冠脈診療后Angio-Seal血管封堵器和徒手加壓止血的比較

吳國(guó)霞 王 峰 金 剛 張嫄源 王增帥

[摘要] 目的 觀察與評(píng)估在冠狀動(dòng)脈造影和介入治療術(shù)后即刻在股動(dòng)脈穿刺處使用Angio-Seal血管封堵器的安全性與并發(fā)癥發(fā)生率。方法 選擇2007年以來257例經(jīng)股動(dòng)脈途徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和介入治療術(shù)后的患者。A組108例符合入選標(biāo)準(zhǔn)者使用Angio-Seal血管封堵器;B組149例病人使用徒手壓迫止血。結(jié)果 本資料A組即刻均成功,無一例操作失敗,但發(fā)生遲發(fā)腹股溝較大血腫4例,腹膜后血腫1例,假性動(dòng)脈瘤1例,遲發(fā)出血并發(fā)癥5.6%,總體出血并發(fā)癥5.6%。B組即刻失敗5例,形成腹股溝血腫及大片狀淤血,假性動(dòng)脈瘤1例,遲發(fā)出血并發(fā)癥0.7%,總體出血并發(fā)癥4.0%,迷走反射8例。結(jié)論 使用Angio-Seal血管封堵器可以快速、有效止血,減少臥床時(shí)間及臥床造成的不適度。但由于存在一定的并發(fā)癥,在臨床使用時(shí),應(yīng)嚴(yán)格掌握指征、選擇合適的患者。

[關(guān)鍵詞] Angio-Seal血管封堵器;徒手壓迫;止血

[中圖分類號(hào)] R543.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)36-33-03

Clinical Effect Comparison of Angio-Seal Vascular Closure Device and Manual Compression

WU GuoxiaWANG FengJIN GangZHANG YuanyuanWANG Zengshuai

Department of Cardiology,the Second Affiliated Hospital of Baotou Medical College,Baotou 014030,China

[Abstract] Objective To observe and evaluate the safety and complication rate of Angio-Seal closure device for systematic sealing of femoral access sites after coronary diagnostic angiography and percutaneous coronary intervention. Methods Total 257 patients were divided into Angio-Seal closure group(group A, n=108) and manual compression group(group B,n=149) after diagnostic angiography and percutaneous coronary intervention. The primary safety endpoint was the incidence of major complications during the in-hospital period. Results Compared with group B,the Angio-Seal closure device offered rapid and reliable hemostasis and less vasovagal reflex(P<0.05). But there was no significant difference in the total success rate of hemostasis which contributed to groin hematoma in group A. There was no differerce in the incidence rate of retroperitoneal and pseudo-aneurysm between group A and group B. Conclusion Systematic sealing of femoral access sites after angiographic and interventional procedures with Angio-Seal closure device can offer rapid and reliable hemostasis and reduce bed rest time and discomfort. But Angio-Seal closure device can induce complications and in clinical use,we should strictly control indications and select the appropriate patients.

[Key words] Angio-Seal closure device;Manual compression;Hemostasis

近年來,經(jīng)股動(dòng)脈途經(jīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈介入治療在臨床廣泛開展。既往股動(dòng)脈穿刺部位的止血一般常規(guī)采用人工壓迫的方法,現(xiàn)已有多種封堵裝置與縫合裝置問世并應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)將我科自2007年以來進(jìn)行經(jīng)股動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影檢查及介入治療的257例患者術(shù)中應(yīng)用的止血方法報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

選擇我科2007年以來經(jīng)股動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影檢查及介入治療的257例患者,隨機(jī)分為兩組,A組應(yīng)用Angio-Seal血管封堵器止血,B組術(shù)后進(jìn)行手工壓迫止血。其中A組108例,年齡29~83歲,平均(58.2±10.9)歲,行冠狀動(dòng)脈造影檢查33例,其余75例除造影外還同時(shí)進(jìn)行介入治療,除外術(shù)中出現(xiàn)血腫和多次穿刺以及嚴(yán)重的周圍血管病變;B組149例,年齡31~82歲,平均(57.3±10.3)歲,進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查51例,同時(shí)進(jìn)行造影與介入治療98例。兩組的基本臨床特征無明顯差異,詳見表1。

