淺述乳腺癌術后肺轉(zhuǎn)移中醫(yī)從肝脾論治

郁 斌

1 乳腺癌術后肺轉(zhuǎn)移從肝脾論治的理論淵源

乳腺癌屬于中醫(yī)“乳巖”范疇。其病因病機，歷代醫(yī)家大多認為屬于情志失調(diào)，恚怒傷肝，憂思傷脾，或勞倦傷脾，致肝脾失調(diào)，脾運失健則痰從中生，肝失疏泄則氣血失暢，痰瘀互結(jié)而成隱核積證，積之漸大，氣血虧損，筋失榮養(yǎng)，內(nèi)潰深爛，而成乳巖。明王肯堂《證治準繩》[1]認為：“乳房陽明所經(jīng)；乳頭厥陰所屬...若夫不得于夫，不得于舅姑，憂怒郁遏，時日累積，脾氣消沮，肝氣橫逆，遂成隱核，如鱉棋子，不痛不癢。十數(shù)年后，方為瘡陷，名曰奶巖。”清吳謙《醫(yī)宗金鑒》[2]：“此證由肝、脾兩傷，氣郁凝結(jié)而成”。如此等等，諸家所言如出一轍。治療從調(diào)和肝脾自然順理成章。如明攻介賓提出用加味逍遙散、加味歸脾湯、神效栝蔞散[3]；吳謙補充內(nèi)服清肝解郁湯、外貼季芝鯽魚膏；清顧世澄《瘍醫(yī)大全》用化巖湯等等，其具體用藥雖有差異，但大法則一。

盡管乳腺癌肺轉(zhuǎn)移是現(xiàn)代醫(yī)學之術語，歷代中醫(yī)治療乳腺癌基本均從外敷與內(nèi)服用藥著手，并未開展根治手術，且有關肺轉(zhuǎn)移癥狀描述也基本缺如，故筆者認為，通過乳腺癌(乳巖)病因機制之經(jīng)典回顧，其術后肺轉(zhuǎn)移辨治仍應當參考原發(fā)病從肝脾論治為主，這本身也符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》治病求本的原則，在此基礎上再結(jié)合手術損傷、術后化療與放療損傷、有無合并感染等因素綜合辨證論治。

2 乳腺癌術后肺轉(zhuǎn)移從肝脾論治的具體方案

2.1 乳腺癌術后肺轉(zhuǎn)移常見表現(xiàn) (1)主要癥狀：咳嗽咯痰，咳劇伴胸悶氣短或伴胸脅作痛。部分病例伴咳引大便失禁，少數(shù)伴痰中帶血。(2)伴隨癥狀：或食欲不振，或惡心欲吐，或口干、口苦，或鼻癢噴嚏，或大便干稀不調(diào)，或小便不暢，或胸悶喜嘆息，或睡眠夢多不實，或頭暈頭痛，或心悸怔忡，或月經(jīng)不調(diào)。(3)舌苔脈象：多見舌苔薄白而少，部分薄黃，個別苔膩；舌質(zhì)多黯紅，部分舌邊見瘀點瘀斑、舌中見裂紋。脈象大多細弦小數(shù)，個別見促脈或結(jié)代脈。

2.2 病機分析 肝脾失和，肝失疏泄則氣血失暢，脾運失健則痰從中生，痰瘀互結(jié)而成乳巖。復經(jīng)手術創(chuàng)傷，氣血更損。 肺金為脾土之子，秉一身之氣，司呼吸，主清肅。今土虛不能生金，加之痰濁內(nèi)蘊，必上壅于肺，前賢所謂“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”，清肅之令不行必氣逆而作咳嗽咯痰?？葎“樾貝灇舛陶?，肺氣虧虛之兆；胸脅作痛者，氣滯血瘀之象；咳引大便失禁者，肺與大腸相表里，肺虛大腸不固之征。痰濁化熱，灼傷肺絡則痰中帶血。脾失健運則伴食欲不振；胃失和降則伴惡心欲吐；痰熱傷津則伴口干口苦。鼻癢為肝失疏泄化風侮肺之象；噴嚏為已虧之中氣奮力驅(qū)邪之征?；虬榇蟊愀上〔徽{(diào)，或伴小便不暢，或伴胸悶喜嘆息，或伴月經(jīng)不調(diào)，皆肝失疏泄所致。疏泄不及則便干、小便不暢、胸悶、月經(jīng)后期；太過則便稀次頻、睡眠夢多不實、月經(jīng)先期；化風上擾則頭暈頭痛。心火為肝木之子，肝失疏泄而化火化風，內(nèi)擾心神則心悸怔忡。綜合上述分析，可知本病肝脾失和為本，影響肺、心為標。從肝脾論治為主，符合《內(nèi)經(jīng)·素問》標本虛實論篇中“治病必求于本”之原則。

