從家庭到社會(huì)

陳統(tǒng)奎

依托什么體系建立和發(fā)展農(nóng)村的養(yǎng)老服務(wù)是個(gè)難題——是衛(wèi)生?民政?還是兩部門(mén)結(jié)合?目前農(nóng)村的社區(qū)衛(wèi)生并沒(méi)有形成公共服務(wù)體系，更難涉及老人服務(wù)。民政體系的服務(wù)技術(shù)含量差，缺乏職業(yè)化、專(zhuān)業(yè)化的觀念，一些服務(wù)機(jī)構(gòu)和組織自生自滅。這就是中國(guó)開(kāi)展農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)所面臨的現(xiàn)實(shí)處境。

中國(guó)人口老齡化的速度居世界首位，到本世紀(jì)中葉將達(dá)到4億多，隨著家庭功能的弱化，農(nóng)村傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式無(wú)論從經(jīng)濟(jì)實(shí)力、人力資源還是觀念制度都遭遇嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

一年前，受聯(lián)合國(guó)教科文組織北京辦事處的委托，中國(guó)社科院社會(huì)政策研究中心的楊團(tuán)、李振剛、張健、石遠(yuǎn)成、潘屹等人，將目光瞄向中國(guó)西部甘肅、山西、陜西三個(gè)省份的三個(gè)農(nóng)業(yè)縣(市、區(qū)農(nóng)業(yè)人口80％以上)的高齡老人群體，完成了一份具有前瞻性的研究報(bào)告。報(bào)告提出構(gòu)建一個(gè)“低成本、高效率、技術(shù)適宜、文化傳承與發(fā)展相結(jié)合、農(nóng)民樂(lè)于接受、可持續(xù)發(fā)展的老年人照護(hù)服務(wù)體系”的設(shè)想。本刊邀請(qǐng)?jiān)撜n題負(fù)責(zé)人楊團(tuán)進(jìn)行了一次深入的對(duì)話(huà)。

家庭照護(hù)弱化

《南風(fēng)窗》：調(diào)查結(jié)果給您的第一感觸是什么?

楊團(tuán)：這次我們選取的調(diào)查地點(diǎn)是山西省的永濟(jì)市、陜西省的洛川縣、甘肅省定西市的安定區(qū)。數(shù)據(jù)最直觀，農(nóng)村老年人照護(hù)問(wèn)題非常嚴(yán)峻，喪偶率65.9％，慢性病患病率為62.9％，殘疾率30.3％，特別是由于白內(nèi)障等導(dǎo)致失明，使得很多老年人日常生活需要他人照護(hù)。

在日常生活自理能力方面，25.8％的人在站立行走方面需要幫助，在上廁所、洗臉和洗澡、穿衣脫衣、吃飯方面分別有14.4％、14.4％、11.4％、7.6％的人需要幫助。此外，在操持家務(wù)方面，分別有34.8％、11.4％0.3％的人在洗衣做飯、服藥、財(cái)務(wù)處理方面需要幫助。結(jié)論是，老年人獨(dú)立生活的能力差，高達(dá)44.3％的老人需要他人照護(hù)。

《南風(fēng)窗》：中國(guó)第一代農(nóng)村獨(dú)生子女如今正是大學(xué)畢業(yè)進(jìn)入城市工作的高峰期，但誰(shuí)來(lái)照護(hù)他們的父母呢?

楊團(tuán)：我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，個(gè)別生活比較富裕的老人家庭已經(jīng)雇傭保姆照顧老人的日常生活。城市里的獨(dú)生子女們?nèi)绻?jīng)濟(jì)條件好，可以選擇為父母養(yǎng)老購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。很多老人的親屬還向我們表達(dá)了這樣的意愿：在農(nóng)村設(shè)立日托中心，白天把老人送到中心，晚上把老人接回家，這也是符合農(nóng)村實(shí)際需求的服務(wù)形式，比養(yǎng)老院更讓農(nóng)民樂(lè)于接受。當(dāng)然，現(xiàn)在農(nóng)村老年人絕大多數(shù)照護(hù)需求還是由家庭來(lái)滿(mǎn)足的，但是，農(nóng)村老年人對(duì)社會(huì)照護(hù)服務(wù)的需求已經(jīng)初現(xiàn)端倪，這種需求將會(huì)隨著農(nóng)村老齡化的加速變得更加突出。畢竟傳統(tǒng)家庭照護(hù)功能弱化了，社會(huì)照護(hù)服務(wù)必須填補(bǔ)這個(gè)窟窿。

《南風(fēng)窗》：您覺(jué)得家庭照護(hù)的傳統(tǒng)會(huì)在現(xiàn)代化浪潮中崩塌嗎?

