對(duì)于“加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知”之思考

中圖分類(lèi)號(hào)：R951 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533(2008)07-0293-04

目前國(guó)家有關(guān)政策和制度依舊左右著醫(yī)藥市場(chǎng)，這已成為共識(shí)。本文就衛(wèi)生部最近頒發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》精神，結(jié)合文件中所列的部分藥品及種類(lèi)在樣本醫(yī)院使用和上海制藥企業(yè)銷(xiāo)售的情況做一些分析。目的是提醒相關(guān)人員要未雨綢繆，及時(shí)調(diào)整品種結(jié)構(gòu)和營(yíng)銷(xiāo)策略。

1 文件出臺(tái)的背景資料

1.1 抗生素使用（濫用）情況分析

中國(guó)每年有20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)。其中40%死于抗生素的濫用，該數(shù)字使中國(guó)成為世界上濫用抗生素問(wèn)題最嚴(yán)重的國(guó)家之一。

世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，中國(guó)住院患者抗生素藥物使用率高達(dá)80％，其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58％，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30％的國(guó)際水平。

目前，中國(guó)的門(mén)診感冒患者約有75％應(yīng)用抗生素，外科手術(shù)則高達(dá)95％。

1.2 政府有關(guān)部門(mén)的政策和措施

2003年10月24日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)出通知，從2004年7月1日起，全國(guó)范圍內(nèi)所有零售藥店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方，才能銷(xiāo)售未列入OTC藥品目錄的各種抗生素藥物（2006年全年，全國(guó)采取限用抗生素措施的醫(yī)院達(dá)到8 650家，約占醫(yī)院總數(shù)的46%)。

上海市從2007年3月1日起落實(shí)《抗菌藥物分級(jí)管理細(xì)則》。 衛(wèi)生部2008年4月15日頒布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》。

2 對(duì)加強(qiáng)臨床應(yīng)用管理的部分品種分析

2.1 樣本醫(yī)院購(gòu)入抗感染藥物及結(jié)構(gòu)分析

這次衛(wèi)生部加強(qiáng)臨床管理的抗菌藥物主要集中在頭孢菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、多肽類(lèi)以及抗真菌類(lèi)等抗感染藥物主要亞類(lèi)。本文利用中國(guó)藥學(xué)會(huì)樣本醫(yī)院統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)做一些分析，所得結(jié)果僅供參考。

樣本醫(yī)院抗感染藥物購(gòu)入金額占醫(yī)院藥品購(gòu)入藥品總金額25%左右的份額，較10年前的40%左右的份額顯示很大的降幅，而且目前還處于平穩(wěn)下降態(tài)勢(shì)。由于國(guó)民總體用藥水平在提高，此大類(lèi)購(gòu)入金額同比還是有較大的攀升，尤其在2007年，走出2006年因降價(jià)而跌入低谷后的觸底反彈（表1），出現(xiàn)較大的增幅。

抗感染藥物亞類(lèi)的購(gòu)入金額增幅變化基本同抗感染藥物大類(lèi)，略做比較可發(fā)現(xiàn)多肽類(lèi)藥物與抗真菌藥物稍顯平穩(wěn)（表2）。

2.2 有關(guān)品種統(tǒng)計(jì)和分析

國(guó)家有關(guān)政策和制度的出臺(tái)往往會(huì)左右醫(yī)藥市場(chǎng)，尤其是醫(yī)院終端，這已經(jīng)成為業(yè)內(nèi)人士的共識(shí)。這次衛(wèi)生部的文件，也肯定會(huì)對(duì)加強(qiáng)管理品種的使用產(chǎn)生一定的影響。本文挑選部分品種，作一些粗略分析。

從表3所列的8個(gè)品種延伸分析可以看出：喹諾酮類(lèi)藥物中，左氧氟沙星已經(jīng)過(guò)了高峰期，加替沙星由于其副作用而出現(xiàn)使用限制的緣故已經(jīng)出現(xiàn)下滑態(tài)勢(shì)，莫西沙星雖然蒸蒸日上，但是由于是獨(dú)家供應(yīng)，對(duì)該企業(yè)銷(xiāo)售肯定會(huì)受到?jīng)_擊；碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物中，美羅培南的成長(zhǎng)勢(shì)頭好于亞胺培南/西司他丁，而朵利（多尼）培南與比阿培南在樣本醫(yī)院尚沒(méi)有使用記錄；多肽類(lèi)藥物中，萬(wàn)古霉素出現(xiàn)平穩(wěn)上升的態(tài)勢(shì)，去甲萬(wàn)古霉素因生產(chǎn)集中度很高，涉及面不會(huì)很廣；頭孢吡肟與伊曲康唑等出現(xiàn)振翅沖天的趨勢(shì)，但由于文件的出臺(tái)，深信發(fā)展態(tài)勢(shì)越好的品種受沖擊的力度肯定會(huì)越大，所以在此提請(qǐng)生產(chǎn)廠商予以重視。

