結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療

邱云峰， 瞿 敏， 王科峰， 王為民

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移在臨床上多見，盡管目前治療方法較多，但手術(shù)切除轉(zhuǎn)移癌仍是最有效的辦法。我們自1990年1月至2006年12月收治結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者38例，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組38例患者中男24例，女14例；年齡42～75歲，平均年齡52.3歲。原發(fā)腫瘤部位：直腸6例，乙狀結(jié)腸9例，降結(jié)腸5例，橫結(jié)腸4例，升結(jié)腸14例。肝轉(zhuǎn)移部位：左半肝21例，右半肝15例，左右肝均有2例；肝轉(zhuǎn)移灶1～3個者28例，3個以上者10例；有包膜者17例，無包膜者21例。同時性肝轉(zhuǎn)移17例，異時性肝轉(zhuǎn)移21例。病理類型：管狀腺癌16例，乳頭狀腺癌13例，黏液腺癌9例。高分化型腺癌24例，中低分化型腺癌14例，癌腫已侵及漿膜層15例。術(shù)前BUS檢查示20例有肝轉(zhuǎn)移灶。CT及核磁共振檢查示21例有肝轉(zhuǎn)移。26例CEA值超過20 μg/L。手術(shù)指征：(1)患者一般狀況良好，無黃疸、腹水，肝臟儲備充足，無重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害，可以耐受麻醉和手術(shù)。(2)原發(fā)灶能夠根治性切除或切除后無局部復(fù)發(fā)。(3)轉(zhuǎn)移灶或復(fù)發(fā)灶為孤立的或局限于一葉內(nèi)或半肝內(nèi)的多結(jié)節(jié)灶而未累及門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈。

1.2 手術(shù)方式 38例中行肝葉切除7例，肝部分切除16例，局部切除11例，右半肝切除2例，左半肝切除2例。其中2例行2次局部切除，時間間隔為半年；1例行3次局部切除，時間間隔分別為4個月、1年。與結(jié)直腸癌同時行轉(zhuǎn)移灶切除者15例，與手術(shù)同時植入藥物輸入器術(shù)后進(jìn)行局部化療者10例。

2 結(jié)果

全組均獲隨訪，無手術(shù)近期(1個月內(nèi))死亡，均痊愈出院。隨訪最長時間14年，最短時間1年。本組1、3、5年的生存率分別為92.5%、59.6%、26.0%。

3 討論

3.1 手術(shù)治療的可行性 手術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移多年來一直存在諸多爭議。過去，患者及其家屬一旦發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移大都選擇放棄治療，一些臨床醫(yī)生也認(rèn)為肝轉(zhuǎn)移已屬癌癥晚期，手術(shù)治療意義不大。近年來，外科治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的報道越來越多，并取得了較好的療效。鐘蕓詩等[1]報道91例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)切除患者的術(shù)后1、3、5年生存率分別為82.2%、51.0%和33.0%。Aoki等[2]報道187例肝轉(zhuǎn)移癌術(shù)后3、5、10年生存率分別為49%、30%和22%。王永忠等[3]報道40例直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后1、3、5年生存率分別達(dá)85%、54.2%和37.5%。本組1、3、5年生存率分別為92.5%、59.6%、26.0%。證明手術(shù)切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶可行且療效好，可延長患者生存期。因此，對結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者應(yīng)采取積極的態(tài)度，以手術(shù)為主，輔以其他手段進(jìn)行治療。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證、時機(jī)及方式 應(yīng)根據(jù)患者的身體及病灶情況進(jìn)行手術(shù)時機(jī)及方式選擇。必要時行術(shù)中BUS檢查或血管造影以判斷病灶能否切除。以下情況不宜行手術(shù)治療：(1)伴有黃疸、腹水或肝功能嚴(yán)重受損者；(2)原發(fā)灶不能切除或根治者；(3)伴肝外轉(zhuǎn)移者；(4)彌漫性肝轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移灶超過半肝者；(5)腫瘤腹腔內(nèi)廣泛種植者。

若患者情況允許，盡可能一期手術(shù)切除原發(fā)灶及肝轉(zhuǎn)移灶。本組同時性肝轉(zhuǎn)移17例，有14例行一期手術(shù)切除，效果良好。我們認(rèn)為有以下特征者可行一期切除：(1)原發(fā)灶能夠行根治性切除者；(2)轉(zhuǎn)移灶不超過4個，切肝量<50%；(3)原發(fā)灶位于升結(jié)腸或橫結(jié)腸者。但若患者情況差，可考慮二期切除。

手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)移灶的部位、數(shù)目和范圍而定。如表淺小病灶可行楔形切除或肝部分切除，深部大塊孤立灶或局限于1～2葉內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)可行肝葉切除或半肝切除。切緣應(yīng)距腫瘤邊緣至少1 cm，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)的可能。有文獻(xiàn)報道即使如此仍有20%～30%的肝內(nèi)復(fù)發(fā)率[4]。本組有2例肝內(nèi)復(fù)發(fā)者，其中1例行復(fù)發(fā)灶的局部切除，另1例行二次復(fù)發(fā)灶的再切除。季加孚[4]報道146例患者在肝切除后再次出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，再次手術(shù)后生存率1年為78%，3年為30%，5年以上為16%。本組2例行二次手術(shù)者術(shù)后生存4年，行三次手術(shù)者術(shù)后生存1.8 年。可見肝內(nèi)復(fù)發(fā)者要盡可能爭取再次手術(shù)治療。

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的自然病程很短，若放棄治療，中位生存期僅為3～5個月，3年生存率幾乎為0[5]。經(jīng)過手術(shù)切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，5年生存率可達(dá)20%以上，甚至生存10年[6]。本組3年生存率達(dá)到59.6%，稍高于國內(nèi)其他報道，我們認(rèn)為與下列因素有關(guān)：(1)原發(fā)灶的生物學(xué)特性及病理類型。本組2年內(nèi)死亡者均為未分化癌。(2)原發(fā)腫瘤手術(shù)切除的徹底性。原發(fā)腫瘤行根治性切除才能行肝切除術(shù)，否則意義不大。(3)腫瘤的切緣與正常肝組織的距離。如距離少于1 cm，轉(zhuǎn)移灶切除不徹底，容易發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，影響生存時間。(4)轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目和范圍。若轉(zhuǎn)移灶多于4個，直徑>5 cm者手術(shù)意義不大。(5)肝轉(zhuǎn)移灶有無包膜。有包膜形成者明顯好于無包膜者，本組患者3年生存率較高可能與腫瘤有包膜及高分化腺癌比例較高有關(guān)。

[1] 鐘蕓詩,許劍民,韋燁,等. 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科手術(shù)治療[J].中華肝膽外科雜志，2007，13(2)：104-107.

[2] Aoki T, Umekita N, Tanaka S, et al. Prognostic value of concomitant resection of extrahepatic disease in patients with liver metastases of colorectal origin[J]. Surgery, 2008,143(6):706-714.

[3] 王永忠，謝召平，徐書楷，等.直腸癌局限性肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)及術(shù)后經(jīng)門靜脈途徑灌注化療的療效分析[J].中國腫瘤外科雜志，2009，1(4)：206-209.

[4] 季加孚.結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療策略[J].中國實(shí)用外科雜志，2004，24(7)：398-400.

[5] Ohisson B, Stenram U,Tranberg KG.Resection of colorectal liver metastases:25-year experience[J].World J Surg,1998,22(3):268-277.

[6] Bakalakos EA, Kim JA, Young DC, et al.Determinants of survival following hepatic resection for metastatic colorectal cancer[J].World J surg,1998,22(3):399-405.