1.2 止血步驟

1.2.1A組Angio-Seal血管封堵器操作步驟:①在封堵血管前先行穿刺血管造影,確保鞘管非經(jīng)股淺動(dòng)脈進(jìn)入股深動(dòng)脈,并且穿刺口不是位于股淺動(dòng)脈與股深動(dòng)脈的分叉處。②血管封堵器:將裝置的導(dǎo)引鋼絲插入鞘管內(nèi)約1/2的長(zhǎng)度后拔出鞘管,同時(shí)左手壓迫穿刺處并固定鋼絲,將預(yù)先按標(biāo)記插好的動(dòng)脈切口探針插入鞘二合一組件沿鋼絲插入股動(dòng)脈,系統(tǒng)頭部一旦進(jìn)入動(dòng)脈管腔,血即從定位器的滴血孔噴出,而后緩慢后撤血管封堵器定位系統(tǒng)至血正好從滴血孔停止噴出,此時(shí)將系統(tǒng)再向動(dòng)脈內(nèi)送入1~2cm后,固定手術(shù)鞘保持不動(dòng),拔出探針和導(dǎo)引鋼絲,將封堵裝置尾部插入鞘管,直至與插入鞘的尾部緊密相扣,此時(shí)“錨”樣固定塊已進(jìn)入血管腔。左手食指和中指適當(dāng)壓迫穿刺處,右手將插入鞘和封堵裝置沿穿刺方向外拔,先后露出塞壓管和縫線上的提示點(diǎn),適當(dāng)拉緊縫線,左手持塞壓管沿穿刺角度推進(jìn)沿縫線纏繞的膠原,使其成為團(tuán)狀堵塞血管穿刺外口,當(dāng)感到阻力且縫線上黑色壓縮標(biāo)記露出塞壓管遠(yuǎn)端(膠原海綿壓縮到理想狀態(tài)的視覺標(biāo)記),提示塞壓止血完成,拉緊末段的縫線,保持塞壓管和縫線一定張力。囑患者用力咳嗽,確認(rèn)穿刺部位無出血,則去除塞壓管并剪去皮膚以外的縫線,加壓包扎穿刺處。術(shù)后6h內(nèi)患者僅限制穿刺側(cè)下肢活動(dòng),無須嚴(yán)格限制體位。所有患者監(jiān)測(cè)24h,對(duì)其穿刺處進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2B組冠狀動(dòng)脈造影者造影結(jié)束即刻拔出動(dòng)脈鞘管,如果行介入治療者手術(shù)結(jié)束4h測(cè)凝血時(shí)間正常后則拔出鞘管,之后常規(guī)徒手壓迫股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)20~30min,證實(shí)止血后加壓包扎,沙袋壓迫6h,穿刺側(cè)下肢伸直制動(dòng)24h。

1.3 臨床情況

所有患者術(shù)前均給予口服阿司匹林≥100mg/d及氯吡格雷至少600mg。通過采用經(jīng)股動(dòng)脈途徑的Judkins技術(shù)完成冠狀動(dòng)脈造影及支架置入術(shù),采用穿透股動(dòng)脈前壁建立股動(dòng)脈通道。在送入6F動(dòng)脈鞘管后,行冠狀動(dòng)脈造影者即刻經(jīng)動(dòng)脈給予肝素2000IU,同時(shí)行介入治療者,造影結(jié)束行支架置入術(shù)前經(jīng)動(dòng)脈按照體重再追加肝素(共給予肝素100IU/kg),如果手術(shù)時(shí)間超過1h,則按照1000IU/h追加肝素。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

