新醫(yī)改方案三年破繭

楊偉忠

新任衛(wèi)生部黨組書記張茅將與民主黨派出身的衛(wèi)生部部長陳竺成為“新搭檔”，此時(shí)履新的張茅，站在醫(yī)改的“門檻”，無疑將面臨著更艱巨的考驗(yàn)。

“千呼萬喚始出來”，備受關(guān)注的中國醫(yī)改方案終于在2009年春節(jié)前夕亮相。

1月21日，國務(wù)院總理溫家寶主持召開國務(wù)院常務(wù)會(huì)議，審議并原則通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》。前者是改革的總體框架，后者是近期的實(shí)施方略。

1月21日的會(huì)議決定，從2009年到2011年，中國政府將重點(diǎn)抓好基本醫(yī)療保障制度等5項(xiàng)改革。一是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，3年內(nèi)使城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療等參保率，提高到90%以上；2010年時(shí)，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，提高到每人每年120元，并適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高報(bào)銷比例和支付限額。

二是初步建立國家基本藥物制度，將基本藥物全部納入醫(yī)保藥品報(bào)銷目錄。

三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，重點(diǎn)加強(qiáng)縣級醫(yī)院（含中醫(yī)院）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、邊遠(yuǎn)地區(qū)村衛(wèi)生室和困難地區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)。

四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，從2009年開始，逐步在全國建立統(tǒng)一的居民健康檔案，增加公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，提高經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用。

五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革，今年開始試點(diǎn)，2011年推展，加快形成多元化辦醫(yī)格局。

根據(jù)初步測算，為保障上述5項(xiàng)改革順利推動(dòng)，3年內(nèi)中國各級政府預(yù)計(jì)要為此投入8500億元。

中國官方媒體援引權(quán)威人士的話報(bào)道，新醫(yī)改方案的實(shí)施細(xì)則將在全國“兩會(huì)”后正式公布。

近20年來，中國的醫(yī)藥改革進(jìn)程一直走得跌跌撞撞，引發(fā)了政府、學(xué)界、民間等多方面的爭議，時(shí)至今日，中國“看病難、藥價(jià)高”的問題依然未獲得解決，這點(diǎn)在偏遠(yuǎn)地區(qū)尤為嚴(yán)重。此次的醫(yī)改措施若能在未來數(shù)年取得良好成效，將成為胡溫任內(nèi)的一項(xiàng)重要政績。

畸形的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制

中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的弊端可謂臭名昭著。近年來，民間流傳著一首譏諷某些改革之舉的順口溜：“房改是把你腰包掏空，教改是把你二老逼瘋，醫(yī)改是給你提前送終?！边@則民間順口溜絕非胡編亂造。

2005年中國媒體廣泛報(bào)道了在浙江臺(tái)州打工的外來女工尤國英因看不起病，無奈之下被家人送往殯儀館的人間慘劇。當(dāng)時(shí)，尤國英因突發(fā)腦溢血，被送進(jìn)醫(yī)院搶救，3天內(nèi)花去1萬多元醫(yī)藥費(fèi)，經(jīng)濟(jì)窘困的家人無法再籌集醫(yī)療費(fèi)，無奈之下，便將尤國英送往殯儀館。雖然后來由于殯儀館主任的阻止和眾多好心人的捐款，尤國英又被送回醫(yī)院繼續(xù)治療，但這條“活人死葬”消息披露后，卻在互聯(lián)網(wǎng)上引起了一場大爭論。

中國普通人看病看不起、吃藥也吃不起的事例，比比皆是。就連衛(wèi)生部自己也不得不承認(rèn)，中國約有48.9%的居民有病不就醫(yī)，29.6%應(yīng)住院而不住院，44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口無任何醫(yī)療保障，城鎮(zhèn)職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的約1.3億人，享受公費(fèi)醫(yī)療人數(shù)為5000萬人。

2000年，在世界衛(wèi)生組織進(jìn)行成員國衛(wèi)生籌資和分配公平性的排序中，中國位列191個(gè)成員國的倒數(shù)第四（188位）。

2006年9月，衛(wèi)生部原副部長殷大奎在上海披露的一組數(shù)字更令國民倍感人間悲苦。殷大奎說，根據(jù)中科院的調(diào)查報(bào)告，在中國政府本就不足的醫(yī)療投入中，有80%是為850萬以黨政干部為主的群體服務(wù)的；另據(jù)監(jiān)察部、人事部披露，全國黨政部門有200萬名各級干部長期請病假，其中有40萬名干部長期占據(jù)了干部病房、干部招待所、度假村，一年開支約為500億元。