楊團(tuán)：我國(guó)素有尊老敬老的傳統(tǒng)美德，贍養(yǎng)老人是家庭的傳統(tǒng)職能。目前，大多數(shù)老人還是在家庭中得到照護(hù)，在農(nóng)村地區(qū)更是如此。訪(fǎng)談中，大多數(shù)老人都認(rèn)為自己的子女孝順，但是也有部分老人表示對(duì)子女的不滿(mǎn)，認(rèn)為子女沒(méi)有盡到責(zé)任，由此導(dǎo)致了家庭矛盾的增加和老年人悲觀厭世情緒的產(chǎn)生。雖然沒(méi)有發(fā)現(xiàn)老人自殺的現(xiàn)象，但是發(fā)現(xiàn)部分老人有輕生的念頭。

我們現(xiàn)在不敢斷言會(huì)不會(huì)崩塌，但家庭養(yǎng)老功能的弱化已經(jīng)是不爭(zhēng)的事實(shí)，而且危機(jī)已現(xiàn)。我們?cè)L問(wèn)的大部分老人都在80歲以上，占73.5％，最年輕的老人也70歲了。由于家庭照護(hù)中存在著照料的低標(biāo)準(zhǔn)、不連續(xù)性、資源的缺失以及子女不孝等問(wèn)題，使得照護(hù)質(zhì)量每況愈下，特別是由于缺乏專(zhuān)業(yè)性的照護(hù)，老年人一旦疾病纏身，或者重病重傷不能治好，就很容易致其癱瘓，甚至是離世。

我要提醒大家，所謂家庭照護(hù)，調(diào)查中50％以上是高齡老人自己照顧自己或配偶互相照顧，喪偶的老人，40.2％的老人是自我照顧。兒子照顧僅占11.4％，女兒照顧則只有6.8％。事實(shí)上，被訪(fǎng)老人多數(shù)是上世紀(jì)二三十年代出生的人，子女還不少呢。還有一種現(xiàn)象非常令我憂(yōu)心，一些老人與智力殘疾的子女一起生活，本來(lái)老人應(yīng)該是被照顧者，結(jié)果往往是照顧的提供者。因此，有必要大力發(fā)展社會(huì)化照護(hù)來(lái)彌補(bǔ)家庭照護(hù)的不足。

《南風(fēng)窗》：目前的老人與子女是被新中國(guó)強(qiáng)力塑造的兩代人，他們之間的家庭關(guān)系發(fā)生了什么變化，代際溝通問(wèn)題會(huì)比以前嚴(yán)重嗎?

楊團(tuán)：在家庭關(guān)系上，新中國(guó)塑造的兩代人城鄉(xiāng)差異很顯著。農(nóng)村的兩代人關(guān)系變化不大，這不僅與農(nóng)村的社會(huì)結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、家庭結(jié)構(gòu)的變化不太大有關(guān)，也與農(nóng)村的生態(tài)環(huán)境變化不大有關(guān)。

城市的變化很大，改革時(shí)代出生的一代人其意識(shí)和行為受社會(huì)變遷的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于家庭。代際溝通比過(guò)去的任何時(shí)代都困難，時(shí)代變成了社群劃分的一個(gè)顯著標(biāo)志。

呼喚社會(huì)照護(hù)

《南風(fēng)窗》：?jiǎn)栴}是，社會(huì)做好照護(hù)老人的準(zhǔn)備了嗎?

