顴骨增大術(shù)的進展

尹　琳　歸　來

尹 琳 綜述，歸 來 審校

顴骨位于面中外側(cè)最突出位置，是面部輪廓的重要組成部分，對面貌美學(xué)影響很大。臨床上一般認(rèn)為顴部突起主要由顴骨構(gòu)成，還應(yīng)包括上頜骨顴突和顳骨的顴突[1]。顴骨低平的整復(fù)目標(biāo)在于重塑一個接近健側(cè)或高度正常的顴骨。為了增大顴骨體積，不但要重塑顴骨外形曲線，而且要增加顴骨前、外側(cè)高度。根據(jù)以上要求，顴骨增大術(shù)主要可分為三大類：貼附移植顴骨增高術(shù)，顴骨截骨擴展術(shù)和牽引成骨術(shù)。

1顴骨表面貼附移植顴骨增高術(shù)

這是最早出現(xiàn)的增大顴骨的方法，主要是將移植材料置入顴骨顴弓表面來墊高顴骨。根據(jù)移植材料不同可以分為自體組織、異體組織和生物人工材料貼附移植。

1.1自體組織貼附移植顴骨增高術(shù)：早在1949年Straith 等就用肋軟骨移植充填來糾正顴骨過小[2]。20世紀(jì)70年代末以前，多數(shù)學(xué)者都用肋軟骨移植來治療顴骨低平。1982年Tessier 首次提出應(yīng)用顱骨外板來增加顴、面骨的突度[3]。1987年Coleman[4]將純化的脂肪顆粒小劑量多層次注射到面部，來增大面部結(jié)構(gòu)的體積，包括顴骨區(qū)。Siemian等（1988）[5]對一例病人在耳軟骨表面覆蓋顳肌筋膜形成的復(fù)合組織來增加顴骨的高度。Park等[6]（2008）還提出可用下頜骨外板來充填面中部。自體組織移植無排斥反應(yīng)和傳播疾病的風(fēng)險，但可造成供區(qū)畸形，易被吸收，且吸收率無法估計，術(shù)后效果不確切。

1.2 同種異體或異種組織貼附移植顴骨增高術(shù)：由于有傳染疾病、產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)等弊病應(yīng)用較少。

1.3生物人工材料貼附移植顴骨增高術(shù)：目前應(yīng)用比較普遍的材料主要有以下四種：硅膠、高密度多孔聚乙烯、膨體聚四氟乙烯和羥基磷灰石。

1.3.1硅膠是在頭面部最早使用并應(yīng)用最廣泛的假體材料。1975年Hinderer[7]首次報道了用硅膠來增高顴骨，他還提出用兩條標(biāo)志線來確定假體放置位置：一條為眼外眥至口角連線，一條為鼻翼底到耳屏連線，假體應(yīng)放置在兩線交匯的外上區(qū)域。硅膠的化學(xué)惰性好，取出方便，表面無多孔結(jié)構(gòu)能抗感染；但缺點是：形成纖維包囊，易變形，造成假體下方骨質(zhì)吸收。Matarasso等[8]認(rèn)為骨質(zhì)吸收可能跟肌肉運動引起假體的活動有關(guān)。植入體撞擊骨面, 產(chǎn)生植入體- 骨界面的應(yīng)力集中, 導(dǎo)致骨皮質(zhì)吸收。一些學(xué)者認(rèn)為用鈦釘或不可吸收線固定假體，或者把假體置于骨膜下方可減少骨質(zhì)吸收問題[9]。盡管如此，纖維包囊的形成和骨質(zhì)吸收似乎不可避免。Binder等[10]提出將硅膠充填于顴部和或顴下部，除可治療顴部不對稱、顴骨低平等一些畸形外，還可達到使面部年輕化的目的。

1.3.2 膨體聚四氟乙烯（expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE)質(zhì)地柔軟，其彈性和硬度與軟組織相似，易塑形，不被吸收，理化性質(zhì)穩(wěn)定，耐高低溫(-200℃～250℃)。自從Soyer[11]1972年首次將ePTFE作為血管移植材料應(yīng)用在臨床上，至今ePTFE已被安全地使用了30余年。ePTFE內(nèi)部聚四氟乙烯纖維多方向立體交織在一起，在膨化過程中形成超微多孔結(jié)構(gòu)，孔隙率約85‰，孔徑大小從5～30μm不等，可允許組織長入，取出較容易。但是ePTFE也存在感染、外露、移位、硬化、收縮變形等缺點[12]。

