腔鏡上縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)在甲狀腺乳頭狀癌治療中的運(yùn)用

章德廣，陳劍，何高飛，高力，方亮，陳周苗

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 1.頭頸外科 2.胸外科，浙江 杭州310016）

甲狀腺乳頭狀癌上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不少見，根據(jù)文獻(xiàn)[1]報(bào)道，乳頭狀癌上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在6%～12%。外科手術(shù)仍是治療甲狀腺癌上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要方式，根治性術(shù)后患者仍可獲得良好的預(yù)后[2-4]。目前臨床上并沒有專門針對甲狀腺癌上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分區(qū)，借助美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）肺癌分期系統(tǒng)中的縱隔淋巴結(jié)分區(qū)，上縱隔分區(qū)包括以下6組淋巴結(jié)[5]，分別為：(1)高位氣管旁淋巴結(jié)：2R區(qū)，氣管右側(cè)無名動(dòng)脈上緣上方的淋巴結(jié)；(2)2L區(qū)，氣管左側(cè)主動(dòng)脈弓上方淋巴結(jié)；(3)低位氣管旁淋巴結(jié)：4R區(qū)，氣管右側(cè)無名動(dòng)脈上緣下方至隆突水平的淋巴結(jié)；(4)4L區(qū)，氣管左側(cè)主動(dòng)脈弓上緣至隆突水平的淋巴結(jié)；(5)前縱隔淋巴結(jié)：3a區(qū)，縱隔大血管前方淋巴結(jié)，其中包括胸腺；(6)后縱隔淋巴結(jié)：3p區(qū)，氣管后方淋巴結(jié)。傳統(tǒng)手術(shù)方式主要有經(jīng)頸部入路和胸骨劈開入路兩種,由于受到胸廓及大血管的阻擋，經(jīng)頸部入路視野受限，大多情況下都是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)摘除術(shù)，很難做到上縱隔區(qū)域性淋巴結(jié)清掃，同時(shí)會增加大血管及神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)。因此，位于頭臂干下方（4R區(qū)）、主動(dòng)脈弓上緣下方（4L區(qū)）或縱隔大血管前方（前縱隔，3a區(qū)）的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往需要以胸骨劈開的方式處理[6-14]。本研究嘗試進(jìn)行了經(jīng)頸部入路腔鏡輔助或腔鏡輔助聯(lián)合胸腔鏡行上縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)（UMLND）治療甲狀腺乳頭狀癌伴上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，獲得較為滿意的初步效果，現(xiàn)報(bào)告其操作技術(shù)及治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年12月—2018年7月11例在我院接受腔鏡UMLND的甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料。男5例，女6例；年齡21～73歲，中位年齡（45±18）歲。9例患者為初診手術(shù)，2例患者為再次手術(shù)。初診手術(shù)均為術(shù)前增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)，再次手術(shù)為術(shù)后131I治療時(shí)因攝碘而發(fā)現(xiàn)。4例（36.4%）伴雙側(cè)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，7例（63.6%）伴單側(cè)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其中10例為經(jīng)頸部腔鏡輔助UMLND，1例經(jīng)頸部腔鏡輔助聯(lián)合胸腔鏡行UMLND。該研究得到我院倫理委員會審核同意，所有患者術(shù)前簽署知情同意書，由同一團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)器械 (1)特制全套深長拉鉤：包括常規(guī)特制加長拉鉤和帶負(fù)壓吸引接口特制加長拉鉤（圖1）；(2)5 mm 或 10 mm 30°腹腔鏡、高清機(jī)組及顯示屏（德國Storz公司）；超聲刀（美國強(qiáng)生公司）；腔鏡吸引器、分離鉗及抓鉗；(3)常規(guī)甲狀腺手術(shù)器械。

圖1 特制全套深長拉鉤Figure 1 Whole set of specially made long retractors

1.2.2 手術(shù)方案 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌；(2)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于無名動(dòng)脈下方和上腔靜脈上方（4R區(qū)）或者主動(dòng)脈弓上緣下方（4L區(qū)），伴或不伴有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于前縱隔（3a區(qū)）；(3)上縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無大血管侵犯；(4)頸部原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶可獲得根治性切除。甲狀腺切除范圍：行甲狀腺全切除術(shù)。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃：行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍：頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃最小范圍為II～I(xiàn)V區(qū)及部分V區(qū)，部分患者行II～V區(qū)淋巴結(jié)清掃；單側(cè)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行單側(cè)側(cè)頸清掃術(shù)，雙側(cè)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行雙側(cè)側(cè)頸清掃術(shù)。上縱隔淋巴結(jié)清掃范圍：(1)2R、2L及4R區(qū)為常規(guī)清掃；(2)4L及3a區(qū)為選擇性清掃，根據(jù)術(shù)前增強(qiáng)CT決定是否清掃，本組4L區(qū)和3a區(qū)各清掃1例；(3)3p區(qū)均未清掃。上縱隔各亞區(qū)淋巴結(jié)清掃策略：(1)2R區(qū)在直視下完成；(2)2L區(qū)在直視或腔鏡輔助下完成；(3)4R、4L區(qū)上部（主動(dòng)脈弓后方）在腔鏡輔助下完成；(4)4L區(qū)下部（主動(dòng)脈弓下方）、3a區(qū)在胸腔鏡下完成。