楊團(tuán)：社會(huì)照護(hù)包括機(jī)構(gòu)照護(hù)和社區(qū)照護(hù)?，F(xiàn)代意義上的社區(qū)照顧在城市尚在發(fā)展的最初階段，在農(nóng)村基本上還沒(méi)有。調(diào)查中，我們看到能為農(nóng)村老年人提供照顧的機(jī)構(gòu)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院和老年公寓。比如甘肅定西安定區(qū)共有19所敬老院，入住率為58％；山西永濟(jì)市共有敬老院6所，入住率為65％，老年公寓4所，其中政府開(kāi)辦一所，滿(mǎn)員，民辦3所，不過(guò)這些民辦老年公寓硬件條件相對(duì)較差，入住率較低。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院主要收養(yǎng)農(nóng)村的“五保老人”，老年公寓這一塊，無(wú)論是公辦還是民辦，收費(fèi)在每月400元左右，僅包括老人的食宿，不管醫(yī)療問(wèn)題，這樣的費(fèi)用對(duì)于普通的農(nóng)民家庭還是承擔(dān)不起，因此入住的基本上都是城鎮(zhèn)離退休的職工，收養(yǎng)對(duì)象有限，覆蓋面窄，難以惠及大多數(shù)農(nóng)村老人。

而且，無(wú)論是敬老院還是老年公寓收養(yǎng)的老人基本上都是生活能夠自理的老人，而那些半自理和不能自理的老人卻很少能享受到機(jī)構(gòu)照顧的服務(wù)。這是因?yàn)檫@些機(jī)構(gòu)服務(wù)水平低，工作人員多是臨時(shí)雇傭、沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)，缺乏照顧老年人的技能和責(zé)任心?；旧暇褪枪艹宰?，談不上護(hù)理、保健和康復(fù)，不具備長(zhǎng)期護(hù)理的功能。

癥結(jié)在于，這些機(jī)構(gòu)資金來(lái)源單一，要么全靠政府，要么全靠民間，沒(méi)有形成協(xié)同合作的機(jī)制。資金來(lái)源單一容易造成資金短缺，進(jìn)而影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)在軟、硬件設(shè)施上的投入。還有，政府的衛(wèi)生部門(mén)和民政部門(mén)缺乏協(xié)作，也是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏醫(yī)療保障，只能提供較低水平照護(hù)服務(wù)的一個(gè)原因。結(jié)論是，僅僅依靠目前的機(jī)構(gòu)照顧，難以滿(mǎn)足農(nóng)村老年人對(duì)照護(hù)服務(wù)的需求。

《南風(fēng)窗》老年人自身能接受“居家養(yǎng)老”觀念的改變嗎?

楊團(tuán)：75％以上的老人都不愿意去養(yǎng)老院，愿意去養(yǎng)老院接受照顧的占20％左右。老人們大都認(rèn)為，敬老院是無(wú)兒無(wú)女的老人去的地方，有子女的人去，會(huì)給子女丟臉。其次，老人并不愿意離開(kāi)熟悉的生活環(huán)境，當(dāng)然費(fèi)用問(wèn)題和服務(wù)質(zhì)量也是考慮因素。那

些愿意去養(yǎng)老院的老人，出發(fā)點(diǎn)各不相同，一種出于未來(lái)減輕家庭負(fù)擔(dān)的考慮；一種是希望得到更好的照顧；還有就是生活窘困，迫切需要得到照料。

對(duì)于“是否愿意接受經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的年輕人上門(mén)照顧”的問(wèn)題，56％的老人表示不愿意，主要原因是大部分老人都有子女，不需要社會(huì)照顧；少部分考慮到經(jīng)濟(jì)的原因，還有就是老人對(duì)自己的生活并沒(méi)有太高的期望和要求。

不過(guò)，洛川縣是特例，有76.7％的人愿意接受上門(mén)照顧。原因是2004年3月起至今，由我們中心支持當(dāng)?shù)赝菩辛松鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)，成立了舊縣鎮(zhèn)農(nóng)民醫(yī)療合作社這樣一個(gè)農(nóng)民自治組織，代表農(nóng)民集體向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院購(gòu)買(mǎi)基本衛(wèi)生服務(wù)。這個(gè)制度給當(dāng)?shù)剞r(nóng)戶(hù)帶來(lái)了實(shí)實(shí)在在的效益，也讓當(dāng)?shù)剞r(nóng)戶(hù)直觀了解到什么是上門(mén)服務(wù)。這表明制度干預(yù)能夠有效改變?nèi)说挠^念和對(duì)未來(lái)的預(yù)期，這是調(diào)查前我們未曾料到的。

總體來(lái)看，老人還是偏向于居家照顧，那么，以提供居家服務(wù)為主的社區(qū)照顧應(yīng)該成為農(nóng)村老年人照護(hù)服務(wù)的主導(dǎo)模式，讓老年人不離開(kāi)自己熟悉的環(huán)境也能得到照護(hù)，實(shí)現(xiàn)“在地老化”。

《南風(fēng)窗》：這樣看，新農(nóng)村建設(shè)就不只是修水泥路、建文化廣場(chǎng)和家電下鄉(xiāng)，還需要軟件服務(wù)，地方官員觀念能轉(zhuǎn)過(guò)來(lái)嗎?