這一系列數(shù)據(jù)都表明，中國目前的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在著嚴(yán)重的不公平現(xiàn)象。殷大奎說，一個(gè)國家的衛(wèi)生公平，是社會(huì)公平的最重要內(nèi)容之一。因此，政府在制定衛(wèi)生政策時(shí)，必須考慮衛(wèi)生公平問題，“基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)在任何情況下，都屬于公共服務(wù)產(chǎn)品，都只能由政府來承擔(dān)”。

在世界銀行看來，包括醫(yī)療在內(nèi)的社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)的欠缺，是中國經(jīng)濟(jì)內(nèi)需不足的重要原因之一。2005年11月，世界銀行公布的《中國經(jīng)濟(jì)季報(bào)》指出，對大多數(shù)中國城鎮(zhèn)家庭來說，住房、子女教育、醫(yī)療已成為家庭負(fù)擔(dān)中的最主要部分，占據(jù)了他們收入的大部分?！拔磥眇B(yǎng)老、醫(yī)療及教育成本的不確定性影響著每一個(gè)家庭的儲(chǔ)蓄，而只有消除這種不確定性才能促進(jìn)個(gè)人消費(fèi)?！?/p>

醫(yī)改方向胡錦濤一錘定音

“市場化非醫(yī)改方向”，2005年5月24日，衛(wèi)生部下屬的《醫(yī)院報(bào)》頭版頭條刊出了衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明

的最近一次講話，并冠以這個(gè)讓人注目的標(biāo)題。

而醫(yī)改話題被真正引爆是在2005年6月20日，當(dāng)天的《中國青年報(bào)》引用《醫(yī)院報(bào)》5月份的報(bào)道，將劉新明“市場化非醫(yī)改方向”的觀點(diǎn)，傳遞給了大眾。

這一觀點(diǎn)，被迅速地解讀為衛(wèi)生部的表態(tài)，一時(shí)間引起全社會(huì)的普遍關(guān)注，劉新明的觀點(diǎn)是，“看病貴”、“看病難”等現(xiàn)象，根源在于中國醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公平性差、醫(yī)療資源配置效率低；要解決這兩個(gè)難題，主要靠政府，而不是讓醫(yī)療體制改革走市場化的道路。

此后，《中國青年報(bào)》在當(dāng)年7月28日又刊出報(bào)道，“國務(wù)院研究機(jī)構(gòu)稱，我國醫(yī)改基本不成功?！痹俅我痍P(guān)注。國務(wù)院的這個(gè)研究報(bào)告認(rèn)為，醫(yī)改困局的形成是將近20年來醫(yī)療服務(wù)逐漸市場化、商品化引起的，而之所以出現(xiàn)這種情況，和政府對衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的主導(dǎo)不足、撥款不足有關(guān)，所以，“核心問題在于強(qiáng)化政府責(zé)任”，醫(yī)改路向選擇上應(yīng)以政府主導(dǎo)，公有制為主導(dǎo)，堅(jiān)持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公共品屬性。

在這兩篇報(bào)道之后，公眾開始紛紛猜測，國務(wù)院關(guān)于醫(yī)改的政策、方向是否要作大的調(diào)整？新一輪的關(guān)于醫(yī)改的論戰(zhàn)，隨即暗流涌動(dòng)。

2006年8月，國務(wù)院批準(zhǔn)由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等14部委（后增加至16部委）成立醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，標(biāo)志著中國式醫(yī)療改革方案制定工作正式進(jìn)入起草階段。

為集思廣益、保證方案科學(xué)性和合理性，2007年年初，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組決定委托獨(dú)立、平行的6家海內(nèi)外研究機(jī)構(gòu)參與制定醫(yī)改方案。

此后，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組共選擇了包括北大、復(fù)旦、北師大、人大、國務(wù)院發(fā)展研究中心、世界衛(wèi)生組織、世界銀行、麥肯錫咨詢公司等8家海內(nèi)外獨(dú)立機(jī)構(gòu)起草的醫(yī)改方案。

據(jù)曾擔(dān)任北師大版醫(yī)改方案主筆的顧昕透露，2007年5月30日-31日，8套醫(yī)改方案在北京釣魚臺(tái)國賓館的“過堂”結(jié)果完全出乎很多人的意料。因?yàn)樵戎鲝垺罢鲗?dǎo)”的6套方案在最后時(shí)刻“臨陣倒戈”，在當(dāng)時(shí)所有的8個(gè)方案中只剩下一個(gè)半“政府主導(dǎo)”方案；其中，北大的方案一分為二，一半主張政府主導(dǎo)，一半主張市場主導(dǎo)。

