９７例重癥手足口病臨床分析

葉毅樺　陳志鳳　張素芬　柴鳴榮　鄧皓輝　黃全發(fā)

【摘要】 目的 探討重癥手足口病的流行特征與臨床分析，提醒臨床及早發(fā)現(xiàn)重型病例，提高搶救成功率，降低死亡率。 方法 回顧性分析東莞市人民醫(yī)院2008年4月至7月收住院的97例重癥手足口病的流行特征及臨床表現(xiàn)。結(jié)果 發(fā)病年齡以3歲以下為主，發(fā)熱發(fā)生率為90．72%，出現(xiàn)嚴(yán)重表現(xiàn)的比例高，肢體抖動(dòng)或無(wú)力占71．13%；白細(xì)胞(WBC)﹥15×10₉/L占21．65%；血糖>9 mmol/L占19．79%；病原學(xué)檢查EV71陽(yáng)性70．37%；死亡2例占2．06%。結(jié)論 肢體抖動(dòng)及膝反射亢進(jìn)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)重型病例有提示意義，白細(xì)胞增高、血糖升高是患兒短期內(nèi)病情可能惡化、加重的重要參考指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】重癥；手足口病；流行

手足口病(Hand-foot-mouth disease, HFMD)是全球性傳染病，主要由腸道病毒引起。自今年3月阜陽(yáng)市發(fā)生手足口病疫情以來(lái)，我市也相繼發(fā)生手足口病流行，我院自2008年4月至7月門診及住院部共診治手足口患兒1197例，其中門診治療695例，均為輕癥表現(xiàn)的患兒；住院治療502例，其中97例確診為重癥病例。為能讓臨床及早發(fā)現(xiàn)重型病例，能夠及時(shí)對(duì)癥處理以防止病情惡化，提高搶救成功率，降低死亡率，現(xiàn)就我院2008年4月至7月收治的97例重癥手足口患兒的流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院自2008年4月至7月收治的確診為重癥手足口病的97例。

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部制定的《手足口病預(yù)防控制指南（2008年版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。重癥病例：①有手足口病的臨床表現(xiàn)的患者，同時(shí)伴有肌陣攣，或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等；②手足口病流行地區(qū)的嬰幼兒雖無(wú)手足口病典型表現(xiàn)，但有發(fā)熱伴肌陣攣，或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等。

1．3研究方法 查閱相關(guān)病案，回顧性分析：①發(fā)病年齡、性別及人群分布；②發(fā)熱、皮疹、嚴(yán)重表現(xiàn)及并發(fā)癥等；③WBC、血糖、心功酶、心電圖及病原學(xué)檢查等輔助檢查結(jié)果；④治療及轉(zhuǎn)歸等。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 正態(tài)分布指標(biāo)采用（x±s）表示；偏態(tài)分布指標(biāo)采用中位數(shù)（25%百分位數(shù)，75%百分位數(shù)）表示。所有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均運(yùn)用SPSS13．0 軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2．1 發(fā)病年齡、性別及人群分布 97例重癥病例中位發(fā)病年齡為2．00（1．42，3．00）歲，最大6歲，最小5月齡，其中3歲（含）以下80例，占82．47%。男70例（72．16%），女27例（27．84%）。本地兒童34例（35．05%），外地移居或暫居兒童63例（64．95%）。

2．2 臨床表現(xiàn) (1)發(fā)熱88例(90．72%)，其中發(fā)熱時(shí)間＜48 h的有29例(32．95%)，48～72 h的8例(9．09%)，＞72 h的51例(57．95%)。(2)全部97例患兒均有皮疹(100%)。皮疹分布：①手足口部48例(49．49%)。②手足口+臀部40例(41．24%)。③僅手足部7例(7．22%)。④僅口腔黏膜或臀部2例(2．06%)。皮疹特征：為橢圓形或圓形的斑丘疹或皰疹，皮疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少；口腔黏膜呈皰疹或小潰瘍。皮疹平均消退時(shí)間為（7．81±3．13）d。 (4)嚴(yán)重表現(xiàn)，肢體抖動(dòng)或無(wú)力69例(71．13%)，雙膝反射亢進(jìn)40例（41．24%），嘔吐17例（17．53％）,抽搐6例(6．19%)，肺部濕啰音10例(10．31%)，血壓下降4例(4．12%)，肝大6例(6．19%)。（5）嚴(yán)重合并癥，重型組合并肺水腫3例(3．10%)，心力衰竭3例(3．10%)，無(wú)菌性腦炎3例(3．10%)，病毒性腦炎1例(1．03%)。

