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    胰十二指腸切除術(shù)后早期并發(fā)癥的防治

    2009-02-09 02:20:30張成余
    中國腫瘤外科雜志 2009年6期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    張成余

    胰十二指腸切除術(shù)是治療胰腺及壺腹部腫瘤的主要手術(shù)方法,其操作復雜,手術(shù)時間長,加之胰腺的解剖特點導致手術(shù)切除率低,術(shù)后恢復慢。雖然目前的手術(shù)技術(shù)改善和護理質(zhì)量提高,但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率仍然很高。通過回顧性分析1989年1月至2008年12月在我院行胰十二指腸切除術(shù)的65例患者的臨床資料,探討術(shù)后早期并發(fā)癥的預防和治療措施。

    1 臨床資料

    全組65例,男46例,女19例;年齡40~75歲。病理診斷:胰頭癌45例,壺腹部癌4例,膽總管癌8例,十二指腸乳頭癌8例。全部行胰十二指腸切除術(shù),消化道重建方式為Child法。胰空腸吻合采用充分游離胰腺斷端后方,埋入空腸4 cm左右,單層端-端套入吻合法,并行膽腸吻合處的肝總管和膽總管T管引流。手術(shù)時間4~12 h,平均6.1 h。輸血量為0~3 000 mL,平均812 mL,>800 mL者14例。術(shù)后常規(guī)運用營養(yǎng)支持、抗生素、抑制消化液分泌等治療。

    2 結(jié)果

    術(shù)后發(fā)生早期并發(fā)癥14例(21.5%),1989—1995年7例,1996—2001年5例,2002—2008年2例。并發(fā)癥中胰瘺8例,7例經(jīng)腹腔持續(xù)低壓吸引,應用生長抑素,全身營養(yǎng)支持及抗感染治療后痊愈,1例死亡;膽瘺1例;上消化道出血3例,2例經(jīng)使用生長抑素、止血藥、抗感染治療后治愈,1例治療無效死亡;腹腔感染2例,經(jīng)充分引流、營養(yǎng)支持、抗感染治療后治愈。手術(shù)死亡2例(3.08%)。

    3 討論

    呂飛飛等[1]報道,胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生率為30%~50%,死亡率為5%左右,與本組相近。早期并發(fā)癥的發(fā)生與諸多因素有關(guān),但隨著我們診療技術(shù)的進步、術(shù)前準備的完善、手術(shù)熟練程度與技巧的提高以及圍術(shù)期的營養(yǎng)支持,并發(fā)癥的發(fā)生率在逐年下降。

    胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后嚴重的并發(fā)癥,是術(shù)后早期死亡的主要原因。胰腸吻合重建術(shù)大體有兩種方式,其一為胰腺斷端空腸套入法,其二為胰管空腸直接吻合法。兩種方法胰瘺的發(fā)生率大體一致。若胰管細小,管壁薄,適用于套入法;若胰管擴張且管壁增厚可以采用直接吻合法。消化道重建的方式有Child、Whipple、Machado、Cattell、空腸Y形、胰管栓塞及胰胃吻合等,各有優(yōu)缺點。資料表明Child術(shù)式的胰瘺發(fā)生率較低。本組65例均采用Child胰空腸斷端套入法胰腸吻合。另外,殘胰斷端要徹底止血,縫合時要避免形成血腫,因血腫可致吻合口愈合不良或裂開形成胰瘺??p合胰腺斷面后緣時要避免損傷胰管,如傷及胰管也易引起胰瘺。預防胰管損傷的辦法是在胰頸部偏左側(cè)1~2 cm處切斷胰腺,此處胰管接近中央,行胰腸吻合時可避免胰管的損傷。沿門靜脈或腸系膜上靜脈軸線切斷胰管時,因此處胰管偏后,吻合時極易傷及胰管,可在縫合后緣時先在胰管上下緣各縫合1針,并確保不穿透胰管。

    胰瘺一旦發(fā)生,應積極治療,最重要的措施是腹腔充分引流,防止胰液積存于腹腔內(nèi)而引起感染、腹腔膿腫或腹內(nèi)大出血。其次要禁食、胃腸減壓和應用生長抑素,再予以營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂、應用抗生素。大多數(shù)胰瘺可治愈。本組有8例胰瘺,7例經(jīng)上述處理痊愈。

    膽瘺主要與術(shù)者的吻合技術(shù)有關(guān)[2]。我們對于膽總管直徑>1.5 cm者,采用4-0或5-0可吸收線連續(xù)縫合,線結(jié)打在吻合口外,不置T管;膽總管直徑<1.5 cm者采用后壁連續(xù)縫合,前壁間斷縫合,置T管支撐。最后將吻合口空腸袢遠、近端夾閉,用空針直接穿刺空腸注水,注水后可見吻合口明顯隆起。如漏水,須在漏水處加縫1~2針。術(shù)后膽瘺的治療原則與胰瘺類似。

    術(shù)后出血可由腹腔內(nèi)出血和消化道出血引起。腹腔內(nèi)出血多數(shù)發(fā)生于術(shù)后24~48 h內(nèi),因鉤突殘端創(chuàng)面滲血或血管結(jié)扎線脫落等原因引起。術(shù)中應細致探查,特別注意癌腫與門靜脈、腸系膜上靜脈的關(guān)系,確切處理每根血管。如出血量大,應適當糾正循環(huán)后及時再手術(shù),查清出血來源給予止血并引流。消化道出血大多發(fā)生在術(shù)后1周左右,來自胃腸吻合口或應激性潰瘍,采用非手術(shù)處理,包括輸血、補液及應用止血劑,H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素等藥物多能治愈。本組3例消化道出血,2例經(jīng)上述處理治愈,1例死亡。

    [1] 呂飛飛,趙海平.胰十二指腸切除術(shù)早期并發(fā)癥及危險因素分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床.2008,15(3):205-206.

    [2] Sohn TA,Yeo CJ,Cameron JL,et al.Pancreaticoduodenectomy:role of interventional radiologists in managing patients and complications[J].J Gastrointest Surg,2003,7(2):209.

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