2007年6月，清華大學(xué)聯(lián)合哈佛大學(xué)起草了第九套醫(yī)改方案呈交到醫(yī)改協(xié)調(diào)小組上報(bào)國務(wù)院，供決策層參考。

雖然9套醫(yī)改方案大部分都主張“市場主導(dǎo)”，此后風(fēng)云突變，“政府主導(dǎo)”的態(tài)勢原來越明朗。2007年10月，中共總書記胡錦濤在十七大報(bào)告中指出“要堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)”，更明確要“強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，完善國民健康政策”，對醫(yī)改方向一錘定音。

利益博弈使醫(yī)改方案難產(chǎn)

雖然胡錦濤對醫(yī)改的目標(biāo)指定了方向，但在具體的制度設(shè)計(jì)上各部委的分歧仍較大。據(jù)北京大學(xué)公共衛(wèi)生管理學(xué)院教授周子君介紹，新醫(yī)改面臨兩大改革對象：一是要建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，二是要建立基本醫(yī)療服務(wù)體系。

據(jù)了解，衛(wèi)生部原打算提出的方案是：基層的醫(yī)療保障、服務(wù)體系都由政府來承擔(dān)，以此為基礎(chǔ)，構(gòu)建三層醫(yī)療體系。第一個(gè)層次，保障基本醫(yī)療是醫(yī)改新方案的核心，即政府出資或籌資、政府直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，免費(fèi)向全體國民提供最基本的醫(yī)療藥品和治療；第二個(gè)層次，通過立法強(qiáng)制全體勞動(dòng)者加入，以家庭為單位參保，保費(fèi)由雇主和雇員分擔(dān)，以解決大病風(fēng)險(xiǎn)問題；第三個(gè)層次，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足高層次的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)需求。

但該方案沒有得到勞動(dòng)和社會(huì)保障部門的認(rèn)同。因?yàn)榘凑者@個(gè)方案，當(dāng)前正在進(jìn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度將面臨重大調(diào)整。而且，由于目前社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診是由衛(wèi)生部主管，如果按照這個(gè)方案，將來國家用于提供社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診免費(fèi)醫(yī)療的約2000億元的資金也將交由衛(wèi)生部來操作。對于這種政府集免費(fèi)醫(yī)療的出資方和操作方于一身的做法，勞動(dòng)和社會(huì)保障部持保留意見。

據(jù)了解，勞動(dòng)和社會(huì)保障部傾向于“德國模式”，即全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)體系分離，雇主和雇員向作為第三方的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳費(fèi)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)（無論是公立的還是私立的）都可以簽約以提供服務(wù)，不能參保者才由政府提供醫(yī)療服務(wù)。

除此之外，國家發(fā)改委也想綜合各方意見提出自己的醫(yī)改方案。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)認(rèn)為，醫(yī)改涉及的部門較多，各部門都有自身的利益，很難在部門間協(xié)調(diào)，遇事非要更高層次的組織出面才可以進(jìn)行協(xié)調(diào)。否則，各部門之間就會(huì)缺乏總體的統(tǒng)一改革方向、目標(biāo)和操作步驟，使設(shè)計(jì)改革的思路從各部門角度出發(fā)。

2006年8月，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，國家14個(gè)有關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組已經(jīng)成立。這個(gè)協(xié)調(diào)小組，設(shè)在國家發(fā)改委，由時(shí)任發(fā)改委主任馬凱和時(shí)任衛(wèi)生部部長高強(qiáng)任雙組長；小組成員包括國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部、民政部等十余部委。

2007年10月，由國家發(fā)改委牽頭分別在南昌、天津召開了南北兩大片區(qū)的“醫(yī)改座談會(huì)”。據(jù)悉，南北方各省區(qū)市的主管副?。ㄊ校╅L，發(fā)改委、衛(wèi)生、財(cái)政等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人均參加了此次會(huì)議；會(huì)議最終確定了醫(yī)改方案將在融合9家獨(dú)立機(jī)構(gòu)草擬的醫(yī)改方案的基礎(chǔ)上，形成一套中國式的醫(yī)療改革新方案，并向社會(huì)征求意見。

2008年10月14日，國家發(fā)改委發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》，向社會(huì)公開征求意見。

