高齡胃癌256例圍手術(shù)期護(hù)理

劉巧芬 周超平 郭麗群

胃癌為我國常見惡性腫瘤。近年來，我國老齡人口不斷增多，胃癌患者手術(shù)逐年增加。高齡胃癌患者各臟器代償功能減退，對手術(shù)的耐受性差，且常合并肺部疾病、心血管疾病、糖尿病等常見疾病，術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)病死率較高，為此高齡胃癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理應(yīng)引起足夠重視。我院普外科2005年4月—2008年6月收治高齡胃癌患者256例，我們根據(jù)高齡病人的生理、心理特點(diǎn)，做好圍手術(shù)期護(hù)理，現(xiàn)將護(hù)理情況報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

256例中男192例，女64例，年齡65～86歲，平均69歲。所有病例均經(jīng)病理確診。術(shù)前伴有慢性肺病48例，高血壓病51例，冠心病15例，糖尿病43例，其中36例同時伴有2種或2種以上合并癥。

1.2手術(shù)方式

本組病例均行氣管插管全麻手術(shù)，其中遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)129例；近端胃癌根治術(shù)32例；根治性全胃切除92例；姑息性切除3例。

1.3術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥31例，其中心律失常5例，肺部感染11例，切口感染、裂開6例，胃排空障礙2例，腸梗阻3例，吻合口瘺2例，十二指腸瘺1例，腹腔感染1例。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理患者入院時，家屬一般都要求醫(yī)務(wù)人員對患者隱瞞真實病情，待手術(shù)完成后擇機(jī)告知患者。我們積極主動向患者家屬了解其心理狀況，特別是那些已知自己患胃癌的患者，仔細(xì)向他們介紹以手術(shù)為主治療的重要性，手術(shù)的大概過程，主刀醫(yī)師的操作能力以及過去手術(shù)治療成功的病例等，使他們對醫(yī)療過程和醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生充分的信任感，緩解他們恐慌、悲觀和絕望的情緒。盡量滿足患者的需求，讓他們感到應(yīng)有的自尊和關(guān)愛。激發(fā)患者的正性心態(tài)，最大限度地誘導(dǎo)心理適應(yīng)，從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2營養(yǎng)支持護(hù)理老年胃癌患者入院時常有不同程度的貧血、低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂。飲食應(yīng)少量多餐，給予高熱量、高蛋白、富含維生素及礦物質(zhì)(鈣、鐵、鋅等)、清淡、易消化食物。若進(jìn)食后出現(xiàn)胃痛不適、飽脹等癥狀，及時進(jìn)行飲食調(diào)整，可將膳食制成流質(zhì)或勻漿膳食，200～300mL/次，6～7次/d。對不能進(jìn)食或進(jìn)食量少，不能滿足機(jī)體能量需要者，可通過靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。本組少數(shù)病例出現(xiàn)上消化道出血、幽門或噴門梗阻癥狀，及時通過靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)液體，糾正低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂，2周后患者的一般情況改善，增強(qiáng)了手術(shù)耐受性及應(yīng)激能力。

2.1.3術(shù)前準(zhǔn)備訓(xùn)練老年患者呼吸道分泌物多，排痰能力差，術(shù)后易并發(fā)肺不張、肺炎等。術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練有效咳嗽、深呼吸、有效排痰，指導(dǎo)患者深吸氣后，用胸腹部的力量作最大的咳嗽，咳嗽的聲音由胸部震動而發(fā)生為有效咳嗽。深呼吸訓(xùn)練可增加肺通氣量，提高排痰能力。指導(dǎo)患者反復(fù)吹氣球，6～8次/min，每天上下午各鍛煉30min。指導(dǎo)并訓(xùn)練患者床上大小便，老年患者膀胱逼尿肌松弛無力和前列腺肥大，加之床上大小便不能自解，容易出現(xiàn)充盈性尿失禁。術(shù)前床上訓(xùn)練自解小便，可縮短術(shù)后導(dǎo)尿管留置時間，減少泌尿系統(tǒng)感染機(jī)會。

