創(chuàng)傷性腦水腫的臨床治療措施

王倫軍　劉存文

[摘要] 腦水腫廣泛存在于神經(jīng)外科患者, 是造成患者植物生存狀態(tài)或嚴重殘疾，甚至死亡的重要原因，因此采取積極有效的方法，緩解患者腦水腫、控制顱內(nèi)壓, 是降低死亡和病殘率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)傷；腦水腫；治療；措施

[中圖分類號] R641 [文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721（2009）01（a）-068-02

在創(chuàng)傷性腦損傷(traumatie brain injury．TBI)患者，腦水腫是不可避免的病理生理過程，腦水腫與腦組織缺血、缺氧形成惡性循環(huán)而加重腦細胞損傷，嚴重者導(dǎo)致腦疝而死亡，因此，采取有效的臨床治療措施減輕腦水腫、控制顱內(nèi)壓、保持充足的腦灌注壓(cerebral perfusion pressure，CPP)已經(jīng)成為治療神經(jīng)外科顱內(nèi)壓(intraeranial pressure，ICP)增高的焦點，目前國內(nèi)常采用的方法各有利弊,但應(yīng)在積極治療創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者具體情況，采用綜合措施，使腦水腫得到良好控制。

1減少腦能量代謝

注射巴比妥酸鹽，通過動脈持續(xù)收縮來降低腦能量代謝，同時降低腦血容量 (cerebral blood volume.CBV)，降低毛細血管流體靜力壓，從而降低顱內(nèi)高壓，但是這種機制只在患者對CO2 反應(yīng)性正常時起作用，而且，Grande等發(fā)現(xiàn)，大劑量的硫噴妥鹽會造成腦血管由收縮變?yōu)槭鎻?，這種血管舒張是血管平滑肌細胞麻痹引起的，造成腦脊液和毛細血管流體靜力壓增加，同時持續(xù)大劑量巴比妥酸鹽治療會導(dǎo)致嚴重肺部、心血管并發(fā)癥,所以掌握好劑量十分關(guān)鍵。

2改善損傷腦組織微循環(huán)

顱內(nèi)壓高低取決于持續(xù)的膠體滲透壓和毛細血管的流體靜力壓，基于腦容積調(diào)節(jié)原則，如果血腦屏障(BBB)被破壞，毛細血管間液體交換就取決于毛細血管壁內(nèi)外的流體靜力壓和膠體滲透壓,通過限制流體靜力壓升高來改善損傷腦組織微循環(huán)是治療創(chuàng)傷性腦水腫的一個行之有效的方法，降低毛細血管流體靜力壓，其目的是增加顱內(nèi)水分的重吸收，主要有以下幾方面：①由于顱內(nèi)70％CBV(cerebral blood flow)存在于靜脈，通過藥物作用可以將CBV降低到最低水平。雙氫麥角堿(dihydroergotamine，DHE)被認為能顯著降低STBI患者的顱內(nèi)壓，不管CBF不變還是升高，均能發(fā)揮作用，而且DHE能降低CO2反應(yīng)性受損的患者的顱內(nèi)壓。Nordstrom等[1]采取降血壓和DHE治療來降低患者毛細血管間流體靜力壓，同時輸注白蛋白保持血漿膠體滲透壓，效果明顯優(yōu)于對照組，但DHE使用期限一般不能超過5 d，以避免外周循環(huán)受損，特別是有肢端骨折和腎功能不全的患者,早期間斷使用小劑量DHE超過5 d，多數(shù)可以控制顱內(nèi)壓在25 mmHg以下。②采用βl受體拮抗劑和α2受體激動劑降低血壓和毛細血管間流體靜力壓，以促進組織間液重吸收，使挫傷腦組織達到最佳微循環(huán)狀態(tài)，本治療方案可保證腦間質(zhì)水腫引起顱內(nèi)容積在允許范圍內(nèi)改變，減少CBF和改善腦挫傷周圍的微循環(huán)，能顯著降低病死率[2]。③前列環(huán)素，治療效果較好，但劑量一定要小[一般用量0.5～0.8 ng/（kg·min），靜脈注射]，一般不會引起血管舒張或系統(tǒng)血壓改變，可以使血流動力學(xué)效應(yīng)對機體有利，改善挫傷腦組織周圍微循環(huán)狀況，采用小劑量前列環(huán)素目前沒有發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，同時還發(fā)現(xiàn)，前列環(huán)素有降低毛細血管通透性的作用，有利于控制腦水腫[3]。