1.2.3 手術(shù)步驟 麻醉及體位：氣管插管全身麻醉，患者肩部墊高，枕部放置頭圈，頸部輕輕后仰，甲狀腺腺葉切除及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)保持頸部處于正中位；行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，患者頸部偏向健側(cè)；行腔鏡輔助UMLND時(shí)，保持頸部處于正中位，手術(shù)切口同甲狀腺手術(shù)切口；行胸腔鏡UMLND時(shí)，患者位于側(cè)臥位。甲狀腺全切除術(shù)、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)在直視下完成，側(cè)頸清掃術(shù)在直視或腔鏡輔助下完成。頸部入路腔鏡輔助UMLND手術(shù)室布局：主刀醫(yī)生和扶鏡助手位于患者頭側(cè)，拉鉤助手位于患者尾側(cè)。腔鏡輔助UMLND步驟：(1)4R區(qū)清掃步驟：打開右側(cè)頸總動(dòng)脈表面，向下至無名動(dòng)脈，游離無名動(dòng)脈主干，用1根血管牽引帶將無名動(dòng)脈向左上方牽引并固定，充分游離無名動(dòng)脈（圖2A）；沿右側(cè)頸內(nèi)靜脈向下解剖至右側(cè)無名靜脈，沿右無名靜脈向下解剖至上腔靜脈；沿?zé)o名動(dòng)脈向下解剖至左無名靜脈，沿左無名靜脈向下解剖至上腔靜脈；暴露轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（圖2B）；用長拉鉤將上腔靜脈向前牽引，顯露上腔靜脈后方淋巴結(jié)；在腔鏡視野下于無名動(dòng)脈分叉處解剖右側(cè)迷走神經(jīng)主干及喉返神經(jīng)反折處；沿迷走神經(jīng)表面打開纖維脂肪組織；沿迷走神經(jīng)表面打開纖維脂肪組織，防止損傷胸膜及膈神經(jīng)；清掃下界為氣管隆突水平；切除標(biāo)本（圖2C）。(2)2L及4L區(qū)上部（主動(dòng)脈弓后方）清掃步驟：在腔鏡下沿左側(cè)頸總動(dòng)脈和無名動(dòng)脈向下解剖至主動(dòng)脈弓上緣水平；沿左側(cè)頸總動(dòng)脈表面至主動(dòng)脈弓，清掃主動(dòng)脈弓后方淋巴結(jié)，注意保護(hù)喉返神經(jīng)（圖2D）；切除標(biāo)本；止血、沖洗創(chuàng)面，放置引流管。

圖2 腔鏡輔助UMLND A：血管牽引帶將無名動(dòng)脈向上牽引固定；B：4R區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；C：4R區(qū)清掃后視野；D：2L區(qū)及部分4L區(qū)清掃后視野Figure 2 Endoscopic-assisted UMLND A:Pulling upward and fastening the innominate artery with a traction band; B:Lymph node metastases of the 4R region; C:View of the 4R region after clearance; D:View of the 2L and part 4L regions after clearance

1.2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后予常規(guī)行內(nèi)分泌抑制治療和131I治療。術(shù)后定期檢測甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白抗體及甲狀腺球蛋白水平，并行甲狀腺區(qū)及頸側(cè)區(qū)超聲檢查。喉返神經(jīng)損傷分為暫時(shí)性和永久性，術(shù)后半年經(jīng)喉鏡確認(rèn)存在聲帶麻痹視為永久性喉返神經(jīng)損傷。甲狀旁腺功能低下分為暫時(shí)性和永久性，暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下為術(shù)后第1天血清鈣離子濃度＜1.9 mmol/L，術(shù)后半年不需要補(bǔ)鈣治療；術(shù)后超過半年仍需要補(bǔ)鈣則為永久性甲狀旁腺功能低下。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)情況