與此同時(shí)我們還要關(guān)注的是近幾年成長(zhǎng)迅速的其他一些抗感染藥品，比如：哌拉西林/舒巴坦鈉從2005年到2007年，在醫(yī)院使用領(lǐng)先品種的位序從259→190→70；頭孢米諾（83→25→14）；頭孢孟多（263→108→33）；頭孢替安（126→17→11）；頭孢克肟（164→104→79）；頭孢地嗪（111→61→43）；氨曲南（439→153→66）。這些品種都有可能成為被加強(qiáng)臨床應(yīng)用管理品種的替代品，尤其是頭孢孟多和頭孢地嗪尚沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄就出現(xiàn)這么好的成長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。當(dāng)然在成長(zhǎng)迅速的品種中也有被納入加強(qiáng)管理的，比如：莫西沙星（148→57→32），替考拉寧（308→185→156）。這些品種的發(fā)展趨勢(shì)可能會(huì)受到遏制。

2.3 生產(chǎn)商統(tǒng)計(jì)分析（2007年度）

2.3.1 喹諾酮類(lèi)藥物（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星）

樣本醫(yī)院購(gòu)入左氧氟沙星金額占喹諾酮類(lèi)藥物35.75%的份額。供應(yīng)商有106家，領(lǐng)先前5家企業(yè)的這類(lèi)產(chǎn)品已占該藥91.72%的份額。這些企業(yè)分別是：日本第一制藥(北京)有限公司（占32.56%，包括進(jìn)口品），江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)公司（25.19%），浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠（18.85%），北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司（13.64%），重慶萊美藥業(yè)有限公司（1.48%）。上海雖有3家企業(yè)供應(yīng)該藥，但是所占的份額實(shí)在太小，其中，上海長(zhǎng)征富民藥業(yè)有限公司占0.02%，上海三維制藥有限公司占0.3%，上海天賜福生物工程有限公司占0.38%。

樣本醫(yī)院購(gòu)入加替沙星金額占喹諾酮類(lèi)藥物13%的份額。供應(yīng)商有68家，領(lǐng)先前5家企業(yè)約占該藥42.75%的份額。這些廠商是：上海海尼藥業(yè)有限公司（10.07%），江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)公司（9.76%），山東羅欣藥業(yè)股份有限公司（8.27%），浙江尖峰藥業(yè)有限公司（7.49%），江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司（7.15%）。上海有4家企業(yè)向樣本醫(yī)院供應(yīng)加替沙星，除了上海海尼藥業(yè)有限公司位序第一外，其他3家位序靠后。上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司（0.14%，位序47），上海醫(yī)藥集團(tuán)有限公司信誼制藥總廠（0.08%，位序54），上海信誼嘉華制藥廠（0.01%，位序63）。

樣本醫(yī)院購(gòu)入莫西沙星金額占喹諾酮類(lèi)藥物17.06%的份額，供應(yīng)樣本醫(yī)院的莫西沙星全部是拜耳公司的，其中德國(guó)拜耳公司占66.69%，北京拜耳醫(yī)藥保健有限公司占33.31%。

2.3.2 多肽類(lèi)抗感染藥物（萬(wàn)古霉素、去甲基萬(wàn)古霉素、替考拉寧）

樣本醫(yī)院購(gòu)入萬(wàn)古霉素金額占該小類(lèi)48.72%的份額。供應(yīng)商有11家，若把禮來(lái)公司的進(jìn)口藥品與合資藥合并一起算，只有9家。其中禮來(lái)公司占該藥82.79%的份額，其他的廠商有浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠（10.08%），韓國(guó)希杰制藥有限公司（6.71%）， A.L.-PHARMA(DE)（0.21%）， 日本第一制藥株式會(huì)社 (0.15%)，華北制藥北元有限公司(0.02%)，石藥集團(tuán)中諾藥業(yè)(石家莊)有限公司(0.02%)，河北長(zhǎng)天藥業(yè)有限公司(0.01%)，日本參天制藥株式會(huì)社 (0.01%)。

