足跟皮膚缺損的手術(shù)治療

馮亞高　張向?qū)帯∥骸”蟆握衲尽√罩疑》都挝摹』簟★w　劉少華

[摘要]目的：報(bào)道足跟皮膚缺損的手術(shù)治療效果和體會(huì)。方法：采用以小腿隱神經(jīng)營養(yǎng)血管和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管為蒂設(shè)計(jì)并切取皮瓣，逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)足跟部皮膚缺損10例。結(jié)果：10例皮瓣中除1例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死外，其余皮瓣全部成活，7例修復(fù)神經(jīng)者恢復(fù)了良好的感覺功能，經(jīng)隨訪6個(gè)月～4年，皮瓣外形及功能恢復(fù)良好，無皮膚破潰病例。結(jié)論：小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣是修復(fù)足跟部皮膚缺損的理想方法，該皮瓣具有血供可靠，操作簡單，成活率高，部分可恢復(fù)感覺功能以及不犧牲知名血管等特點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞]隱神經(jīng)營;腓腸神經(jīng)；皮瓣；足跟

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A[文章編號]1008-6455（2009）02-0150-02

Operative treatment of the skin defect of heel

FENG Ya-gao,ZHANG Xiang-ning,WEI Bin,LV Zhen-mu,TAO Zhong-sheng,FAN Jia-wen,HUO Fei,LIU Shao-hua

(Department of Hand and Foot Suegery .No.252 hospital of the PLA.BaoDing,HeBei ,China.071000)

Abstract:ObjectiveTo report the clinical result and experience of distally based saphenous nerve and sural nerve nutritional blood vessel Island flap.MethodsDesigned a distally based island saphenous neurovascular flap and sural neurovascular flap , elevated the flap for repairing skin defects on heel in 10 cases.ResultsAll 10 skin flaps were survived completely except one with distant edge become necrosis.ConclusionThis flap has good blood supply and high success rate. The operation is less traumatic and easy to perform, and the chief vessel is undamaged .It is an ideal flap to repair the skin defect of heel,and the method should be used in clinics widely.

Key words:saphenous nerve; sural nerve; neurovascular flap; heel

足跟部軟組織缺損的修復(fù)一直是臨床棘手的問題。從2001年10月～2008年5月，我們應(yīng)用隱神經(jīng)和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣修復(fù)足跟部皮膚缺損10例，取得良好效果，報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組10例，其中男9例，女1例，年齡18～52歲，平均年齡36歲。修復(fù)部位：左側(cè)足跟4例，右側(cè)6例。均系外傷后骨及肌腱外露。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)7例，隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)3例；皮瓣最大為16cm×10cm，最小為8cm×6cm。

1.2 皮瓣設(shè)計(jì)

1.2.1 隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣：①軸心線：脛骨內(nèi)側(cè)髁中點(diǎn)與內(nèi)踝至跟腱中點(diǎn)的連線上,以小腿內(nèi)側(cè)大隱靜脈隱神經(jīng)作為皮瓣的軸心線 (包含脛后動(dòng)脈筋膜皮動(dòng)脈穿支、內(nèi)踝上動(dòng)脈穿支及伴行靜脈在內(nèi) )；②旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)位于內(nèi)踝上4～7cm偏后1～2cm處 ,皮瓣遠(yuǎn)端可達(dá)膝關(guān)節(jié)；③解剖面：在深筋膜與肌膜之間解剖分離皮瓣，皮瓣切取范圍上界可達(dá)膝關(guān)節(jié)部位，前緣不超過脛骨前緣，后緣不超過小腿后正中線；④旋轉(zhuǎn)?。浩ぐ昕赡嫘行D(zhuǎn)修復(fù)小腿下1/3、足踝部、足跟部及足內(nèi)側(cè)軟組織缺損。

1.2.2 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣：①旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：以外踝上5cm處為皮瓣逆行轉(zhuǎn)移的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)；②軸心線：以外踝與跟腱中點(diǎn)與腘窩中點(diǎn)的連線為皮瓣的中軸線，即腓腸神經(jīng)及營養(yǎng)血管的體表投影；③解剖面：在深筋膜與肌膜之間解剖分離皮瓣，皮瓣切取范圍上界不超過小腿中上1/3交界以上部位，內(nèi)外界不超過小腿三頭肌的內(nèi)外緣；④旋轉(zhuǎn)弧：皮瓣可逆行旋轉(zhuǎn)修復(fù)小腿下1/3、足踝部及足跟部軟組織缺損。

1.3 手術(shù)方法：受區(qū)徹底清創(chuàng)后，按創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)皮瓣。血管蒂的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于內(nèi)外踝上5cm處，以隱神經(jīng)或腓腸神經(jīng)及營養(yǎng)血管為中軸線設(shè)計(jì)皮瓣，其上界不超過小腿中上l/3交界處。于皮瓣近端深筋膜淺層找出淺神經(jīng)及營養(yǎng)血管、淺靜脈，若皮瓣偏離神經(jīng)血管蒂，可作適當(dāng)調(diào)整。由近端向遠(yuǎn)端在深筋膜下游離，將神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi)。皮瓣與蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間切開皮膚后，以淺神經(jīng)為中心沿真皮下向兩側(cè)分離，蒂寬2～4cm，皮瓣切取范圍越大，蒂部寬度也應(yīng)加大。沿皮瓣設(shè)計(jì)，在深筋膜下完全游離皮瓣，經(jīng)明道或皮下隧道轉(zhuǎn)位至受區(qū)，若以明道移位，筋膜蒂部可攜帶1～2cm寬的皮膚，嵌入明道與其兩側(cè)皮膚縫合以緩解對蒂部的壓力。若術(shù)中能找到創(chuàng)面內(nèi)的神經(jīng)斷端，皮瓣神經(jīng)與創(chuàng)面近端皮神經(jīng)相吻合。供區(qū)寬小于6 cm者直接縫合供區(qū),其余供區(qū)縫合縮小創(chuàng)面后，取中厚皮片移植修復(fù)。

