剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕部位妊娠４例臨床分析

張正宇

【關鍵詞】剖宮產(chǎn)瘢痕;妊娠；并發(fā)癥

文章編號：1003-1383(2009)01-0092-02

中圖分類號：R 714.220.451

文獻標識碼：Bお

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕部妊娠簡稱剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠(cesarean scar preancy，CSP)，是剖宮產(chǎn)術后遠期并發(fā)癥之一，臨床少見。但隨著近年來剖宮產(chǎn)率的不斷攀升，其發(fā)病率有升高的趨勢。此病可引起子宮破裂、腹腔內(nèi)大出血，臨床易誤診為不全流產(chǎn)、宮頸妊娠等。我院自2003年6月～2008年8月共收治此類病例4例，現(xiàn)回顧分析如下。

臨床資料

1.一般資料回顧2003年6月～2008年8月我院收治的4例剖宮產(chǎn)瘢痕早期妊娠患者臨床資料，年齡23～38歲，平均31歲。均有1次剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口。剖宮產(chǎn)至發(fā)病時間最短1年，最長10年，平均5年?；颊呔鶡o心、肺、肝、腎等慢性疾病。4例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間最短50天，最長62天，平均57天。停經(jīng)后1例有少量陰道出血，陰道出血時間在停經(jīng)后40～62天， 1例有突發(fā)性大量陰道出血，陰道出血時間在停經(jīng)后52天，2例無陰道出血。4例患者臨床診斷僅2例考慮“子宮瘢痕妊娠”，其余2例誤診為“不全流產(chǎn)”及“宮內(nèi)早孕”。

2.輔助檢查4例患者均行腹部超聲檢查， 均提示子宮前壁下段見孕囊或中強回聲團塊，大小約2.0 cm×1.98 cm～5.4 cm×5.7 cm不等；尿HCG均為陽性。

3.治療及預后4例患者均入院治療，1例因“不全流產(chǎn)”刮宮手術后陰道反復出血，宮腔填塞紗條無效后，行次全

子宮切除術；1例因陰道間斷性出血，開腹行子宮瘢痕處病灶切除術；1例口服米非司酮和甲氨蝶呤（MTX）肌肉注射治療，待血HCG下降到正常水平后行刮宮術，上述3例患者均預后良好，痊愈出院。另1例口服米非司酮和MTX肌肉注射治療，血HCG下降到正常水平后未刮宮，隨訪6個月，無陰道大出血，超聲提示子宮峽部不均質回聲完全消失。

討論

剖宮產(chǎn)術后子宮下段瘢痕處妊娠其臨床結局有兩種：①孕卵若向宮腔或宮頸處生長，則可形成前置胎盤或胎盤低置，也可能妊娠早中期即發(fā)生胎盤植入。②絨毛與該處子宮肌層粘連、植入、穿透，以及人為口服米索前列醇導致瘢痕處子宮壁破裂，引起腹腔內(nèi)大出血。故目前臨床對此種妊娠多主張宜盡早診斷、盡早治療、終止妊娠。

CSP臨床常不能及時、準確診斷，易誤診為“不全流產(chǎn)”、“宮頸妊娠”等，誤診原因主要是缺乏相應的臨床經(jīng)驗。本組4例病例，僅2例診斷為“子宮瘢痕妊娠”。因此，對于有剖宮產(chǎn)史，孕卵著床于子宮前壁下段者應高度警惕此病可能， 陰道B超檢查對此病診斷起至關重要的作用。CSP診斷依據(jù)有如下幾點：①有剖宮產(chǎn)史的病人停經(jīng)或人工流產(chǎn)后出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血。②婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮下段增大，但宮頸形態(tài)及長度正常。③陰道B超檢查示子宮增大，宮腔上1/2空虛，宮腔內(nèi)無妊娠胚囊，妊娠胚囊位于子宮下段。彩超檢查可能提示：子宮峽部前壁增厚，子宮前壁手術瘢痕處可見胚囊附著，局部血流豐富，胚囊與膀胱間子宮肌層菲薄［1］。