A組Angio-Seal血管封堵器操作即刻成功定義為封堵操作完成后不再有明顯滲血、操作即刻未出現(xiàn)血腫。B組進(jìn)行徒手壓迫止血,壓迫即刻成功定義為壓迫20~30min即無出血。

2 結(jié)果

本資料A組即刻均成功,無一例操作失敗;B組即刻成功144例,即刻止血成功率96.6%,失敗5例,當(dāng)時(shí)形成腹股溝血腫及大片淤血,3例發(fā)生于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)者,2例為單純冠脈造影者。A組遲發(fā)腹股溝較大血腫4例,均發(fā)生于單純行冠狀動(dòng)脈造影者;延遲腹膜后血腫1例,假性動(dòng)脈瘤1例,發(fā)生于行PCI者,遲發(fā)出血并發(fā)癥5.6%,總體出血發(fā)生率5.6%;B組迷走反射8例,假性動(dòng)脈瘤1例,無腹股溝延遲血腫,遲發(fā)出血并發(fā)癥0.7%,總體出血發(fā)生率4.0%。兩組均無動(dòng)靜脈瘺、需外科血管修復(fù)及輸血、血栓形成及栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。另外在隨訪過程中A組有15例有皮下硬結(jié),B組有2例有皮下硬結(jié)。見表2。

3討論

本組結(jié)果顯示,冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后使用Angio-Seal血管封堵器即刻止血全部成功,術(shù)后4例發(fā)生延遲性腹股溝血腫;而徒手壓迫組即刻止血失敗5例,占3.4%,3例發(fā)生于行PCI者,2例為單純冠脈造影者。說明封堵器易于即刻止血,尤其適用于肝素用量較多不易徒手壓迫止血者,但使用Angio-Seal血管封堵器組術(shù)后4例延遲性腹股溝血腫發(fā)生于術(shù)后24h患者活動(dòng)時(shí),考慮可能與穿刺側(cè)下肢做大幅度屈曲動(dòng)作或活動(dòng)劇烈,錨狀聚合體與血管黏合不良有關(guān),經(jīng)徒手再壓迫并加壓包扎24h后血腫縮小。故建議封堵時(shí)推送錨鉤狀聚合體時(shí)適當(dāng)用力,并可在推送到位后再反復(fù)將推送桿推送數(shù)次,務(wù)必使錨鉤狀聚合體與血管壁貼緊,另外建議使用Angio-Seal血管封堵器患者活動(dòng)量及幅度不宜過大,活動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn),活動(dòng)早期不宜爬樓梯、彎腰、抬腿等活動(dòng),不要提重物。使用Angio-Seal血管封堵器組1例發(fā)生延遲腹膜后血腫,考慮與穿刺位置較高并可能傷及血管后壁有關(guān),血色素?zé)o下降,未作其他處理,經(jīng)限制活動(dòng),血腫逐漸吸收。1例出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤,考慮與穿刺不當(dāng)或封堵器尖端定位欠準(zhǔn)確有關(guān)。而與此同時(shí),徒手壓迫止血組雖即刻止血成功低于封堵組,但之后僅1例發(fā)生假性動(dòng)脈瘤,無腹膜后血腫出現(xiàn)。