1.4 結(jié)果：10例皮瓣中除1例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，其余皮瓣全部成活。術(shù)后皮瓣輕度腫脹。隨訪6個(gè)月～2年，術(shù)后足內(nèi)緣和足外側(cè)皮膚麻木，感覺減退，半年后皮膚麻木區(qū)縮小。移位皮瓣色澤、質(zhì)地、彈性良好，無破潰病例，3例皮瓣蒂部轉(zhuǎn)移后略顯臃腫。7例修復(fù)神經(jīng)的病例術(shù)后半年均恢復(fù)了良好的感覺功能。典型病例如圖1、2。

2討論

1992年Masquelet等[1]通過尸體解剖研究了隱神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管與皮膚血供的關(guān)系，提出了皮神經(jīng)島狀皮瓣并臨床應(yīng)用成功。1999年鐘世鎮(zhèn)等[2]對40 例小腿皮神經(jīng)節(jié)段動(dòng)脈的觀察發(fā)現(xiàn),隱神經(jīng)有3～6支節(jié)段動(dòng)脈,其外徑在1.5～1.7mm,因此可設(shè)計(jì)成順行或逆行皮瓣。2000年覃松等[3]通過解剖證實(shí)腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管上段主要來源于過腘窩中間皮動(dòng)脈，下段由腓動(dòng)脈肌間隔穿支供血。其營養(yǎng)血管不僅營養(yǎng)神經(jīng)，同時(shí)發(fā)出眾多皮支營養(yǎng)小腿后部皮膚，并與鄰近血管構(gòu)成以營養(yǎng)血管為軸心的縱向(鏈?zhǔn)?吻合網(wǎng)，故可設(shè)計(jì)帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂的軸型島狀皮瓣。熊秉剛等[4]采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)兒童足踝部皮膚組織缺損，取得良好效果。本組10例皮瓣中除1例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，其余皮瓣全部成活，術(shù)后皮瓣輕度腫脹。充分說明小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣血運(yùn)可靠。關(guān)于小腿皮神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂皮瓣的靜脈回流問題，一般認(rèn)為主要是通過深筋膜淺面的靜脈網(wǎng)完成，而當(dāng)血液到達(dá)蒂部下方時(shí),則可通過穿支血管的伴行靜脈完成回流。盡管小腿淺靜脈與皮神經(jīng)解剖關(guān)系密切，但不是皮瓣的主要回流途徑。張世民等[5-6]報(bào)道術(shù)后皮瓣腫脹甚至淤血壞死與淺靜脈血倒灌有關(guān)；認(rèn)為淺靜脈干對遠(yuǎn)端蒂皮瓣的靜脈回流有不良作用, 而且遠(yuǎn)端結(jié)扎靜脈能改善皮瓣靜脈回流，減輕皮瓣腫脹。因此在切取超大皮瓣時(shí)應(yīng)將淺靜脈干遠(yuǎn)端結(jié)扎，以減輕術(shù)后皮瓣腫脹。本組1例皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死。其原因可能是皮瓣面積過大，血供不足，靜脈回流困難。因此我們認(rèn)為皮瓣面積超大時(shí)，應(yīng)加寬筋膜蒂，以增加皮瓣血運(yùn)；同時(shí)應(yīng)盡可能將淺靜脈與受區(qū)靜脈吻合，以增加皮瓣靜脈回流，或?qū)\靜脈在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處結(jié)扎，防止淺靜脈血倒灌，減輕皮瓣瘀血。另外皮瓣的切取時(shí)，首先在皮瓣近端顯露游離皮神經(jīng)，然后牽拉神經(jīng)，使其在皮瓣及蒂部深部潛在隆起，術(shù)者用手指觸摸，觀察神經(jīng)是否在皮瓣及蒂部中心，并做適當(dāng)調(diào)整。蒂部應(yīng)至少在2～4cm以上，面積越大，蒂部應(yīng)加寬，以增加皮瓣血供。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)應(yīng)設(shè)計(jì)在內(nèi)外踝上5～7cm處，若周圍瘢痕重或旋轉(zhuǎn)角度大時(shí)應(yīng)以明道轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，以免蒂部受壓影響血運(yùn)。修復(fù)創(chuàng)面時(shí)，應(yīng)盡可能將切斷的皮神經(jīng)近端與受區(qū)皮神經(jīng)吻合，以期恢復(fù)皮瓣的感覺。

小腿隱神經(jīng)和腓腸神經(jīng)解剖恒定，位置表淺，以小腿淺神經(jīng)營養(yǎng)血管為蒂的逆行島狀筋膜皮瓣具有手術(shù)操作簡單、安全可靠、不損傷肢體主要血管、部分病例可恢復(fù)感覺功能等優(yōu)點(diǎn),是修復(fù)足跟皮膚缺損的較理想方法。但該皮瓣切取后需犧牲淺靜脈和喪失隱神經(jīng)和腓腸神經(jīng)支配區(qū)的皮膚感覺是其缺點(diǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

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[6]張世民，候春林，徐瑞生，等.淺靜脈干對四肢遠(yuǎn)端蒂皮瓣作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2001,19(2):175-171.

[收稿日期]2008-09-10[修回日期]2008-12-22

編輯/張惠娟