1.3.3 高密度多孔聚乙烯（high-density porous polyethylene，商品名Medpor)從20世紀(jì)90年代開始，被廣泛用于臨床。其化學(xué)惰性好，組織反應(yīng)小，極少發(fā)生異物反應(yīng)，孔徑大小為100～300μm,允許足夠的纖維組織長入，所以不形成明顯的纖維包囊。目前已能被預(yù)制成不同區(qū)域所需要的形狀（如下頜骨區(qū)、顴骨區(qū)等）。而且易于切割，有一定的彈性[13]。由于以上特性和優(yōu)點，Medpor成為目前充填面部的較為理想的假體。Yaremchuk（2003）[14]對面部移植的370塊Medpor進行了11年的隨訪，無假體外露和移位，無明顯的外纖維包囊形成，無生物相容性的問題出現(xiàn)。僅有3‰因感染取出假體，8‰因外形不滿意取出假體或再次修整。Cenzi等（2005）[15]報道的總的并發(fā)癥發(fā)生率約為6.31‰。

1.3.4 羥基磷灰石(hydroxyapatite，HA)。HA有良好的生物相容性和生物活性，并有骨傳導(dǎo)作用。HA能與骨形成化學(xué)鍵性結(jié)合，新骨和HA在界面上直接接觸，之間無纖維組織存在。Moreira等（2003）[16]總結(jié)了在顱面部移植多孔HA顆粒20年的經(jīng)驗，報告并發(fā)癥發(fā)生率為5.6‰（其中59‰為形態(tài)不規(guī)則， 32‰為外露和感染, 9‰為血清腫)。由于HA顆粒存在一定的吸收率，所以他推薦應(yīng)當(dāng)矯枉過正約15‰。O'Hara等[17]將孔徑大小約200μm的珊瑚羥基磷灰石顆粒和病人的血液混合后，注射到顴骨區(qū)來增加顴骨體積，術(shù)后效果良好。

盡管人工材料移植來增高顴骨是一類操作簡單、方便安全的方法，但美國整形重建外科協(xié)會曾對顴骨植入人工材料進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)存在諸多問題：35‰有假體移位，25‰雙側(cè)不對稱，15‰的感染，15‰的外露，3‰出現(xiàn)感覺減退，和高達5‰的運動神經(jīng)功能障礙，近30‰的病人對植入物的大小、形狀等不滿意[18]。

理想的面部植入體應(yīng)該具備下列特征：具有符合解剖要求的形態(tài)；容易植入，其外形不易被捫及；假體邊緣與植入部骨表面貼合好，無明顯臺階感；術(shù)中易塑形；生物相容性好，不易感染，排異反應(yīng)低,化學(xué)惰性好，無致癌性；容易從體內(nèi)取出[19]。目前尚無任何一種材料能滿足上述條件。隨著生物科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我們期待能有一種完美的生物人工材料出現(xiàn)。

2顴骨截骨擴展術(shù)（zygomatic osteotomy）

在顴骨表面貼附移植材料，僅是簡單地疊加材料，難以重塑出顴骨的特殊突度曲線[1]。加上移植材料存在吸收、移位、不對稱等問題，促使了另一種方法的出現(xiàn)--顴骨截骨擴展術(shù)。

2.1 1967年，Tessier[20]首次提出運用顱面骨截骨來增大面部輪廓。1990年Tessier還提出一種顴骨截骨擴展的思路[21]：將顴骨外板劈開，以眶下緣為軸向上、前方擴展，外板下方植入顱骨外板后用鈦板固定。Salyer(1994)[22]提出了和Tessier的方法類似的顴骨內(nèi)外板劈開截骨術(shù)：將整個顴骨分為內(nèi)、外兩層骨板，內(nèi)層骨板不動，外層骨板向前外側(cè)推進后以鈦板固定，在顴骨內(nèi)、外骨板之間植骨。