與使用血管封堵器相關(guān)的特殊并發(fā)癥主要涉及股動(dòng)脈狹窄或閉塞所導(dǎo)致的跛行或肢體缺血,其原因與動(dòng)脈內(nèi)放置膠原塞有關(guān)。Steinkamp 等[1]報(bào)道了6000例應(yīng)用Angio-Seal 的患者,有34例因股淺動(dòng)脈、股深動(dòng)脈和股動(dòng)脈狹窄、閉塞出現(xiàn)了急性外周血管疾病的臨床表現(xiàn),其中16例接受激光成形術(shù),3例因股淺動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和外周血管栓塞行外科手術(shù)治療。馮小弟等[2]曾報(bào)道1例發(fā)生Angio-Seal封堵器致股動(dòng)脈血栓形成,導(dǎo)致患者右側(cè)下肢乏力、感覺障礙,最終予以手術(shù)切除血栓后痊愈。此外罕見的危險(xiǎn)并發(fā)癥為封堵材料所致的遠(yuǎn)端栓塞,迄今為止有關(guān)栓塞并發(fā)癥報(bào)道較少。我科應(yīng)用Angio-Seal封堵器的患者中,均未發(fā)生血栓、栓塞、夾層動(dòng)脈瘤。考慮與我們?cè)诜舛虑靶泄蓜?dòng)脈造影嚴(yán)格了解血管條件及穿刺位置有關(guān)。但本組在使用Angio-Seal封堵器的患者中有3例即刻出現(xiàn)是足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,觀察數(shù)小時(shí)后搏動(dòng)恢復(fù)正常,而未出現(xiàn)急性外周血管疾病的臨床表現(xiàn),考慮封堵當(dāng)時(shí)股動(dòng)脈受刺激發(fā)生痙攣以及Angio-Seal前端錨狀聚合體膨脹導(dǎo)致股動(dòng)脈腔狹窄,從而出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,隨著股動(dòng)脈痙攣的消失和錨狀聚合體的軟化、吸收,股動(dòng)脈腔狹窄消失。

Angio-Seal發(fā)生血管迷走反射的可能性較小,我科108例患者均未發(fā)生,是其優(yōu)于徒手壓迫止血之處,而徒手壓迫止血患者出現(xiàn)迷走反射8例,兩組有顯著性差異。但喬志強(qiáng)等[3]報(bào)道1例應(yīng)用Angio-Seal封堵后出現(xiàn)嚴(yán)重迷走反射導(dǎo)致心跳驟停,所以,在進(jìn)行Angio-Seal封堵器操作時(shí)應(yīng)注意力量適當(dāng),不能粗暴操作。在進(jìn)行徒手壓迫止血時(shí)亦應(yīng)注意操作力度,并且注意術(shù)前患者不能過度禁食、水,壓迫時(shí)最好不要靜脈點(diǎn)滴硝酸酯類藥物,如果血壓偏低,則壓迫的同時(shí)可以適當(dāng)補(bǔ)液。使用Angio-Seal血管封堵器組產(chǎn)生硬結(jié)的比例遠(yuǎn)大于徒手壓迫組,可能與穿刺角度小或股動(dòng)脈淺有關(guān),推送明膠海綿時(shí)皮下移行距離長(zhǎng)而影響錨塊兒的連接程度,易產(chǎn)生滲血、硬結(jié)有關(guān)。

與徒手壓迫止血比較,Angio-Seal血管封堵器具有操作簡(jiǎn)單,省力、快速止血的優(yōu)點(diǎn),決定了患者可以早期活動(dòng)、減少患者臥床時(shí)間及術(shù)后臥床不適等特點(diǎn),故而尤其適用于高血壓、肥胖、或有腰背部疾患,手工壓迫不易止血或不能耐受長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)的患者。但血管封堵器的使用增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),并且仍存在一定的并發(fā)癥可能,本資料顯示除了在減少迷走反射方面有顯著優(yōu)勢(shì)外,其它并無顯著優(yōu)于徒手壓迫之處,故臨床本著患者自愿的原則使用,而且應(yīng)用時(shí)嚴(yán)格掌握指征和選擇合適的患者。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Steinkamp HJ, Werk M, Beck A, et al. Excimer Laserassisted recanalisation of feoral arterial stenosis or occusion caused by the use of Angio-Seal[J]. Eur Radio,2001,11(8):1364-1370.

[2] 馮小弟,金賢,陳躍光,等. 三種股動(dòng)脈血管封堵器應(yīng)用療效比較[J]. 介入放射學(xué)雜志,2007,16(6):411-413.

[3] 喬志強(qiáng),張敏洲,李松,等. 應(yīng)用股動(dòng)脈血管封堵器后嚴(yán)重血管迷走反射一例[J]. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2006,14(1):60.

(收稿日期:2009-11-19)