11例患者中10例在腔鏡下順利完成手術(shù)，1例因轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)粘連無名靜脈在腔鏡下無法安全分離而中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。9例為首次手術(shù)，2例為再次手術(shù)。11例患者中，6例行開放頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)，5例行腔鏡輔助頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)；10例行經(jīng)頸部腔鏡輔助UMLND，1例行經(jīng)頸部腔鏡輔助聯(lián)合胸腔鏡行UMLND；腔鏡輔助UMLND手術(shù)時(shí)間為45～80 min，平均（58.7±12.1）min。術(shù)后住院時(shí)間3～33 d，平均（9.5±9.6）d。

2.2 術(shù)后病理及分期情況

甲狀腺原發(fā)灶腫瘤直徑0.3～3.7 cm，平均（2.5 ± 1.7）cm；上縱隔清掃獲取淋巴結(jié)數(shù)目為4～14枚，平均（8.4±3.3）枚；上縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目為1～10枚，平均（3.5±2.6）枚；其中2R/2L區(qū)清掃獲取淋巴結(jié)數(shù)目2～8枚，平均（3.9±1.8）枚，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目為0～6枚，平均（2.2±1.7）枚；4R區(qū)清掃獲取淋巴結(jié)數(shù)目為1～10枚，平均（4.5±2.7）枚，其中轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目為0～4枚，平均（1.4±1.4）枚；3a區(qū)清掃獲取淋巴結(jié)數(shù)目為4枚,轉(zhuǎn)移4枚；4L區(qū)清掃獲取淋巴結(jié)數(shù)目為2枚，無轉(zhuǎn)移。根據(jù)AJCC第8版甲狀腺癌的TNM分期，pT1期4例（36.4%），pT2期3例（27.3%），pT3期1例（9.0%），pT4期3例（27.3%）。所有病例均伴有側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N分期均為pN1b。1例患者伴肺轉(zhuǎn)移。I期8例（72.7%），II期1例（9.1%），III期0例，IV期2例（18.2%）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥包括暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退5例，無永久性甲狀旁腺功能減退；暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷1例，雙側(cè)永久性喉返神經(jīng)損傷1例（因腫瘤侵犯切除，行氣管切開術(shù)）；乳糜漏2例，經(jīng)保守治療治愈；無圍手術(shù)期死亡。

2.4 術(shù)后隨訪情況

所有患者均接受內(nèi)分泌抑制治療及放射性碘治療，10例未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，行1次放射性碘治療；1例發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，行3次放射性碘治療后肺部轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)碘耐受。本組隨訪時(shí)間4～30個(gè)月，中位隨訪時(shí)間（16±7）個(gè)月，血清甲狀腺球蛋白水平0～6.89 ng/mL，平均（1.85±2.21）ng/mL，未見腫瘤局部殘留或復(fù)發(fā)，無死亡病例。

3 討 論

縱隔是位于兩側(cè)胸膜腔之間的器官總稱，位于胸骨后方和脊柱前方的一個(gè)間隙，兩側(cè)有縱隔胸膜和胸腔分開，上為胸廓入口，下為膈肌?？v隔有多種分區(qū)方法，常用的分區(qū)為通過胸骨角和第4胸椎體下緣的水平面分為上縱隔和下縱隔。上縱隔上界為胸廓入口，前界為胸骨后緣，后界為脊柱胸段前緣，兩側(cè)界為縱隔胸膜，其中有胸腺、主動(dòng)脈弓、無名動(dòng)脈及分支、左鎖骨下動(dòng)脈、左右頸總動(dòng)脈、上腔靜脈、左右頸內(nèi)靜脈、左右無名靜脈、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、食管、氣管、胸導(dǎo)管及淋巴管等。甲狀腺癌上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見的區(qū)域在高位氣管旁淋巴結(jié)（2R和2L區(qū)），其次為4R區(qū)和3a區(qū)，轉(zhuǎn)移至4L區(qū)少見，轉(zhuǎn)移至3p區(qū)為0[7,14]。頸部淋巴回流通路與上縱隔相連，甲狀腺癌上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移屬于區(qū)域性轉(zhuǎn)移，也是分期較晚的表現(xiàn)，大多伴有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本組7例伴單側(cè)側(cè)頸轉(zhuǎn)移，4例伴雙側(cè)側(cè)頸轉(zhuǎn)移，1例伴肺部轉(zhuǎn)移。

甲狀腺癌上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傳統(tǒng)手術(shù)治療方法為經(jīng)頸部入路直視下或劈胸骨入路UMLND[9]。經(jīng)頸部入路直視下行UMLND適用于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于上縱隔上方，由于胸廓的阻擋，對于位于主動(dòng)脈弓后方淋巴結(jié)（左）和無名動(dòng)脈下方（右）淋巴結(jié)清掃較為困難，大多都是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)摘除術(shù)，很難做到上縱隔淋巴結(jié)區(qū)域性清掃，從而導(dǎo)致上縱隔淋巴結(jié)殘留復(fù)發(fā)，影響患者預(yù)后。開胸UMLND能獲得良好的暴露，對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于主動(dòng)脈弓上者，可行倒T型切口，即于中線劈開上部分胸骨，于第2或第3肋間橫斷胸骨；對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于主動(dòng)脈弓下者，需行全胸骨劈開術(shù)。胸骨劈開能獲得良好的暴露，但存在損傷較大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后恢復(fù)慢、胸骨愈合不良等諸多缺點(diǎn)。