2.2 1988年P(guān)owell[23]首次提出了一種專針對顴骨增大的術(shù)式--顴弓截骨術(shù)（zygomatic arch osteotomy，ZAO）：沿眶外側(cè)緣截斷顴骨，造成顴顳縫處青枝骨折后，將顴弓向外側(cè)擴展，擴展后的骨間隙植入材料。ZAO不足之處在于：顴骨體的前方突度增加不夠。為解決這個問題，一些學(xué)者提出將顴骨的截骨線向中線方向靠近。這樣，Mommaerts（1995）[24] 改進了ZAO，創(chuàng)立了“三明治”顴骨截骨法（The“sandwich”zygomatic osteotomy，ZSO）。ZSO法和ZAO法相比較，前者顴骨左右寬度增加量稍大于后者，擴展增加的高度前者近乎后者的兩倍 [25]。ZSO的截骨線由一條垂直截骨線和一條斜形截骨線構(gòu)成：垂直截骨線通過了上頜竇的前壁和后壁，向上延伸到眶下緣約4mm；斜形截骨線從顴骨體和顴弓連接處向內(nèi)側(cè)走行，直至和垂直截骨線連接。向外側(cè)擴展顴骨，在顴顳縫處造成青枝骨折后，將羥基磷灰石塊嵌入擴展空隙中。ZSO的主要并發(fā)癥為：眶下區(qū)暫時性的感覺減退，上頜竇炎癥，顴弓、眶下緣的意外骨折等。適應(yīng)證為：顴骨的發(fā)育不良或低平畸形的病人、輕到中度的顴骨發(fā)育不良的唇腭裂和Treacher Collins綜合征的病人，不適合僅有鼻旁和面中部扁平的患者。ZSO未改變顴骨天然的外形曲線，之后的眾多學(xué)者都沿襲了這種方法，或在此基礎(chǔ)上進行了改進。Layoun等（2003）[26]在ZSO基礎(chǔ)上提出：①為避開眶底和眼球，垂直截骨線位于眶下神經(jīng)外側(cè)10mm，眶下緣下方10mm；②在擴展間隙中植入可吸收材料(珊瑚或自體髂骨)，擴展間隙至少在5mm以上；③用小夾板進行堅強內(nèi)固定，以防止骨吸收、穩(wěn)定移植物和截骨骨段；④為了克服在擴展的時候受到的回彈力導(dǎo)致的骨質(zhì)吸收，移植骨塊的寬度輕微的矯枉過正一些（大1～2mm）。

顴骨截骨擴展術(shù)未改變顴骨天然的外形曲線，重塑的顴骨比較復(fù)合生理構(gòu)造，能同時增大顴骨體突度和顴弓寬度，雖然手術(shù)操作上較貼附移植增高顴骨復(fù)雜，但移植材料感染、外露、移位、排斥反應(yīng)的風(fēng)險大大減少。

3牽引成骨術(shù)（Distraction osteogenesis，DO）

DO是通過對切開后仍保留骨膜及軟組織附著和血供的骨段施加特定的牽張力，以延長或擴寬骨骼、矯治骨骼畸形或修補骨缺損的外科技術(shù)。1992年McCarthy等[27]率先將DO技術(shù)成功應(yīng)用于人下頜骨的牽拉延長。由于顱頜面畸形患者的顴骨發(fā)育不良通常只影響外觀，較少導(dǎo)致功能障礙，因此少有患者能接受治療周期較長的DO技術(shù)。適應(yīng)證僅對于嚴(yán)重的顴骨發(fā)育不良畸形，或同時伴有上、下頜骨畸形的病人。McCarthy等[28]報道過1例植骨與DO聯(lián)合應(yīng)用治療嚴(yán)重的Treacher Collins綜合征的病例，用顱骨外板重建眶顴骨后，再牽引延長重建后的顴骨，取得了較好的療效。國內(nèi)尚未見臨床應(yīng)用的報道。國內(nèi)王恩群等[29]以羊頭為模型設(shè)計了一種新型的顴骨三維牽引器?？蓪φ麎K顴骨進行縫牽引，牽引方向可以三維改變調(diào)整。

4總結(jié)

低顴骨的治療方法包括：貼附移植顴骨增高術(shù)、顴骨截骨擴展術(shù)、顴骨牽引成骨術(shù)等，術(shù)者應(yīng)該對每種手術(shù)方法的利弊和病人具體的情況認(rèn)真評估，采用最合適的方法。綜上所述，低顴骨的治療可能會在以下幾方面繼續(xù)發(fā)展：移植材料生物相容性和力學(xué)性能的改進；移植材料精確個性化成型；組織工程化材料移植；內(nèi)窺鏡技術(shù)的應(yīng)用，牽引器器械的改進，使顴骨增大手術(shù)微創(chuàng)化；通過計算機建模，進行手術(shù)模擬，準(zhǔn)確預(yù)測手術(shù)效果[30]。

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[收稿日期]2008-08-21[修回日期]2008-12-07

編輯/張惠娟