CSP可采用手術或保守治療，如為子宮下段瘢痕妊娠可直接行人工流產(chǎn)術，但手術風險較大，術中最好行B超監(jiān)測，術畢立即于宮腔內(nèi)留置氣囊尿管壓迫，24 h后取出，若仍發(fā)生難以停止的陰道出血，則需開腹行子宮下段瘢痕病灶切除甚至子宮切除術。目前刮宮后再因陰道流血切除子宮，患者及家屬不能接受，易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，因此應慎重。邵溫群［2］等報道，此類病例可行子宮切除治愈，但隨著人類對生活質量要求的提高，保守性治療及保留子宮的手術治療臨床越來越多見。朱鴻輝［3］等報道用結晶天花粉局部宮頸注射，同時加服米非司酮和MTX肌肉注射治療取得較好療效。孟凡［4］報道可于宮頸注射MTX，待血β-HCG下降至正常后再行清宮手術治療。MTX是一種葉酸拮抗劑，能抑制蝶呤和解磷定的合成，最終抑制滋養(yǎng)葉細胞DNA的合成、細胞復制和細胞生長。MTX可肌肉、靜脈及病灶局部注射，臨床用于治療異位妊娠已得到廣泛承認。此類病例行藥物保守治療安全、臨床效果良好，但住院時間較長，且需多次監(jiān)測血β-HCG。本組4例采用4種不同的治療方法，臨床效果良好。

通過本次回顧性分析還發(fā)現(xiàn)： 2例開腹手術患者有相似的情況，在停經(jīng)大于49天沒有超聲檢查情況下，自行服用米非司酮及米索前列醇后，出現(xiàn)陰道出血，導致誤診為“不全流產(chǎn)”。由于剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠發(fā)生率為1∶1800［5］，本組由于樣本數(shù)量較小，對不同的剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠患者采用的治療方案未達到優(yōu)選，有待進一步研究。

參考文獻

［1］王艷蕊.剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的臨床治療［J］.醫(yī)學理論與實踐雜志，2007，20（8）:945-946.

［2］邵溫群，鄭斐，石一復.剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠5例分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38：366-367.

［3］朱鴻輝，王偉展，龍雯晴.子宮下段剖宮產(chǎn)術后切口處早期胚胎著床的治療［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2003，38:235 -237.

［4］孟凡.11例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分析和局部注射MTX療效觀察［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2004，20（5）:274-275.

［5］Jurkovic D，Hikllaby K，Woelfer B，et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar.［J］.Utrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220-227.

(收稿日期：2008-12-10修回日期：2009-02-04)

(編輯：潘明志)

張正宇

【關鍵詞】剖宮產(chǎn)瘢痕;妊娠；并發(fā)癥

文章編號：1003-1383(2009)01-0092-02中圖分類號：R 714.220.451文獻標識碼：B

剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕部妊娠簡稱剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠(cesarean scar preancy，CSP)，是剖宮產(chǎn)術后遠期并發(fā)癥之一，臨床少見。但隨著近年來剖宮產(chǎn)率的不斷攀升，其發(fā)病率有升高的趨勢。此病可引起子宮破裂、腹腔內(nèi)大出血，臨床易誤診為不全流產(chǎn)、宮頸妊娠等。我院自2003年6月～2008年8月共收治此類病例4例，現(xiàn)回顧分析如下。

臨床資料

1.一般資料回顧2003年6月～2008年8月我院收治的4例剖宮產(chǎn)瘢痕早期妊娠患者臨床資料，年齡23～38歲,平均31歲。均有1次剖宮產(chǎn)史,剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口。剖宮產(chǎn)至發(fā)病時間最短1年,最長10年,平均5年。患者均無心、肺、肝、腎等慢性疾病。4例患者均有停經(jīng)史,停經(jīng)時間最短50天,最長62天,平均57天。停經(jīng)后1例有少量陰道出血,陰道出血時間在停經(jīng)后40～62天, 1例有突發(fā)性大量陰道出血,陰道出血時間在停經(jīng)后52天,2例無陰道出血。4例患者臨床診斷僅2例考慮“子宮瘢痕妊娠”，其余2例誤診為“不全流產(chǎn)”及“宮內(nèi)早孕”。

2.輔助檢查4例患者均行腹部超聲檢查, 均提示子宮前壁下段見孕囊或中強回聲團塊，大小約2.0 cm×1.98 cm～5.4 cm×5.7 cm不等；尿HCG均為陽性。

3.治療及預后4例患者均入院治療，1例因“不全流產(chǎn)”刮宮手術后陰道反復出血，宮腔填塞紗條無效后，行次全子宮切除術；1例因陰道間斷性出血,開腹行子宮瘢痕處病灶切除術；1例口服米非司酮和甲氨蝶呤（MTX）肌肉注射治療，待血HCG下降到正常水平后行刮宮術，上述3例患者均預后良好，痊愈出院。另1例口服米非司酮和MTX肌肉注射治療，血HCG下降到正常水平后未刮宮，隨訪6個月，無陰道大出血，超聲提示子宮峽部不均質回聲完全消失。