樣本醫(yī)院購(gòu)入去甲萬(wàn)古霉素金額占該小類(lèi)17.16%的份額，供應(yīng)商有5家。華北制藥集團(tuán)有限責(zé)任公司幾乎壟斷了該藥的份額(達(dá)99.17%)，其他4家都不到1%。其中，浙江浙北藥業(yè)有限公司占0.69%，河北張家口市制藥總廠占0.08%，廣東雅來(lái)(佛山)制藥有限公司占0.03%，韓國(guó)希杰制藥有限公司占0.03%。

樣本醫(yī)院購(gòu)入替考拉寧金額占該小類(lèi)31.50%的份額。供應(yīng)商只有3家，說(shuō)明此藥也有很大的壟斷性，其中進(jìn)口藥品占3/4的比例。意大利米蘭藥廠占75.18%， 浙江杭州賽諾菲安萬(wàn)特民生制藥有限公司占14.19%，浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠占10.63%。

上海第一生化藥業(yè)供應(yīng)樣本醫(yī)院萬(wàn)古霉素的比例僅占0.01%，其他2個(gè)品種上海地區(qū)制藥企業(yè)在樣本醫(yī)院銷(xiāo)售為空白。

2.3.3 抗真菌藥物（伏立康唑、伊曲康唑）

樣本醫(yī)院購(gòu)入伏立康唑金額占該小類(lèi)18.93%的份額，供應(yīng)商共有12家。若把輝瑞公司進(jìn)口與合資的品種合并計(jì)算，只有9家。其中，輝瑞制藥有限公司占該藥的72.77%份額，其他廠商為：珠海億邦制藥有限公司（12.21%），成都華神集團(tuán)股份有限公司制藥廠（5.76%），四川中外合資德陽(yáng)華康藥業(yè)有限公司（4.09%），德國(guó)馬赫大藥廠（1.74%），廣東珠海億勝生物制藥有限公司（1.52%），北京博康健基因科技有限公司（0.67%），山西晉城海斯藥業(yè)有限公司（0.64%），麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠（0.62%）。

樣本醫(yī)院購(gòu)入伊曲康唑金額占該小類(lèi)24.65%的份額，生產(chǎn)商共6家，若把楊森制藥有限公司的進(jìn)口與合資的品種合并計(jì)算則只有5家。楊森制藥有限公司占該藥60.82%份額，而山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司的數(shù)量實(shí)在太少，可以忽略不計(jì)。其他3家是：美國(guó)雅培制藥公司（26.15%）， 四川成都倍特藥業(yè)有限公司（8.48%），天津力生制藥廠（4.55%）。

以上2個(gè)品種上海地區(qū)制藥企業(yè)在樣本醫(yī)院銷(xiāo)售均為空白。

2.3.4碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物（美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、亞胺培南/西司他?。┆?/p>

自上世紀(jì)80年代中期亞胺培南進(jìn)入臨床后，現(xiàn)已發(fā)展到亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、法羅培南、厄他培南、多尼培南、比阿培南7個(gè)品種。 目前在我國(guó)有5個(gè)碳青霉烯類(lèi)品種在樣本醫(yī)院使用，其中美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、亞胺培南/西司他丁已進(jìn)入2004年版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》。法羅培南和厄他培南是2005年后批準(zhǔn)新上市的品種，已進(jìn)入樣本醫(yī)院臨床使用，但是沒(méi)有進(jìn)入這次監(jiān)控名單。而衛(wèi)生部宣布加強(qiáng)管理的多尼(朵利)培南與比阿培南在樣本醫(yī)院尚沒(méi)有使用記錄(比阿培南為江蘇先聲藥業(yè)的獨(dú)家申報(bào)生產(chǎn)品種)。

樣本醫(yī)院購(gòu)入美羅培南的金額占該小類(lèi)的40.02%份額。供應(yīng)廠商有6家，其中：日本住友制藥株式會(huì)社（44.74%），深圳海濱制藥有限公司（42.34%），浙江海正藥業(yè)股份有限公司（12.77%），河北石家莊制藥集團(tuán)有限公司（0.01%），華北制藥集團(tuán)有限責(zé)任公司（0.01%），河北石家莊中諾制藥新華制藥分廠（0.13%）。