2009年1月12日，衛(wèi)生部部長陳竺在召開的2009年全國中醫(yī)藥工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，“讓人民群眾不得病、少得病、晚得病、不得大?。坏貌『罂吹蒙喜?、看得好病、看得起病，病有所醫(yī)是中國衛(wèi)生體制改革的兩大最終目標(biāo)”。

1月21日，國務(wù)院總理溫家寶主持召開國務(wù)院常務(wù)會(huì)議，審議并原則通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，新醫(yī)改方案正式出臺(tái)。

張茅履新助推新醫(yī)改

新醫(yī)改方案出臺(tái)后，“非典”期間從國務(wù)院副秘書長位置上臨危受命空降到衛(wèi)生部擔(dān)任黨組書記的高強(qiáng)也正式結(jié)束了他的歷史使命。由于醫(yī)療衛(wèi)生的復(fù)雜性與重大性，高強(qiáng)在2月6日臨近卸任之際，笑稱自己在衛(wèi)生部工作的6年，“腦細(xì)胞已經(jīng)耗盡”。

接替高強(qiáng)的是國家發(fā)改委原副主任張茅。他將與民主黨派出身的衛(wèi)生部部長陳竺成為“新搭檔”。在此時(shí)接過衛(wèi)生部黨組書記這副沉甸甸擔(dān)子的張茅，站在醫(yī)改的“門檻”，無疑將面臨著更艱巨的考驗(yàn)。

履歷顯示，現(xiàn)年55歲的張茅長期在經(jīng)貿(mào)系統(tǒng)工作。

國家發(fā)改委社會(huì)發(fā)展司的一位官員在評價(jià)張茅時(shí)說，盡管張茅沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，但最近幾年一直負(fù)責(zé)相關(guān)領(lǐng)域的管理，“在掌控衛(wèi)生領(lǐng)域全局上，已經(jīng)積累豐厚經(jīng)驗(yàn)”。

在公眾視野中，張茅首次涉足醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域是在2003年的“非典”期間。2003年5月，“非典”進(jìn)入全面防控階段，張茅被任命為北京防治非典聯(lián)合工作小組醫(yī)療組組長，并向北京市人大匯報(bào)防治情況。

2006年6月，張茅從北京市副市長轉(zhuǎn)任國家發(fā)改委副主任。此時(shí)，恰逢新醫(yī)改討論、制定方案之時(shí)。十多個(gè)部委組建成了醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，發(fā)改委和衛(wèi)生部成為小組的“雙組長”。張茅分管的社會(huì)發(fā)展司，正是參與醫(yī)改起草、制定的職能司局。因此，張茅成為國家發(fā)改委參與醫(yī)改的主要負(fù)責(zé)人之一，就此結(jié)緣新醫(yī)改。

一位發(fā)改委官員透露，在制定醫(yī)改方案時(shí)，張茅多次指示發(fā)改委系統(tǒng)認(rèn)真研究衛(wèi)生規(guī)律，多重視地方實(shí)踐。

“他對衛(wèi)生改革全局很熟悉，有利于開展工作。”一位衛(wèi)生系統(tǒng)人士分析，新醫(yī)改將于2009年正式起步，衛(wèi)生部門將解決更多棘手問題，衛(wèi)生不單涉及一個(gè)部門，還涉及物價(jià)、財(cái)政等資源掌控部門，張茅的經(jīng)歷，有助于衛(wèi)生部與國家發(fā)改委在醫(yī)改進(jìn)程中的合作。

“為什么醫(yī)改方案這么久才確定下來，說到底還是多部門之間的利益糾葛難以平衡?！睆V東省委黨校張潔教授指出，張茅熟悉發(fā)改委系統(tǒng)是個(gè)不可多得的優(yōu)勢，將可能創(chuàng)造更多的機(jī)會(huì)，讓衛(wèi)生部與國家發(fā)改委在醫(yī)藥價(jià)格改革、公立醫(yī)院改革等領(lǐng)域有更多的合作。

據(jù)了解，主管醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥物價(jià)格的國家發(fā)改委，與衛(wèi)生部的聯(lián)系十分密切。醫(yī)藥價(jià)格的改革，對公立醫(yī)院改革、基本藥物制度、醫(yī)務(wù)人員收入等有著深遠(yuǎn)的影響，而上述幾個(gè)領(lǐng)域，被認(rèn)為是醫(yī)改推進(jìn)的最大難點(diǎn)。如何協(xié)調(diào)醫(yī)改過程中的各部門復(fù)雜關(guān)系，無疑也將考驗(yàn)張茅的智慧。