3維持膠體滲透壓和控制液體平衡

3.1應(yīng)用滲透性脫水劑

滲透性脫水劑治療，開始輸注高滲液體后，組織間壓相對降低，誘導(dǎo)液體濾過增加，顱內(nèi)腦容積下降，達到緩解顱內(nèi)壓目的，但組織間液減少的同時，毛細血管內(nèi)流體靜力壓升高，會促進腦組織水腫，且遠期療效不可靠，中斷輸注高滲性液體后腦水腫的反彈效應(yīng)也值得商榷，也就是說，滲透治療實際上只有輕微的降顱內(nèi)壓作用，甚至會誘導(dǎo)腦組織水腫。臨床常用20％甘露醇屬于大分子高滲性溶液，它的滲壓效應(yīng)只有在血腦屏障正常時起作用，僅能使正常腦組織脫水，而對血腦屏障遭受破壞的腦水腫區(qū)不能起作用，甚至因甘露醇分子逸出血管外而進入腦水腫區(qū)，引起反向性滲透梯度移位，使腦水腫進一步惡化，因此目前多數(shù)學(xué)者建議腦外傷患者使用甘露醇3～4 d后改用甘油果糖，因甘油果糖進入細胞間液后可以被腦細胞攝取利用，既可以脫水、利尿，又可以避免甘露醇局部聚集的缺點[4，5]。

3.2 保持血容量正常

為確保合適的CPP，顱腦創(chuàng)傷患者，特別是當采用降血壓治療時，應(yīng)該保持血容量正常，即使是輕微血容量不足的患者，補充晶體應(yīng)該慎重，應(yīng)該輸注紅細胞和白蛋白，保持血色素和白蛋白在正常范圍，正常白蛋白可以保持膠體滲透壓以對抗毛細血管流體靜力壓的濾過作用，這時，由于低血容量造成CPP不足絕對不能跟血容量正常采取主動降壓引起的動脈壓降低相混淆[6]。

3.3補水和補鹽問題

限制液體和鈉鹽入量是以往治療創(chuàng)傷性腦水腫長期遵循的原則，但是最近多數(shù)研究認為：液體和鈉鹽攝入量并不是顱內(nèi)壓增高的獨立決定因素，液體和鈉鹽入量與創(chuàng)傷后腦水腫和顱內(nèi)壓無關(guān)，但應(yīng)限制游離水的攝入，后者可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，按照正常生理需要量補充液體和鈉鹽，不會對急性創(chuàng)傷性腦水腫的療效和預(yù)后產(chǎn)生不利影響，反而可縮短住院時間，故治療創(chuàng)傷性腦水腫沒有必要限制液體和鈉鹽入量。

4減少CBF

出于對高流體靜力壓濾過率引起組織間水腫和缺氧危險的考慮，一定程度降低動脈壓，能保證充足的CBF；控制性過度換氣被用來降低顱內(nèi)高壓，主要是因為它可以造成呼吸性堿中毒，誘導(dǎo)毛細血管前動脈收縮，毛細血管流體靜力壓、組織間壓降低，組織滲出增多，腦水腫減輕，在有限的時間內(nèi)(4～6 h)對降低顱內(nèi)壓是非常有效的，但同時存在循環(huán)障礙區(qū)域腦缺血加重危險。

5保持相對完整BBB(blood brain bartier)

Lis[7]等對貓鞘內(nèi)注射內(nèi)毒素使BBB開放并抑制腦自身調(diào)節(jié)，引起毛細血管間濾過率和血容量增加(前者更能加重腦水腫)，動脈血壓的升高會使顱內(nèi)壓增高，提示完整BBB對保持正常的腦容量調(diào)節(jié)的重要性。

現(xiàn)臨床主要應(yīng)用以下藥物：①七葉皂苷鈉具有抗?jié)B出、消水腫的作用，能夠維持細胞膜穩(wěn)定性，恢復(fù)正常毛細血管通透性，改善微循環(huán)，其抑制炎癥滲出的作用為氫化可的松的7～8倍，并具有對抗磷酸組胺和緩激肽等炎性介質(zhì)的作用，亦具有很強的穩(wěn)定血管內(nèi)皮細胞和清除氧自由基的作用，這些藥理作用使其具有抗炎消腫、抗?jié)B出、恢復(fù)毛細血管正常通透性、增加靜脈張力改善微循環(huán)等特點，使其能改善腦水腫。②激素的應(yīng)用，主要通過減輕腦創(chuàng)傷后血腦屏障的破壞,抑制細胞膜的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，清除自由基，穩(wěn)定細胞膜的離子通道，維持細胞膜對Na＋ 、Ca2＋ 的主動轉(zhuǎn)運，重建細胞內(nèi)外Na＋ 、Ca2＋ 的正常分布，抑制白細胞介素、IL-1、腫瘤壞死因子、TNF-a等促炎性因子的表達，減少內(nèi)皮素、單胺類物質(zhì)及前列腺素類物質(zhì)的生成，增加腦損傷區(qū)的血流量，改善局部微循環(huán)，抑制腦脊液的分泌、利尿作用等改善腦細胞代謝功能，減少毛細血管通透性，促使血腦屏障正?；瑥亩铀倌X水腫的消除。有研究發(fā)現(xiàn)，藥理劑量的糖皮質(zhì)激素是通過低親和力糖皮質(zhì)激素受體的介導(dǎo)作用發(fā)揮治療作用，所以使用激素時必須保證其達到有效的血藥濃度，目前多主張腦創(chuàng)傷早期短期大劑量使用，但激素大量應(yīng)用常誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，并不宜應(yīng)用于高血壓和糖尿病患者。④鈣離子拮抗劑的使用，不少人認為鈣離子阻斷劑是治療創(chuàng)傷性腦水腫的一種很好的藥物，但目前研究認為效果可疑。