2．3 輔助檢查(1)WBC>15×10₉/L 21例(21．65%)。(2)血糖共檢測(cè)96例，正常67例（69．79%），輕微升高 6例（6．25%），>9 mmol/L 19例（19．79%），低血糖4例（4．17%）。(3)心功酶，共檢測(cè)86例，CK-MB升高24例(27．91%)，其中升高1倍以上4例，占檢測(cè)者的4．65%，升高2倍以上7例，占檢測(cè)者的8．14% 。(4)病原學(xué)檢查其中27例重癥手足口病患兒采集糞便、咽拭子進(jìn)行病毒學(xué)檢查，腸道病毒71型（Enterovirus71，EV71）陽(yáng)性19例(70．37%)，柯薩奇病毒A16型(Cox A16)陽(yáng)性4例(14．81%)。

2．4 治療 根據(jù)腸衛(wèi)生部的《道病毒（EV71）感染診療指南》進(jìn)行臨床治療：主要是對(duì)癥支持及用利巴韋林、干擾素等藥物抗病毒治療，并做好隔離、控制措施。①一般治療：適當(dāng)休息，清淡飲食，營(yíng)養(yǎng)支持，做好口腔和皮膚護(hù)理，預(yù)防繼發(fā)感染；②對(duì)癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理，防止高熱驚厥；③重癥處理：甘露醇降顱壓，靜脈注射免疫球蛋白，短期大劑量激素治療，呼吸支持等；④嚴(yán)密觀察病情變化， 警惕肺水腫、腦膜炎或心肌炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)處理。

2．5 住院天數(shù) 平均（5．73±2．10）d。

2．6 轉(zhuǎn)歸 治愈87例(89．69%)，好轉(zhuǎn)2例(2．06%)，自動(dòng)出院6例(6．19%)，死亡2例占2．06% (住院患兒中占0．40%，包括門診患兒在內(nèi)占0．17%)。

3 討論

手足口病是由多種腸道病毒感染引起的臨床癥候群，具有臨床表現(xiàn)多樣的特點(diǎn)，以嬰幼兒發(fā)病為主。多數(shù)病例臨床表現(xiàn)較輕，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)重癥病例出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)損害，引起腦炎、弛緩性麻痹、心肌炎、肺水腫等癥狀，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，可導(dǎo)致死亡。引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種，其中柯薩奇病毒 A16 (Cox A16)和腸道病毒EV71最常見(jiàn)^[1]。有研究認(rèn)為^[2，3]EV71與Cox A16所致手足口病在臨床癥狀上難以區(qū)別，但EV71感染易伴發(fā)無(wú)菌性腦膜炎、腦炎和神經(jīng)源性肺水腫等，危害性更大，而Cox A16可能就是單純的手足口表現(xiàn)多一些。我國(guó)從六十年代以來(lái)，EV71與Cox A16的感染交替出現(xiàn)，本組資料中27例重癥患兒進(jìn)行了病原學(xué)檢查，EV71感染占70．37%，柯薩奇病毒Cox A16占14．81%，死亡2例均為EV71感染，入院24 h內(nèi)死于肺水腫并肺出血，說(shuō)明此次流行是以EV71感染為主，而且容易引起重癥病例的表現(xiàn)，因此，筆者通過(guò)分析97例重癥患兒的臨床特征，歸納出哪些患兒有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，提醒臨床醫(yī)生注意密切觀察病情變化，開(kāi)展必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作，以降低死亡率。

手足口病好發(fā)于5歲以下兒童，尤其是嬰幼兒，本資料中3歲以下病例占了82．47%，男性發(fā)病率明顯高于女性。外地移居兒童發(fā)病率略高于本地兒童,這與我市外來(lái)務(wù)工人口多，外地移居或暫居兒童的比率相對(duì)也高，而且，其居住的衛(wèi)生環(huán)境較差及衛(wèi)生觀念不足等有關(guān)。