楊團(tuán)：這是調(diào)查中我們非常關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。三個(gè)地方的民政、衛(wèi)生、老齡委等部門(mén)負(fù)責(zé)人及所選鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村的相關(guān)干部我們一一訪(fǎng)談了。一部分干部表示支持和擁護(hù)，認(rèn)為這是未來(lái)的發(fā)展方向，但同時(shí)也表示出一些憂(yōu)慮，一是認(rèn)為會(huì)給社會(huì)增加負(fù)擔(dān)，二是擔(dān)心在籌資方式方面按照新型合作醫(yī)療的籌資方式，繳費(fèi)可能會(huì)困難，因?yàn)榧彝ト丝诙嗟囊燃彝ト丝谏俚睦U費(fèi)多，而老人的數(shù)量每家基本一樣，這樣會(huì)造成心理上的不平衡；還有一部分人表示反對(duì)，認(rèn)為首先子女都會(huì)照顧老人，不會(huì)請(qǐng)別人做；其次，農(nóng)村居民互助意識(shí)強(qiáng)，可以互相幫助，不計(jì)報(bào)酬。

他們的態(tài)度和意見(jiàn)有合理的成分，也有需要加以引導(dǎo)的地方。其中，關(guān)于繳費(fèi)方式公平性的擔(dān)憂(yōu)有一定的道理。但是，可以在新型合作醫(yī)療繳費(fèi)方式的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改，很容易解決。為了保證不同規(guī)模的家庭繳費(fèi)的公平性，例如，可以參照日本護(hù)理保險(xiǎn)繳費(fèi)的起止年齡，規(guī)定40歲及以上開(kāi)始繳費(fèi)；至于其他認(rèn)識(shí)方面的問(wèn)題，主要是關(guān)于家庭照護(hù)和社會(huì)照護(hù)的關(guān)系沒(méi)有認(rèn)識(shí)清楚，因此需要從觀念上幫助他們理順二者的關(guān)系。

制度干預(yù)可以帶來(lái)觀念轉(zhuǎn)變，農(nóng)村基層干部同樣需要引導(dǎo)。

政策構(gòu)想

《南風(fēng)窗》：知道要做，不等于知道怎么做，你們的政策建議是什么?

楊團(tuán)：我們的政策構(gòu)想是：以中低成本、適宜技術(shù)、優(yōu)良服務(wù)為目標(biāo)，在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)建設(shè)生產(chǎn)性的老年照護(hù)公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)，形成以農(nóng)村青壯年婦女為主體的人力資源隊(duì)伍，將融入衛(wèi)生保健服務(wù)的老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)構(gòu)建成專(zhuān)業(yè)化、職業(yè)化和半職業(yè)化的社會(huì)化服務(wù)。

我們特別建議，政府不宜于直接提供服務(wù)。老年照護(hù)服務(wù)屬于公共服務(wù)的范疇，政府負(fù)有資源配置、組織提供和規(guī)劃融資、監(jiān)督的責(zé)任。不過(guò)，為使政府真正肩負(fù)起公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)的主導(dǎo)責(zé)任，一定要將提供者與生產(chǎn)者的功能分開(kāi)，可以通過(guò)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)和運(yùn)作社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)(政府可以投資支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)負(fù)責(zé)老年照護(hù)服務(wù)的組織實(shí)施。

我們還提出了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)、社區(qū)服務(wù)站和農(nóng)民護(hù)理員群體三個(gè)層級(jí)生產(chǎn)者的構(gòu)架。從服務(wù)的可及性和方便性的角度考慮，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院)直接為每家每戶(hù)的老人提供服務(wù)由于跨度太大，是不現(xiàn)實(shí)的，而建在大村的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就有用武之地了。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站可以通過(guò)對(duì)農(nóng)民護(hù)理員提供技術(shù)支持，來(lái)滿(mǎn)足服務(wù)的可及性和方便性的要求。

