（17～42歲）。環(huán)指甲床缺損2例，環(huán)指中末節(jié)皮膚軟組織缺損3例，小指指腹或甲床缺損4例，小指近中節(jié)皮膚軟組織缺損6例。皮膚軟組織缺損面積1 cm×2 cm～3 cm×4 cm。

1.2 手術(shù)方法

采用腋路臂叢麻醉，患者仰臥位，上臂扎充氣止血帶。常規(guī)清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)面的部位和大小，設(shè)計(jì)相應(yīng)皮瓣。皮瓣設(shè)計(jì)面積一般大于創(chuàng)面的20%，皮瓣蒂長(zhǎng)大于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)距創(chuàng)面近端1 cm，皮瓣蒂部攜帶網(wǎng)球拍樣皮蒂，蒂寬0.5～1 cm，皮瓣在指伸肌腱淺面掀起，肌腱表面保留腱周膜，將尺神經(jīng)手背支帶入皮瓣內(nèi)，但不需將骨間肌表面的掌背動(dòng)脈游離并帶入皮瓣。對(duì)于環(huán)小指末節(jié)指腹或甲床部位的創(chuàng)面，以近節(jié)指骨側(cè)方中點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，手指?jìng)?cè)中線為皮瓣的軸線設(shè)計(jì)皮瓣。對(duì)于環(huán)小指近中節(jié)部位的皮膚軟組織缺損，以第4、5指間指蹼近側(cè)1.5 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，第4、5掌骨之間的中線為皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸線，皮瓣可達(dá)腕關(guān)節(jié)背側(cè)。皮瓣供區(qū)與受區(qū)之間皮膚切開(kāi)至真皮層，并向兩側(cè)游離，以放置皮瓣蒂部，供區(qū)一般可直接拉攏縫合，如供區(qū)缺損直徑大于3 cm，則需游離植皮。在2例修復(fù)小指指腹缺損中，我們將皮瓣內(nèi)的尺神經(jīng)手背支與受區(qū)指神經(jīng)縫合。

術(shù)后皮瓣下放置引流皮片，松弛包扎，抬高患肢，避免皮瓣及蒂部受壓，常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗血栓的“三抗”治療，應(yīng)用地塞米松3 d以減輕皮瓣水腫。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪3個(gè)月至2年，平均9個(gè)月。術(shù)后所有皮瓣均成活。1例修復(fù)小指指腹缺損者，術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)皮色青紫、水泡。經(jīng)拆除部分縫線，皮瓣邊緣肝素生理鹽水棉球擦拭，水泡排液等處理1周，皮瓣顏色轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)，未發(fā)生皮瓣壞死。修復(fù)小指遠(yuǎn)節(jié)的皮瓣無(wú)明顯臃腫，但手指近中節(jié)皮瓣及蒂部略顯臃腫，1例患者行二期皮瓣修薄術(shù)。所有皮瓣恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)，將皮瓣內(nèi)神經(jīng)與小指受區(qū)指神經(jīng)縫合者，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺(jué)恢復(fù)至8～10 cm。

3 典型病例

患者，男，26歲，壓砸傷致左環(huán)指中節(jié)開(kāi)放性骨折伴背側(cè)伸肌腱損傷和皮膚軟組織缺損（圖1）。一期行左尺神經(jīng)手背支營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)，同時(shí)行骨折內(nèi)固定和肌腱修復(fù)術(shù)。皮瓣以左第4、5掌骨間指蹼近端1.5 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，第4、5掌骨間中線為皮瓣軸線，皮瓣蒂長(zhǎng)6 cm，皮瓣面積3 cm×4 cm，供區(qū)直接縫合。術(shù)后皮瓣完全成活，皮瓣質(zhì)地外形良好（圖2）。

患者，女，20歲，壓砸傷致左小指中末節(jié)開(kāi)放性骨折伴甲根部以近皮膚軟組織缺損（圖3）。設(shè)計(jì)尺神經(jīng)手背支營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)血管皮瓣，以左小指近節(jié)橈側(cè)方中點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，左小指橈側(cè)側(cè)方正中線為皮瓣軸線，蒂長(zhǎng)3 cm，皮瓣面積1.8 cm×2.5 cm，逆行旋轉(zhuǎn)修復(fù)，供區(qū)直接縫合。術(shù)后皮瓣完全成活，逐步恢復(fù)保護(hù)性感覺(jué)，外觀無(wú)明顯臃腫（圖4）。

圖1 左環(huán)指中末節(jié)開(kāi)放性骨折伴皮膚缺損

圖2 應(yīng)用尺神經(jīng)手背支神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)后3周