2.1.4伴發(fā)病的治療和護(hù)理老年患者伴發(fā)病多，常見的有慢性肺部疾病、心血管疾病、糖尿病等。對有呼吸系統(tǒng)疾病患者入院后即戒煙，采取積極的對癥治療如控制感染，促進(jìn)排痰等。心血管疾病是高齡胃癌患者的嚴(yán)重合并癥，術(shù)前應(yīng)常規(guī)做心電圖、心功能的測定。對冠心病和心律失常者，術(shù)前應(yīng)積極藥物治療。合并高血壓的患者，除嚴(yán)密監(jiān)測血壓外，還要強(qiáng)調(diào)控制情緒和低鈉飲食對高血壓治療的重要性，使用降壓藥盡量將血壓控制至理想值。對高齡糖尿病患者，一定要根據(jù)血糖值嚴(yán)格控制糖的攝取量，進(jìn)食含豐富蛋白質(zhì)、高維生素、低脂肪飲食，避免患者因營養(yǎng)不良而影響手術(shù)后傷口的愈合。監(jiān)測血糖、尿糖，凡術(shù)前已用口服藥物控制血糖的病人，應(yīng)在術(shù)前2～3d改為注射普通胰島素，原用長效胰島素者，應(yīng)改為注射普通胰島素，并注意觀察應(yīng)用胰島素后的不良反應(yīng)。老年糖尿病患者，空腹血糖應(yīng)≤9.44mmol/L，尿糖(+/++)，以確保手術(shù)成功。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1嚴(yán)密觀察病情變化老年患者由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、術(shù)后疼痛、緊張等，血壓、脈搏、呼吸常會有不同程度的升高，且反應(yīng)不敏感，容易掩蓋疾病的特征，加之病情發(fā)展迅速，很容易延誤病情。因此，術(shù)后的觀察護(hù)理非常重要。術(shù)后嚴(yán)密觀察神志、意識、瞳孔變化，給予心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)心率、心律變化，測量血壓、脈搏、呼吸、體溫、血氧飽和度的變化，記錄24h出入量。對冠心病患者重點(diǎn)觀察其心電圖波形、心率、血壓、脈搏和呼吸的變化，心前區(qū)有無胸悶不適、疼痛、口唇是否發(fā)紺等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時向主管醫(yī)生報告，迅速搶救。本組3例術(shù)后出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，經(jīng)及時處理病情好轉(zhuǎn)。術(shù)前合并有糖尿病的患者，由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、疼痛等因素，引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，易導(dǎo)致高血糖。在監(jiān)測血糖、尿糖的同時，密切觀察其神志的變化，若發(fā)現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、嗜睡、血壓下降、脈細(xì)、呼吸深而快、呼氣中帶有爛蘋果味、尿少等情況立即報告醫(yī)生，進(jìn)行搶救，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生。

2.2.2引流管的護(hù)理保持各引流通暢，并觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。胃腸減壓是促進(jìn)殘胃排空，減輕胃腸負(fù)擔(dān)，消除腹脹，促進(jìn)創(chuàng)口愈合的重要手段。如有惡心、嘔吐、腹脹等表現(xiàn)時應(yīng)立即檢查胃管是否滑出或有無堵塞現(xiàn)象，以便及時得到處理。胃引流管和腹腔引流管還可以反映吻合口是否滲血，一般引流量20～80mL/d，為淡紅色血性液體，如引流量多且呈鮮紅色并伴血壓下降，應(yīng)考慮內(nèi)出血可能，應(yīng)立即報告醫(yī)生及時處理。

2.2.3加強(qiáng)飲食護(hù)理禁食期過后，病情許可，腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣后，先進(jìn)少量流質(zhì)，少食多餐，食物應(yīng)以易消化、無刺激、蛋白質(zhì)、碳水化合物和高維生素為主。指導(dǎo)患者進(jìn)食不要太快，要漸進(jìn)加量，并配合靜脈注入各種營養(yǎng)，保證患者營養(yǎng)需要。次全胃切除術(shù)和全胃切除術(shù)后飲食護(hù)理有一定的區(qū)別，次全胃切除術(shù)后4～8d進(jìn)流質(zhì)飲食，9～11d半流食，12d后普食；全胃切除術(shù)后6～12d進(jìn)流質(zhì)飲食，13～15d半流食，16d后普食。