近年來，各種入路腔鏡甲狀腺手術(shù)被運(yùn)用于臨床并獲得較好的治療效果[15-20]。在治療甲狀腺惡性腫瘤方面，腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)運(yùn)用范圍較廣，已較多運(yùn)用于甲狀腺腺葉切除術(shù)、中央?yún)^(qū)清掃術(shù)及頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)，并獲得良好的手術(shù)安全性及腫瘤根治性[20-24]。一項(xiàng)平均隨訪時(shí)間超過10年的研究[25]證實(shí)，腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌獲得了良好的手術(shù)安全性及腫瘤根治性。借助腔鏡的放大、照明及視野拓展功能，作者嘗試將腔鏡輔助手術(shù)運(yùn)用于UMLND。本組病例均采用經(jīng)頸部入路腔鏡輔助UMLND，1例患者伴前縱隔3a區(qū)轉(zhuǎn)移，結(jié)合胸腔鏡行前縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，均獲得了良好的手術(shù)安全性及腫瘤根治效果。筆者總結(jié)腔鏡下行UMLND策略：(1)2R區(qū)和2L區(qū)是甲狀腺癌上縱隔轉(zhuǎn)移發(fā)生頻率最高的區(qū)域，其位置相對較高，可經(jīng)頸部在直視下或腔鏡輔助下完成。(2)4R區(qū)、部分4L區(qū)（主動(dòng)脈弓后方）在腔鏡輔助下完成，4R區(qū)為甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移好發(fā)部位，位于無名靜脈與上腔靜脈交匯后方，由于無名靜脈和上腔靜脈的阻擋，并且其空間較小，開胸手術(shù)操作較為困難，須將無名動(dòng)脈和無名靜脈分別向上下牽拉暴露此間隙以獲得操作空間；相對開胸手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)，腔鏡輔助行4R區(qū)清掃具有一定的優(yōu)勢，用血管牽引帶將無名動(dòng)脈向上牽引固定，用深長拉鉤將無名靜脈和上腔靜脈向前牽拉，借助腔鏡的放大作用，可以在上腔靜脈后方狹小的空間進(jìn)行安全的操作。4L區(qū)范圍較小且空間局限，位于主動(dòng)脈弓后方淋巴結(jié)可在腔鏡輔助下切除，對于更低位轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，需結(jié)合胸腔鏡清掃。(3)3a區(qū)、4L區(qū)下部（主動(dòng)脈弓下緣至氣管隆突水平）在胸腔鏡下完成：當(dāng)3a區(qū)或4L區(qū)下部（主動(dòng)脈弓下緣至氣管隆突水平）伴轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)時(shí)，經(jīng)頸部入路腔鏡輔助聯(lián)合胸腔鏡可以行更大范圍的UMLND。

借助腔鏡的放大、照明和視野拓展功能，腔鏡輔助UMLND優(yōu)勢明顯：能顯著延伸外科醫(yī)生的視野，可以真正意義上做到上縱隔界限化清掃，而非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)摘除術(shù)，能提高清掃的徹底性；可以安全地解剖雙側(cè)無名靜脈、上腔靜脈、奇靜脈、無名動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓，避免盲目操作而損傷大血管；因避免開胸手術(shù)，能顯著縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，達(dá)到顯著的微創(chuàng)美容效果。根據(jù)筆者的初期經(jīng)驗(yàn)，腔鏡輔助UMLND的下界左側(cè)可達(dá)主動(dòng)脈弓上緣水平和主動(dòng)脈弓后方，右側(cè)下界可達(dá)奇靜脈或氣管隆突水平。當(dāng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于前縱隔、主動(dòng)脈弓下方時(shí)，淋巴結(jié)未粘連侵犯血管者，可結(jié)合胸腔鏡進(jìn)行UMLND，可以避免胸骨劈開手術(shù)。

總之，在嚴(yán)格選擇好適應(yīng)證前提下，頸部入路腔鏡輔助或腔鏡輔助聯(lián)合胸腔鏡UMLND治療甲狀腺乳頭狀癌伴上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是可行的方法，并獲得了較好的手術(shù)安全性及腫瘤根治性。但由于本研究的病例數(shù)較少且隨訪時(shí)間較短，其手術(shù)的安全性及腫瘤根治性需要進(jìn)一步論證。