球后視神經炎診療進展

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(1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610072；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 眼科，四川 成都 610072)

視神經炎(optic neuritis,ON)，根據(jù)發(fā)病部位不同分為視乳頭炎和球后視神經炎，病變位于篩板前的，視盤有充血水腫出血等體征，診斷為視乳頭炎；篩板之后的視神經炎，眼底常無改變，診斷為球后視神經炎(retrobulbar neuritis，RN)。急性RN發(fā)病快，病程較短，視力急劇下降，甚至無光感，部分患者轉為慢性，需盡快治療，避免視神經萎縮、視野損害甚至失明，預后較差。本文主要對球后視神經炎的中西醫(yī)診治作一綜述。

1 病因病理

1.1 中醫(yī)學對RN的認識 RN中醫(yī)無相應病名，急性RN類似于“目系暴盲”，視神經萎縮者屬“青盲”范疇。在《眼科菁華錄》中有目系暴盲起病的記錄：“倏然盲而不見。”《審視瑤函》則對本病的病因及愈后加以闡明：“病于傷陽者，緣忿怒暴悖，恣酒嗜辛，好燥膩。病于陰傷者，多色欲悲傷，思竭哭泣太頻之故。傷于神者，因思慮太過，用心罔極，憂傷之甚。”《秘傳眼科七十二癥全書》對其病機的認識為：“肝虛目暗者，此乃勞力之人，多受是疾，或尋思家事，夜臥不安，或酒色過度，或夢遺精、夜觀細字，損傷肝腎二經。”側重于肝腎虛損，并認為本病“初覺便宜將息急療”。

現(xiàn)代中醫(yī)各家對本病亦有詳盡論述,李傳課[1]認為本病發(fā)生多與肝腎功能失調有關,病機可用火、郁、瘀、虛概之。李志英等[2]認為肝氣郁滯致玄府不利、目失所養(yǎng)而發(fā)為本病，中后期易由肝犯脾，恢復期則多見氣血或肝腎虧虛。結合古今中醫(yī)各家的臨床經驗，本病多系七情郁結、飲食偏嗜而致脾失健運、精微不化、肝腎精血不足而發(fā)病。病急勢重，當予急治，同時應注重養(yǎng)生調攝。

1.2 西醫(yī)學對RN的認識 據(jù)炎癥侵犯部位不同RN可分為軸性視神經炎、視神經束膜炎、橫斷性視神經炎。據(jù)發(fā)病緩急又有急慢性之分。RN多數(shù)病因不明，國內外研究結果顯示，本病不單純是眼科疾病，而是涉及到神經及免疫等多系統(tǒng)的復雜病變。多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)在歐美為RN的最常見病因,女性多見。研究顯示[3]在RN隨訪患者中，有58%發(fā)展為MS。RN在頭顱核磁共振(MRI)正常時,10年內發(fā)展為MS的危險程度為22%,而MRI有病灶時則為56%,證實了RN發(fā)病與MS具有相關性。RN與免疫系統(tǒng)疾病的關系近年來也備受關注，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、韋格肉芽腫、風濕等病均可能導致或誘發(fā)本病。機體器官特異性自身免疫性疾病的靶細胞檢測可做為診斷RN的參考指標，HLA-DRB1與RN發(fā)病有高度相關性[4]。感染也是RN發(fā)生的可能病因，全身感染多為病原體或其分泌的毒素侵襲損害視神經。眼內炎、中耳炎、鼻腔、鼻竇炎癥等局部鄰近組織炎癥也可導致本病發(fā)生。韋企平等[5]對83例兒童視神經炎的病因和預后進行分析，結果顯示，病因與感染有關者，占45.6%，為兒童視神經炎首發(fā)因素，與MS相關性小。中毒亦可導致RN發(fā)生，常見藥物有抗結核藥乙胺丁醇、抗癌藥長春新堿、抗心律失常藥乙胺碘呋酮、抗生素、氯霉素等，有機磷化合物、有機汞化合物、甲醇中毒亦可引起RN。

2 治療

2.1 西醫(yī)治療 大劑量甲基強的松龍靜脈滴注是近年來公認有效的方法。急性RN初期因局部組織炎癥水腫，阻止視神經軸漿流動而引起視力驟降。大劑量甲基強的松龍靜脈滴注能迅速縮短急性期病程。徐昭旭等[6]用甲基強的松龍沖擊療法治療RN,療效明顯優(yōu)于地塞米松組。應用大量B族維生素及能量合劑對RN治療也有幫助，維生素B1、維生素B12、三磷酸腺苷等臨床應用較為廣泛。血管擴張劑能改善脈絡膜血供，促進眼部組織細胞的新陳代謝，是RN的有效治療方法。洪永洲[7]采用血栓通加激素治療本病,所治患者視功能有不同程度恢復。近年有報道高壓氧應用于RN的治療，高壓氧可加快血流速度，增加局部組織的血供，使神經組織有氧代謝增加，有利于視功能恢復。高承蘭等[8]用高壓氧配合激素、能量合劑治療急性RN，有效率達82.5%。臨床研究已明確MS患者盡早給予干擾素β(INF2β)或醋酸格拉泰(GA)治療可減少復發(fā)和延緩進展，而盡早給予免疫調節(jié)劑治療則有助于延緩MS發(fā)生[9]。但在RN治療中免疫調節(jié)劑應用較少，尚不成熟，免疫調節(jié)劑是否可以阻止RN的發(fā)生有待進一步研究。

近年來神經營養(yǎng)因子被廣泛應用于神經系統(tǒng)疾病[10]，但神經營養(yǎng)因子治療RN的針對性還有待研究。球后注射血管擴張藥及激素等能起到直達病所的作用。劉素芝[11]給予視乳頭無明顯變化的急性ON患者曲安奈德、利多卡因球后注射，總有效率為97.8%，停藥后無反跳現(xiàn)象。景連喜等[12]報道電刺激視神經眶內段是治療RN的有效方法。對于確定蝶竇、篩竇病變的RN患者,行蝶竇或篩竇開放術可避免因視神經長期受壓產生的不可逆性變性。

3 小結

當前醫(yī)學模式正從生物醫(yī)學模式向生物—心理—社會醫(yī)學模式轉變，心理、行為和社會因素與RN的發(fā)生具有相關性。研究結果表明，A型性格與視神經炎的發(fā)病有明顯的關聯(lián),是視神經炎的危險因素，從心身醫(yī)學的角度講，預防和治療RN也應重視心理治療，但心身因素對視神經炎患者的影響、視神經炎患者的人格特征和行為類型及其與視神經炎疾病發(fā)生、發(fā)展、預后的關系還有待于進一步研究。

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