討論

剖宮產(chǎn)術后子宮下段瘢痕處妊娠其臨床結局有兩種：①孕卵若向宮腔或宮頸處生長，則可形成前置胎盤或胎盤低置，也可能妊娠早中期即發(fā)生胎盤植入。②絨毛與該處子宮肌層粘連、植入、穿透，以及人為口服米索前列醇導致瘢痕處子宮壁破裂，引起腹腔內(nèi)大出血。故目前臨床對此種妊娠多主張宜盡早診斷、盡早治療、終止妊娠。

CSP臨床常不能及時、準確診斷，易誤診為“不全流產(chǎn)”、“宮頸妊娠”等，誤診原因主要是缺乏相應的臨床經(jīng)驗。本組4例病例，僅2例診斷為“子宮瘢痕妊娠”。因此，對于有剖宮產(chǎn)史，孕卵著床于子宮前壁下段者應高度警惕此病可能， 陰道B超檢查對此病診斷起至關重要的作用。CSP診斷依據(jù)有如下幾點：①有剖宮產(chǎn)史的病人停經(jīng)或人工流產(chǎn)后出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血。②婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮下段增大，但宮頸形態(tài)及長度正常。③陰道B超檢查示子宮增大，宮腔上1/2空虛，宮腔內(nèi)無妊娠胚囊，妊娠胚囊位于子宮下段。彩超檢查可能提示：子宮峽部前壁增厚，子宮前壁手術瘢痕處可見胚囊附著，局部血流豐富，胚囊與膀胱間子宮肌層菲?。?］。

CSP可采用手術或保守治療，如為子宮下段瘢痕妊娠可直接行人工流產(chǎn)術，但手術風險較大，術中最好行B超監(jiān)測，術畢立即于宮腔內(nèi)留置氣囊尿管壓迫，24 h后取出，若仍發(fā)生難以停止的陰道出血，則需開腹行子宮下段瘢痕病灶切除甚至子宮切除術。目前刮宮后再因陰道流血切除子宮，患者及家屬不能接受，易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，因此應慎重。邵溫群［2］等報道，此類病例可行子宮切除治愈，但隨著人類對生活質量要求的提高，保守性治療及保留子宮的手術治療臨床越來越多見。朱鴻輝［3］等報道用結晶天花粉局部宮頸注射，同時加服米非司酮和MTX肌肉注射治療取得較好療效。孟凡［4］報道可于宮頸注射MTX，待血β睭CG下降至正常后再行清宮手術治療。MTX是一種葉酸拮抗劑，能抑制蝶呤和解磷定的合成，最終抑制滋養(yǎng)葉細胞DNA的合成、細胞復制和細胞生長。MTX可肌肉、靜脈及病灶局部注射，臨床用于治療異位妊娠已得到廣泛承認。此類病例行藥物保守治療安全、臨床效果良好，但住院時間較長，且需多次監(jiān)測血β睭CG。本組4例采用4種不同的治療方法，臨床效果良好。

通過本次回顧性分析還發(fā)現(xiàn)： 2例開腹手術患者有相似的情況，在停經(jīng)大于49天沒有超聲檢查情況下，自行服用米非司酮及米索前列醇后，出現(xiàn)陰道出血，導致誤診為“不全流產(chǎn)”。由于剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠發(fā)生率為1∶1800［5］，本組由于樣本數(shù)量較小，對不同的剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠患者采用的治療方案未達到優(yōu)選，有待進一步研究。

參考文獻

［1］王艷蕊.剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠的臨床治療［J］.醫(yī)學理論與實踐雜志,2007,20（8）:945-946.

［2］邵溫群,鄭斐,石一復.剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠5例分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38：366-367.

［3］朱鴻輝,王偉展,龍雯晴.子宮下段剖宮產(chǎn)術后切口處早期胚胎著床的治療［J］.中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38:235 -237.

［4］孟凡.11例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠臨床分析和局部注射MTX療效觀察［J］.實用婦產(chǎn)科雜志,2004,20（5）:274-275.

［5］Jurkovic D,Hikllaby K,Woelfer B,et al.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean section scar.［J］.Utrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220-227.

(收稿日期：2008-12-10修回日期：2009-02-04)

(編輯：潘明志)