圖3 左小指中節(jié)遠(yuǎn)端皮膚缺損

圖4 應(yīng)用尺神經(jīng)手背支神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)后3個(gè)月

4 討論

4.1 尺神經(jīng)手背支神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣血管血供的可靠性

尺神經(jīng)手背支自尺神經(jīng)發(fā)出，在尺骨莖突內(nèi)上方，尺側(cè)腕屈肌深面轉(zhuǎn)向背側(cè)下行，至腕關(guān)節(jié)處分為2～3支指背神經(jīng)，1支分布于小指尺側(cè)；1支在第4、5掌骨間下行，支配第4、5指的相對(duì)緣和3、4指的相對(duì)緣皮膚感覺(jué)。尺神經(jīng)手背支動(dòng)脈血供近端來(lái)自于尺動(dòng)脈腕上皮支降支，數(shù)支營(yíng)養(yǎng)血管伴隨皮神經(jīng)走行，并發(fā)出分支與第3、4掌背動(dòng)脈吻合。其動(dòng)脈血供遠(yuǎn)端來(lái)自于第3或4掌背動(dòng)脈，分別沿第3、4骨間背側(cè)肌筋膜表面下行，并移行為指背動(dòng)脈，分布于第4、第5指或第3與第4指相對(duì)緣。沿途也發(fā)出營(yíng)養(yǎng)小支伴皮神經(jīng)走行，與尺動(dòng)脈腕上皮支降支的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支吻合。該皮神經(jīng)及筋膜的靜脈血先經(jīng)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的伴行靜脈系統(tǒng)回流．再經(jīng)交通支回流入深靜脈或手背靜脈網(wǎng)及貴要靜脈[4-5]。

因此，尺神經(jīng)手背支的血供來(lái)源是多源性節(jié)段性的動(dòng)脈形成，它們?cè)谠撈ど窠?jīng)干的兩側(cè)形成與皮神經(jīng)干全長(zhǎng)完全一致的縱形鏈?zhǔn)桨樾醒?，營(yíng)養(yǎng)尺神經(jīng)手背支及其周?chē)鄳?yīng)皮膚。在掌指關(guān)節(jié)、環(huán)小指近節(jié)和中節(jié)，皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管與指動(dòng)脈向背側(cè)的穿支有固定的吻合，這些穿支的直徑在0.3～0.6 mm之間[6]，從而可設(shè)計(jì)以這些穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的尺神經(jīng)手背支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣。

4.2 尺神經(jīng)手背支皮瓣應(yīng)用的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)

以往環(huán)小指皮膚軟組織的缺損，一般選用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)，但犧牲手指主干血管，影響手指血供；鄰指皮瓣或遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣如交臂皮瓣修復(fù)，需要特殊體位固定，術(shù)后二期斷蒂，增加了手術(shù)費(fèi)用和病人痛苦。鄰指背外側(cè)返流型帶蒂皮瓣，雖然一期能修復(fù)手指中遠(yuǎn)節(jié)的皮膚軟組織缺損，但操作復(fù)雜，易發(fā)生血管危象[7]。應(yīng)用足趾相應(yīng)皮瓣修復(fù)，雖然外形逼真，可再造指甲，但手術(shù)難度高，必須掌握顯微外科技術(shù)，風(fēng)險(xiǎn)較大。而利用尺神經(jīng)手背支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，可一期修復(fù)環(huán)小指掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)皮膚軟組織缺損，手術(shù)操作簡(jiǎn)單方便，值得推廣使用。

對(duì)于環(huán)小指中節(jié)以遠(yuǎn)創(chuàng)面，我們以手指近節(jié)或中節(jié)中點(diǎn)指動(dòng)脈向背側(cè)的穿支為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，皮瓣位于第4、5掌指關(guān)節(jié)近側(cè)，縮短了無(wú)效蒂部，相對(duì)增加了皮瓣的血供，并減少了手部瘢痕。對(duì)于環(huán)小指近中節(jié)的創(chuàng)面，可采用指蹼近側(cè)指動(dòng)脈穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。雖然該處旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與傳統(tǒng)的掌背動(dòng)脈皮瓣一致，但尺神經(jīng)手背支神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣不需在骨間肌表面解剖游離掌背動(dòng)脈，不將掌背動(dòng)脈攜帶入皮瓣，依靠指動(dòng)脈穿支和皮神經(jīng)內(nèi)外鏈?zhǔn)娇v形血管叢營(yíng)養(yǎng)皮瓣，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作。