2.3 治法方藥 (1)治法：疏肝健脾，化痰行瘀，降逆止咳。(2)方藥：加味丹梔逍遙散合消瘰丸化裁。丹皮參各10 g、15 g，炒山梔10 g，炒當歸10 g，炒白芍16 g，柴前胡各6 g、9 g，茯苓12 g，白術10 g，生牡蠣30 g先煎，象貝母10 g，玄參15 g，白毛夏枯草30 g，桑葉15 g，杏桃仁各9 g、6 g，天麥冬各15 g，炒枳殼6 g，黛蛤散20g， 炙甘草3 g。(3)加減：咽癢刺激性咳嗽陣作劇烈，干咳為主者，加南天竺子3 g，鉤藤10 g；伴胸悶氣短加南沙參30 g；伴胸脅作痛丹參加至30 g；伴咳引大便失禁去桃仁，加懷山藥30 g或五味子3 g；伴痰中帶血去當歸、桃仁，加東阿膠12 g；伴食欲不振，加炒谷麥芽各10 g；伴惡心欲吐加竹茹10 g；伴口干、口苦加天花粉15 g，黃芩10 g；伴鼻癢噴嚏加白蒺藜10 g；伴大便干稀不調(diào)加炒白術6 g；伴小便不暢加車前子9 g；伴胸悶喜嘆息加綠梅花6 g；伴睡眠夢多不實加生龍骨30 g先煎；伴頭暈頭痛加石決明30 g先煎；伴心悸怔忡加遠志6 g，生龍骨30 g先煎；伴月經(jīng)先期、經(jīng)色深(暗紅或紫紅),去炒當歸，加凌霄花10 g；伴月經(jīng)先期、經(jīng)色淡、神疲乏力，加炙黃芪15 g，黨參15 g；伴月經(jīng)后期、經(jīng)色黑、畏寒膝冷，去炒山梔、丹皮，加紫石英30 g，補骨脂15 g。

2.4 案例介紹 程某，女，67歲。2007年1月病理確診為乳腺尾狀葉浸潤性導管癌。AJCC病理分期：ⅢC。手術并化療12療程。2008年12月胸部CT檢查示肺部多處小結(jié)節(jié)而就診。一診：咽癢咳嗽，晝夜均作，咯痰白粘，量不多，咳劇伴胸悶氣短，甚則二便失禁。有時鼻癢噴嚏、流清涕，無咯血及胸痛。納欲欠馨，口干欲飲，舌紅苔薄黃，脈細，左弦小數(shù)，右較左弱。查血CEA：17.7 ng/mL。辨證屬于陰血不足，肝失疏泄，久則影響脾胃運化，氣血瘀滯，痰從中生，清肅不利，肺氣上逆。治療標本兼顧。方從加味丹梔逍遙散合消瘰丸變通：丹皮參各10 g、15 g，炒黃芩10 g，炒白芍16 g，杏苡仁各9 g、15 g，知貝母各10 g，玄參15 g，天麥冬各15 g，桑葉皮各10 g、6 g，黛蛤散30 g，炒枳殼6 g，南沙參30 g，五味子3 g，車前子6 g包煎，廣地龍15 g，射干6 g，炙甘草3 g。14劑。二診：咳嗽略減，食欲好轉(zhuǎn)，唯咳劇有時仍二便失禁，舌邊瘀斑明顯，左脈細澀，右仍動數(shù)。前方調(diào)整為：丹皮參各10 g、30 g，炒黃芩10 g，炒白芍16 g，赤芍10 g，杏苡仁各9 g、15 g，知貝母各10 g，玄參15 g，天麥冬各15 g，桑葉10 g，黛蛤散20 g，炒枳殼6 g，南沙參30 g、五味子5 g，廣地龍15 g，射干6 g，廣郁金6 g，生龍骨、生牡蠣各30 g先煎，竹茹10 g，炙甘草3 g。14劑。三診：藥后咳嗽頻率減少，但仍有陣發(fā)咽癢，干咳為主，劇烈時伴惡心嘔吐、二便失禁，納仍欠馨。舌邊瘀斑黯紫，左側(cè)為顯。脈細小動數(shù)，偶有歇止。前方中加南天竺子3 g、鉤藤10 g、炒谷芽10 g、炒白術6 g，焦山楂10 g、懷山藥15 g；去知母、黛蛤散、玄參、廣地龍、天麥冬、射干、廣郁金。10劑。四診：藥后陣咳顯減，二便失禁緩解，納欲增加，脈動數(shù)意減，結(jié)代已失。復查血CEA：9.4 ng/mL。前方加旋覆花3 g，石決明15 g先煎。五診：藥后僅臥位時仍有咳嗽，胸悶胸痛已失。納可便調(diào)。夜寐能安。舌苔同前。脈細稍促。值春陽升發(fā)之令，防痰隨火升，治療加強：前方再加廣地龍15 g，白花蛇舌草15 g，炒黃芩6 g。7劑。五診時咳嗽緩解，后仍以前法續(xù)調(diào)，兩個月后咳嗽咯痰消失，食欲與二便正常，復查胸部CT提示原肺部病灶基本消失。血CEA：2.9 ng/mL。

[1] 明·王肯堂.王肯堂醫(yī)學全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2005:1240.

[2] 清·吳謙.醫(yī)宗金鑒下冊[M]. 北京 :人民衛(wèi)生出版社.2009:233.

[3] 郁斌.淺議乳腺癌放射治療術后咳嗽的中醫(yī)辨治[J].中國腫瘤外科雜志，2009，1(5)：312-313.