農(nóng)民職業(yè)護(hù)理員是老年照護(hù)服務(wù)的實(shí)際生產(chǎn)者和具體提供者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站是這支農(nóng)民職業(yè)護(hù)理員隊(duì)伍的技術(shù)支持和工作檢查安排者。農(nóng)民護(hù)理員還可以組成自治性質(zhì)的護(hù)理員協(xié)會(huì)，老人及其家屬參加農(nóng)民健康協(xié)會(huì)。農(nóng)村綜合性農(nóng)民合作組織(綜合農(nóng)協(xié))作為這個(gè)產(chǎn)業(yè)系統(tǒng)的協(xié)作與監(jiān)督的角色，可以協(xié)調(diào)鎮(zhèn)人大、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、農(nóng)民護(hù)理員及其協(xié)會(huì)、老人和家庭等多個(gè)主體。而村委會(huì)作為一個(gè)村莊的社會(huì)事務(wù)的自治組織，需要在籌款和信息溝通方面發(fā)揮作用。

也就是說(shuō)，需要構(gòu)建一個(gè)公共服務(wù)系統(tǒng)，這個(gè)系統(tǒng)涉及多維的政策執(zhí)行主體，制度性激勵(lì)將是決勝之道。具體制度設(shè)計(jì)我們建議，組織保障體系以縣鄉(xiāng)政府機(jī)構(gòu)作政治保障，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人大為決策與監(jiān)管機(jī)構(gòu)，老年照護(hù)基金管委會(huì)為資金籌措和分配機(jī)構(gòu)，綜合農(nóng)協(xié)做協(xié)調(diào)和監(jiān)督；技術(shù)保障體系由衛(wèi)生、民政部門(mén)合組社區(qū)綜合服務(wù)中心，衛(wèi)生站和敬老院作技術(shù)支持和組織實(shí)施，指導(dǎo)和分配農(nóng)民護(hù)理員為老人提供服務(wù)；籌資系統(tǒng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌資金，資金的來(lái)源是中央和地方政府，以及農(nóng)戶(hù)家庭。目標(biāo)是服務(wù)居家老人，為他們的幸福晚年保駕護(hù)航。

《南風(fēng)窗》：你們的調(diào)查報(bào)告出來(lái)后，反饋如何?這個(gè)議題已經(jīng)擺上執(zhí)政者的議事日程了嗎?

楊團(tuán)：農(nóng)民老年服務(wù)是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)政策問(wèn)題。聯(lián)合國(guó)教科文組織在2008年初開(kāi)了專(zhuān)題研討會(huì)，國(guó)際專(zhuān)家對(duì)我們的政策意見(jiàn)很有興趣，認(rèn)為值得在中國(guó)引起討論。一些專(zhuān)門(mén)從事老人院服務(wù)的民辦機(jī)構(gòu)也認(rèn)為，我們的建議具有可行性，只要政府同意，可以試點(diǎn)。汶川地震后，天津鶴童老年福利協(xié)會(huì)組織了全國(guó)老人院照護(hù)同盟開(kāi)赴德陽(yáng)，在震區(qū)組織了現(xiàn)場(chǎng)為孤老孤殘服務(wù)的接力隊(duì)，又在中國(guó)紅十字基金會(huì)的支持下，建立了一所收養(yǎng)災(zāi)區(qū)孤老孤殘的老人院。他們很希望能夠在災(zāi)區(qū)開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)。

但是，依托什么體系建立和發(fā)展農(nóng)村的養(yǎng)老服務(wù)是個(gè)難題——是衛(wèi)生?民政?還是兩部門(mén)結(jié)合?目前農(nóng)村的社區(qū)衛(wèi)生并沒(méi)有形成公共服務(wù)體系，更難涉及老人服務(wù)。民政體系的服務(wù)技術(shù)含量差，缺乏職業(yè)化專(zhuān)業(yè)化的觀念，致使農(nóng)村為老服務(wù)多年來(lái)在低水平徘徊，一些服務(wù)機(jī)構(gòu)和組織自生自滅。這就是中國(guó)開(kāi)展農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)所面臨的現(xiàn)實(shí)處境。