樣本醫(yī)院購(gòu)入亞胺培南/西司他丁金額占該類(lèi)31.16%的份額。供應(yīng)商有5家，其中默沙東制藥有限公司占大部分（97.5%，含進(jìn)口品），印度蘭伯西制藥有限公司占1.88%，韓國(guó)中外制藥株式會(huì)社占0.44%，深圳海濱制藥有限公司占0.18%，浙江海正藥業(yè)股份有限公司的供應(yīng)量幾乎為零。

帕尼培南/倍他米隆全部由日本三共株式會(huì)社供應(yīng)，沒(méi)有國(guó)產(chǎn)品。該藥占碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物的份額為2.62%。

以上3個(gè)品種上海地區(qū)制藥企業(yè)在樣本醫(yī)院銷(xiāo)售也均為空白。

2.3.5 頭孢菌素類(lèi)（頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利）

樣本醫(yī)院購(gòu)入頭孢吡肟金額約占頭孢菌素類(lèi)5.82%份額。共有18家供應(yīng)商，前5家占該藥75.42%的份額，沒(méi)有進(jìn)口藥品。其中，深圳信立泰藥業(yè)有限公司占22.13%，中美上海施貴寶制藥有限公司占20.06%，北京悅康藥業(yè)有限公司占13.36%，廣東廣州天心藥業(yè)股份有限公司占11.26%，深圳致君制藥有限公司占8.61%。

醫(yī)院購(gòu)入頭孢匹羅金額約占頭孢菌素類(lèi)0.43%份額。共有21家供應(yīng)商，前5家占該藥74.26%份額，沒(méi)有進(jìn)口藥品。其中，蘇州萬(wàn)慶藥業(yè)有限公司占31.91%，山西省醫(yī)藥集團(tuán)太原有限責(zé)任公司占11.95%，河南昊寧制藥有限公司占11.09%，珠海聯(lián)邦制藥有限公司占10.77%，江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)公司占8.53%。上海羅氏制藥有限公司排序最后，占0.03%。

頭孢噻利由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司獨(dú)家壟斷，該藥占頭孢菌素類(lèi)藥品0.05%比例。

3 分析與思考

1)這次被加強(qiáng)管理的品種中除喹諾酮類(lèi)藥外，產(chǎn)品同質(zhì)化的現(xiàn)象并不嚴(yán)重，有些藥品也剛剛上市，這也給《通知》的實(shí)施提供了最好的時(shí)機(jī)。

2)有些品種壟斷性很強(qiáng)，比如頭孢噻利、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、比阿培南、帕尼培南/倍他米隆、亞胺培南/西司他丁以及伏立康唑、替考拉寧等品種，但是仔細(xì)分析后可以發(fā)現(xiàn)，這些品種都不是生產(chǎn)企業(yè)當(dāng)家或主打品種，所以對(duì)這些企業(yè)乃至整個(gè)醫(yī)藥企業(yè)影響面不會(huì)很大。

3)被納入加強(qiáng)臨床管理的頭孢菌素類(lèi)品種都是國(guó)產(chǎn)品，所以對(duì)于以前一些被列入降價(jià)目錄后的藥品出現(xiàn)替代產(chǎn)品的前車(chē)之鑒必須引以為戒，何況頭孢菌素類(lèi)中的確有不少可以替代的品種存在。本文提及的一些發(fā)展迅速的其他抗感染藥物，也有可能成為替代品種。

4)在這次加強(qiáng)臨床應(yīng)用管理品種目錄中，屬于上海產(chǎn)地的不多，但是波及上海樣本醫(yī)院使用面卻很廣。所以提請(qǐng)上海有關(guān)生產(chǎn)商注意：在確定同類(lèi)品種的市場(chǎng)銷(xiāo)售策略的同時(shí)更要考慮到藥品創(chuàng)新的問(wèn)題。也提請(qǐng)波及到的生產(chǎn)企業(yè)注意：要盡快調(diào)整企業(yè)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)。而對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，藥品的毛利是它們感興趣的，但建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，預(yù)防和糾正不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象更是需要貫徹執(zhí)行的。

5)制度的實(shí)施過(guò)程中必須加強(qiáng)監(jiān)督，這就需要衛(wèi)生行政部門(mén)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)管理工作，加大執(zhí)法力度。

6)在藥品招、投標(biāo)時(shí)，必須關(guān)注同類(lèi)品種的競(jìng)爭(zhēng)情況。同時(shí)要給加強(qiáng)臨床管理的品種一個(gè)生存空間，因?yàn)檫@些品種并非是不好的藥品。警惕市場(chǎng)無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)的出現(xiàn)，方能保證《通知》的執(zhí)行。

(收稿日期：2008-05-27)