然而，該皮瓣的靜脈回流障礙較常見(jiàn)[8]。我們注重皮瓣的術(shù)前精確設(shè)計(jì)，術(shù)中皮瓣蒂部保持適當(dāng)寬度，明道轉(zhuǎn)移，皮瓣和蒂部縫合避免張力，術(shù)后常規(guī)“三抗”治療，及時(shí)處理皮瓣靜脈淤滯，取得了較好療效。本組僅發(fā)生1例術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端靜脈回流障礙，未發(fā)生皮瓣壞死。

4.3 環(huán)小指皮膚軟組織缺損應(yīng)用尺神經(jīng)手背支皮瓣修復(fù)的優(yōu)缺點(diǎn)

尺神經(jīng)手背支神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)環(huán)小指創(chuàng)面，皮瓣血供豐富，設(shè)計(jì)方便，切取簡(jiǎn)單，操作方便，不犧牲主要血管，對(duì)手部損傷較小，一期完成創(chuàng)面修復(fù)，并可攜帶小指固有伸指肌腱，修復(fù)環(huán)小指肌腱缺損。患者容易接受，便于推廣。該皮瓣應(yīng)用于修復(fù)指腹缺損，如將皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)與指神經(jīng)吻合，可重建感覺(jué)。不足之處在于手背部切口瘢痕在暴露部位，皮瓣修復(fù)指背部創(chuàng)面后顯得略為臃腫，對(duì)美觀有一定影響。由于必須切斷尺神經(jīng)背側(cè)支，術(shù)后出現(xiàn)供區(qū)皮神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)障礙，供區(qū)近端痛性神經(jīng)瘤形成可能。

[1]Bertelli JA,Khoury Z.Neurocutaneous island flap in the hand: anatomical basis and preliminary result[J].Br Plast Surg,1992, 45:586-590.

[2]Bertelli JA,Pagliei A.The neurocutaneous flap based on the dorsal branches of the ulnar artery and nerve:a new flap for extensive reconstruction of the hand[J].Plast Reconstr Surg,1998,101: 1537-1543.

[3]吳立志,鄭有卯,王增濤,等.手背尺側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2006,29:293-294.

[4]徐小山,徐永清,郭遠(yuǎn)發(fā),等.尺神經(jīng)手背支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小指指腹創(chuàng)面的解剖及臨床[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2007,25: 214-216.

[5]李忠華,廖進(jìn)民,鐘世鎮(zhèn).尺神經(jīng)手背支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的應(yīng)用解剖[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2004,22:253-254.

[6]Braga-Silva J,Kuyven CR,Fallopa F,et al.An anatomical study of the dorsal cutaneous branches of the digital arteries[J].J Hand Surg(B),2002,27:577-579.

[7]Chen SL,Chiou TF.Innverated boomerang flap for finger pulp reconstruction[J].Injury,2007,38:1273-1278.

[8]沈尊理,黃一雄,賈萬(wàn)新,等.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損[J].中華手外科雜志,2008,24(1):5-7.

Reverse Dorsal Ulnar Neurocutaneous Flap for Repair of Soft Tissue Defect in Ring and Little Fingers

SHEN Zunli, HUANG Yixiong,ZHANG Kaiheng,ZHANG Zhaofeng,SHEN Hua,WANG Yongchun,JIA Wanxin.
Department of Plastic Surgery,Shanghai First People′s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200080,China.

ObjectiveTo explore the method and clinical results using reverse dorsal ulnar neurocutaneous flap in the wound coverage of ring and little fingers.MethodsFifteen cases with traumatic soft tissue defects distal to metacarpophalangeal joint in either ring or little fingers were included in this study.The reverse dorsal ulnar neurocutaneous flaps were applied for the coverage.Depending on the site of the defects in the finger,the pivot point of the flap was located on digital perforators either in the web space or in the lateral-middle of the proximal phalanx.ResultsAll flaps survived with an average follow-up of nine months.In one case,distal venous congestion was found.The blood supply of the flap recovered to a normal level one week later after proper treatments such as reducing the suture tension by removal some stitches,applying heparinized saline solution around the flap edge.It was demonstrated that protective sensibility was achieved in all flaps.The two point-discrimination recovered to 8-10 mm when the cutaneous nerve was sutured to the recipient digital nerve.The texture and appearance of the flaps were satisfactory.ConclusionThe reverse dorsal neurocutaneous flap can be applied to repair any wound distal to the metacarpophalangeal joint of the ring and little fingers. It can be widely used due to its simple dissection and reliable blood supply.

Flap;Ulnar nerve;Repair;Finger;Dorsal branch

R622+.2

A

1673－0364（2009）04－0221－03

2009年5月23日；

2009年6月30日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.08.012

200080上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院整形外科。