胰十二指腸切除術(shù)后早期并發(fā)癥的防治

張成余

胰十二指腸切除術(shù)是治療胰腺及壺腹部腫瘤的主要手術(shù)方法，其操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，加之胰腺的解剖特點(diǎn)導(dǎo)致手術(shù)切除率低，術(shù)后恢復(fù)慢。雖然目前的手術(shù)技術(shù)改善和護(hù)理質(zhì)量提高，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率仍然很高。通過(guò)回顧性分析1989年1月至2008年12月在我院行胰十二指腸切除術(shù)的65例患者的臨床資料，探討術(shù)后早期并發(fā)癥的預(yù)防和治療措施。

1 臨床資料

全組65例，男46例，女19例；年齡40～75歲。病理診斷：胰頭癌45例，壺腹部癌4例，膽總管癌8例，十二指腸乳頭癌8例。全部行胰十二指腸切除術(shù)，消化道重建方式為Child法。胰空腸吻合采用充分游離胰腺斷端后方，埋入空腸4 cm左右，單層端-端套入吻合法，并行膽腸吻合處的肝總管和膽總管T管引流。手術(shù)時(shí)間4～12 h，平均6.1 h。輸血量為0～3 000 mL，平均812 mL，>800 mL者14例。術(shù)后常規(guī)運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素、抑制消化液分泌等治療。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生早期并發(fā)癥14例(21.5%)，1989—1995年7例，1996—2001年5例，2002—2008年2例。并發(fā)癥中胰瘺8例，7例經(jīng)腹腔持續(xù)低壓吸引，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，全身營(yíng)養(yǎng)支持及抗感染治療后痊愈，1例死亡；膽瘺1例；上消化道出血3例，2例經(jīng)使用生長(zhǎng)抑素、止血藥、抗感染治療后治愈，1例治療無(wú)效死亡；腹腔感染2例，經(jīng)充分引流、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染治療后治愈。手術(shù)死亡2例(3.08%)。

3 討論

呂飛飛等[1]報(bào)道，胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生率為30%～50%，死亡率為5%左右，與本組相近。早期并發(fā)癥的發(fā)生與諸多因素有關(guān)，但隨著我們?cè)\療技術(shù)的進(jìn)步、術(shù)前準(zhǔn)備的完善、手術(shù)熟練程度與技巧的提高以及圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持，并發(fā)癥的發(fā)生率在逐年下降。

胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，是術(shù)后早期死亡的主要原因。胰腸吻合重建術(shù)大體有兩種方式，其一為胰腺斷端空腸套入法，其二為胰管空腸直接吻合法。兩種方法胰瘺的發(fā)生率大體一致。若胰管細(xì)小，管壁薄，適用于套入法；若胰管擴(kuò)張且管壁增厚可以采用直接吻合法。消化道重建的方式有Child、Whipple、Machado、Cattell、空腸Y形、胰管栓塞及胰胃吻合等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。資料表明Child術(shù)式的胰瘺發(fā)生率較低。本組65例均采用Child胰空腸斷端套入法胰腸吻合。另外，殘胰斷端要徹底止血，縫合時(shí)要避免形成血腫，因血腫可致吻合口愈合不良或裂開(kāi)形成胰瘺?？p合胰腺斷面后緣時(shí)要避免損傷胰管，如傷及胰管也易引起胰瘺。預(yù)防胰管損傷的辦法是在胰頸部偏左側(cè)1～2 cm處切斷胰腺，此處胰管接近中央，行胰腸吻合時(shí)可避免胰管的損傷。沿門(mén)靜脈或腸系膜上靜脈軸線切斷胰管時(shí)，因此處胰管偏后，吻合時(shí)極易傷及胰管，可在縫合后緣時(shí)先在胰管上下緣各縫合1針，并確保不穿透胰管。

胰瘺一旦發(fā)生，應(yīng)積極治療，最重要的措施是腹腔充分引流，防止胰液積存于腹腔內(nèi)而引起感染、腹腔膿腫或腹內(nèi)大出血。其次要禁食、胃腸減壓和應(yīng)用生長(zhǎng)抑素，再予以營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂、應(yīng)用抗生素。大多數(shù)胰瘺可治愈。本組有8例胰瘺，7例經(jīng)上述處理痊愈。

膽瘺主要與術(shù)者的吻合技術(shù)有關(guān)[2]。我們對(duì)于膽總管直徑>1.5 cm者，采用4-0或5-0可吸收線連續(xù)縫合，線結(jié)打在吻合口外，不置T管；膽總管直徑<1.5 cm者采用后壁連續(xù)縫合，前壁間斷縫合，置T管支撐。最后將吻合口空腸袢遠(yuǎn)、近端夾閉，用空針直接穿刺空腸注水，注水后可見(jiàn)吻合口明顯隆起。如漏水，須在漏水處加縫1～2針。術(shù)后膽瘺的治療原則與胰瘺類似。

術(shù)后出血可由腹腔內(nèi)出血和消化道出血引起。腹腔內(nèi)出血多數(shù)發(fā)生于術(shù)后24～48 h內(nèi)，因鉤突殘端創(chuàng)面滲血或血管結(jié)扎線脫落等原因引起。術(shù)中應(yīng)細(xì)致探查，特別注意癌腫與門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈的關(guān)系，確切處理每根血管。如出血量大，應(yīng)適當(dāng)糾正循環(huán)后及時(shí)再手術(shù)，查清出血來(lái)源給予止血并引流。消化道出血大多發(fā)生在術(shù)后1周左右，來(lái)自胃腸吻合口或應(yīng)激性潰瘍，采用非手術(shù)處理，包括輸血、補(bǔ)液及應(yīng)用止血?jiǎng)?，H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素等藥物多能治愈。本組3例消化道出血，2例經(jīng)上述處理治愈，1例死亡。

[1] 呂飛飛，趙海平.胰十二指腸切除術(shù)早期并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床.2008,15(3)：205-206.

[2] Sohn TA,Yeo CJ,Cameron JL,et al.Pancreaticoduodenectomy:role of interventional radiologists in managing patients and complications[J].J Gastrointest Surg,2003,7(2):209.