重癥患兒97例中，發(fā)熱88例(90．72%)，發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，發(fā)熱時(shí)間＞72 h的有51例，占57．95%，根據(jù)指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)高熱持續(xù)不退或反復(fù)時(shí)，應(yīng)考慮到重型病例的可能，因此，臨床應(yīng)注意監(jiān)測(cè)體溫。

重型病例肢體抖動(dòng)、膝反射亢進(jìn)及嘔吐的發(fā)生率較高（分別占71．13%，41．24%，17．53%），臨床觀察，患兒肢體抖動(dòng)多表現(xiàn)為四肢不規(guī)則抖動(dòng)或顫動(dòng)，而且多見(jiàn)于安靜狀態(tài)下，常同時(shí)伴有膝反射亢進(jìn)。筆者認(rèn)為，肢體抖動(dòng)、膝反射亢進(jìn)可能是神經(jīng)系統(tǒng)病變的早期癥狀，是患兒發(fā)展為重癥病例的早期特征，值得臨床重視。頻繁嘔吐可能提示患兒出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以脫水降顱壓治療，筆者的經(jīng)驗(yàn)是早期應(yīng)用小劑量的甘露醇降顱壓，控制病情效果明顯。

97例患兒均有皮疹(100%)，大部分病例皮疹同時(shí)出現(xiàn)在手足口部及臀部。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)重型患兒的疹子往往較小，很少形成大水泡，而且數(shù)量不多，死亡的2例都僅為臀部及手掌、口腔有少量的皮疹，此為一重要特點(diǎn)，值得重視，臨床上應(yīng)仔細(xì)觀察口腔黏膜及臀部皮膚，以免漏診。

我國(guó)衛(wèi)生部2008年制定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)手足口病診療技術(shù)指南已提出外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高（>15×10₉/L）、血糖明顯升高（>9 mmol/L）是診斷重癥病例的重要參考指標(biāo)之一。研究認(rèn)為：白細(xì)胞增高及血糖升高是自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的表現(xiàn)之一^[4]，而某些腸道病毒感染嚴(yán)重時(shí)往往引起自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，但由于其非特異性，通常容易被臨床忽略，本結(jié)果顯示重癥患兒白細(xì)胞增高及血糖升高的比率高達(dá)21．65%及19．59%，與指南參考指標(biāo)相符，亦進(jìn)一步印證指南的準(zhǔn)確性。

手足口病合并心肌損害并不少見(jiàn)，引起心肌損害的原因估計(jì)可能是病毒及其毒素在疾病的早期進(jìn)入血液循環(huán)形成病毒血癥，病毒侵入心肌細(xì)胞直接損害心肌，或由毒素作用引起心肌病變有關(guān)^[5]。血清CK-MB是判斷心肌損傷的特異性指標(biāo)^[6]，本資料心功酶CK-MB增高占27．91%，同時(shí)伴有心電圖異常，主要表現(xiàn)為ST段下移，T波低平，竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩等，與國(guó)內(nèi)的統(tǒng)計(jì)資料一致^[5]。

綜上所述，肢體抖動(dòng)及膝反射亢進(jìn)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)重型病例有提示意義；重型患兒的疹子往往較小，很少形成大水泡，為其重要特點(diǎn)；白細(xì)胞增高、血糖升高是患兒短期內(nèi)病情可能惡化、加重的重要參考指標(biāo)。

治療上，筆者的經(jīng)驗(yàn)是一旦診斷為重癥病例，必須嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)，積極對(duì)癥治療，注意避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變?cè)缙诎Y狀的時(shí)候就及早用小劑量的甘露醇降顱壓；發(fā)熱不退時(shí)及時(shí)使用靜脈注射免疫球蛋白，短期大劑量激素治療；出現(xiàn)心肺衰竭、肺水腫時(shí)及時(shí)予呼吸支持及強(qiáng)心、擴(kuò)容、多巴胺加多巴酚丁胺和大量山良膽堿改善微循環(huán)等綜合措施，有效度過(guò)肺水腫期，降低患兒的死亡率，改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

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