2.2.4做好基礎(chǔ)護(hù)理老年患者機(jī)體組織器官衰老，多伴有慢性疾病且臥床久，易出現(xiàn)壓瘡及泌尿系感染。應(yīng)做好皮膚、口腔及會陰部護(hù)理，觀察皮膚是否發(fā)紅，皮溫是否正常，有無疼痛、腫脹等。文獻(xiàn)報道，胸腹部手術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率約為14％～33％。術(shù)后當(dāng)天即協(xié)助患者床上翻身拍背，雙下肢做屈伸運(yùn)動，術(shù)后第1天床上坐起洗臉?biāo)⒀?，術(shù)后第2天在患者體能耐受的情況下協(xié)助患者下床緩慢走動，促進(jìn)血液循環(huán)，防止深靜脈血栓的發(fā)生。

2.3常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.3.1肺部感染肺部感染是腹部手術(shù)后最常見的并發(fā)癥。老年人因胸廓彈性降低，呼吸肌收縮無力，導(dǎo)致肺

功能減退，加之手術(shù)麻醉插管及切口疼痛不敢咳嗽、長時間臥床等，呼吸道痰多黏稠不易咳出，肺部感染機(jī)會較高。術(shù)后待患者生命體征平穩(wěn)后，及時采取半臥位，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理。鼓勵患者做有效深呼吸、咳嗽、咯痰，協(xié)助其每1～2h翻身拍背1次，減少呼吸道分泌物的潴留。對痰液粘稠不易咯出者，加強(qiáng)超聲霧化吸入，降低肺不張及肺炎的發(fā)病率。本組術(shù)后出現(xiàn)11例肺部感染，給予痰培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)藥敏結(jié)果選用合理的抗生素；加強(qiáng)霧化吸入，并指導(dǎo)患者深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，促使肺擴(kuò)張，無力咳痰患者給予協(xié)助吸痰。經(jīng)以上治療和護(hù)理，肺部感染治愈。

2.3.2傷口感染外科手術(shù)部位感染者占全部醫(yī)院感染的15％，占外科感染的35％～40％。高齡患者因身體器官生理退行變化，且合并多種并發(fā)癥，組織愈合能力差，更易發(fā)生切口愈合不良及感染，特別是糖尿病患者組織水腫、血管彈性差，故易受損滲血。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察切口有無滲血、滲液，有污染時及時更換敷料，并嚴(yán)格無菌操作。本組共發(fā)生7例切口感染，其中3例因患者伴有糖尿病、營養(yǎng)不良，給予營養(yǎng)支持、加強(qiáng)換藥處理后均Ⅱ期愈合。切口裂開是腹部手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，護(hù)理重點(diǎn)是避免腹內(nèi)壓突然增高，保持胃腸減壓的通暢，用腹帶妥善包扎腹部切口，指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽時用手在切口兩側(cè)按壓保護(hù)。

2.3.3吻合口瘺吻合口瘺是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。術(shù)后病人若持續(xù)發(fā)熱，體溫高達(dá)39℃以上，腹痛、脈率快，腹腔引流管引流出黃色或黃綠色混濁性液體，可能是發(fā)生了吻合瘺。本組發(fā)生9例，手術(shù)后5～7d腹腔引流管間斷引流出未消化的食物，多因組織水腫、愈合不良、出現(xiàn)低蛋白血癥引起。立即給予禁食，高熱時采取綜合降溫措施，嚴(yán)密觀察腹痛、體溫的變化及腹腔引流液的顏色、性質(zhì)并保持通暢，并做好靜脈支持、腸內(nèi)營養(yǎng)支持等護(hù)理。在給予鼻飼流質(zhì)飲食時注意溫度宜38～400c，每次50～200mL，間隔2h并觀察有無不良反應(yīng)。通過腸內(nèi)、外營養(yǎng)，合理應(yīng)用抗生素治療，患者吻合口在手術(shù)后4～5周自愈。

2.3.4傾倒綜合征胃癌患者手術(shù)后，胃的容積縮小。進(jìn)食后特別是進(jìn)食甜流質(zhì)膳食時，食物迅速進(jìn)入空腸，在進(jìn)食后10～30min內(nèi)出現(xiàn)腹部脹痛、心慌、眩暈、面色蒼白或潮紅、出汗、惡心、嘔吐、全身疲乏甚至虛脫等一系列癥狀，一般持續(xù)30～60min。出現(xiàn)傾倒綜合征時應(yīng)立即讓患者平臥30min，可使患者逐漸恢復(fù)正常，還可通過飲食調(diào)節(jié)進(jìn)行控制。首先應(yīng)避免進(jìn)食含糖過多的食物，做到少量多餐，餐后患者最好能平臥30min，餐后30～60min再進(jìn)食流質(zhì)或飲少量無糖液。