6腦室引流

通過釋放腦脊液達到降低顱內(nèi)壓的作用，但腦脊液外引流后，腦容積減少，存在腦室塌陷和中線移位的危險，且低顱壓也會降低腦組織間壓，引起毛細血管滲透性增加，很快發(fā)生代償性腦水腫，如果出于這種考慮，腦室外引流應(yīng)該避免，或在BBB對溶質(zhì)滲透性高的腦水腫最明顯階段應(yīng)該非常慎重；另一面，腦室引流在腦水腫后期(外傷后6～8 d)對緩解顱內(nèi)壓非常有利，此時腦容積自身調(diào)節(jié)及BBB功能已經(jīng)恢復(fù)。

7開顱手術(shù)

開顱手術(shù)降低腦組織間壓，尤其是術(shù)區(qū)腦組織，顱內(nèi)壓下降，CPP升高，濾過增加可導(dǎo)致腦水腫加重。

8提高CPP

多創(chuàng)傷中心研究表明，正?；蚋逤PP可以減少低氧血癥對大腦的損害，使用升壓藥物可以適當提高動脈壓(腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺或間羥胺)，但這些患者均存在自身調(diào)節(jié)受抑，升高動脈壓，使毛細血管間濾過靜水壓越高，顱內(nèi)壓增加越高，另外，血管收縮藥物通過收縮血管而引起腦組織供氧不足。

9抬高頭部

抬高頭部可以促使靜脈回流，從而降低顱內(nèi)壓，根據(jù)腦血流動力學(xué)試驗結(jié)果，頭部抬高還降低CPP，是一個可供選擇的符合藥代動力學(xué)的降低高顱內(nèi)壓的治療方法，還可以降低交感神經(jīng)興奮性并減少兒茶酚胺分泌。

10鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以降低應(yīng)激反應(yīng)，STBI患者意識障礙程度深，高度交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生顯著應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)血漿兒茶酚胺濃度高，有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療，可以降低不良應(yīng)激反應(yīng)，對STBI患者預(yù)后有顯著改善,使用可樂寧、鎮(zhèn)靜劑、抗應(yīng)激藥物(小劑量硫噴妥鹽)和止痛藥物將會減少兒茶酚胺釋放，增加CBF和其他組織血液供應(yīng),但存在腦組織受損區(qū)域組織缺氧加重的危險(比如內(nèi)臟循環(huán))，因此使用應(yīng)該慎重。

11高壓氧治療

高壓氧能夠增強有氧代謝，降低血漿內(nèi)皮素水平，減少氧自由基的產(chǎn)生，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕腦水腫；高壓氧還可增強吞噬細胞吞噬和消化壞死組織細胞的能力，加速病灶清除和血腫吸收,加速組織修復(fù)，促進膠原纖維產(chǎn)生，加速側(cè)支循環(huán)形成，可減少腦損傷的后遺癥，降低致死率。

12亞低溫治療

亞低溫(32～35℃)能夠顯著減輕顱腦外傷后腦水腫的發(fā)生，其作用機制可能與降低氧耗量，減少腦組織乳酸堆積，維護血腦屏障，抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺以及興奮性氨基酸等內(nèi)源性毒性物質(zhì)對腦細胞的損害作用，促進基因的表達,抑制神經(jīng)元凋亡，減少鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣對神經(jīng)元的毒性作用，減少腦細胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進腦細胞結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，減輕彌漫性軸索損傷等因素有關(guān)。

STB患者通常死于難以控制的高顱壓，在臨床實踐中須不斷歸納分析,學(xué)習新理論,加強臨床研究創(chuàng)傷性腦損傷的病理生理過程和腦生化改變，不斷積累臨床經(jīng)驗，總結(jié)療效更確切的藥物和更完善的治療方法，從而力求在醫(yī)療臨床實踐中獲得良好的預(yù)后。

[參與文獻]

[1]Nordstrom CH．Volume targeted therapy of increased intracranial pressure[J]．Acta Nea rochir Suppl，2003，86：355-360．

[2]Grande PO．Pathophysiology of brain insult．Therapeutic implications with the Lund Concept[J]．Schweiz Med Wochenschr，2000，130：1538-1543．

[3]Menon DK． Procrustes，the trauma tic pcnumbra and perfusion pressure targets in closed head injury[J]．Anesthesiology，2003，98：805-807．

[4]王麗泉，侯慶先，袁宏.甘油果糖與甘露醇治療腦水腫的臨床療效比較[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2007，4（30）：136.

[5]王上林，蘇秀龍.嬰幼兒重癥肺炎合并腦水腫50例臨床分析[J]．臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2007，6（9）：129.

[6]OLoughlin C,Cunningham AJ． Assesment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in Severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism[J]．Surv Anesmesiol，2004,48：78-80．

[7]Lis K，Grande PO．Arterial hypertension increasesintmcranial pressure in cat after opening of the blood—brain barrier[J]．Traum ，2001,51：490-496.

1（收稿日期：2008-11-24）