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    中國人群CYP2D6基因多態(tài)性及其與激素受體陽性早期乳腺癌他莫昔芬代謝的關(guān)系

    2018-07-05 07:01:40楊幃李蘇鄧穎斐何彩云廖海魏文文史艷俠
    實用醫(yī)學(xué)雜志 2018年12期
    關(guān)鍵詞:莫昔芬吲哚血藥濃度

    楊幃 李蘇 鄧穎斐 何彩云 廖海 魏文文 史艷俠

    中山大學(xué)腫瘤防治中心腫瘤內(nèi)科(廣州510060)

    乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤,大約50%~60%的乳腺癌患者是激素受體(HR)陽性,內(nèi)分泌治療是這些患者治療計劃中不可缺少的部分[1-2]。他莫昔芬是絕經(jīng)前HR陽性患者的標(biāo)準(zhǔn)輔助內(nèi)分泌治療[3]。由于中國女性乳腺癌診斷的中位年齡為45~49歲,比白種人年輕10歲[4],他莫昔芬的合理使用對中國乳腺癌患者具有更為現(xiàn)實的意義。但是,TAM的療效顯示出明顯的個體差異。到目前為止,我們還沒有一個好的標(biāo)記來預(yù)測TAM的療效。TAM作為一種前體藥抗腫瘤作用極弱,它進(jìn)入人體后需要經(jīng)過一系列霉作用轉(zhuǎn)化成其活性抗腫瘤成分endoxifen,在過去的10年中,有一些線索表明CYP2D6多態(tài)性,可能對霉活性(通過endoxifen/TAM比值間接評估酶活性)有很大影響,導(dǎo)致吲哚昔芬的濃度發(fā)生顯著變化,并可能與降低他莫昔芬的治療效果相關(guān)。一些回顧性研究描述了患者的CYP2D6基因型和TAM治療療效之間的關(guān)系,并探討了使用翻譯表或定量活動評分系統(tǒng)預(yù)測CYP2D6活性的可能性,以觀察具有不同CYP2D6活性患者TAM治療的療效和副作用。一些研究得出了不同的結(jié)論,CYP2D6基因型在預(yù)測TAM療效中的價值仍然存在爭議。

    當(dāng)我們探索CYP2D6的真相時,發(fā)現(xiàn)CYP2D6多態(tài)性存在顯著的種族差異。CYP2D6基因多態(tài)性在中國人群中的分布與西方人群差異很大[5]。但我們沒有發(fā)現(xiàn)他莫昔芬在中國人群和高加索人群中的療效差異很大。到目前為止,還沒有前瞻性臨床試驗直接證據(jù)證明CYP2D6基因型-表型-吲哚昔芬的血藥濃度-TAM療效的關(guān)系,特別是在中國人群差異較大的基因型背景下,有必要進(jìn)行臨床研究探討它們內(nèi)部的關(guān)系及其對我們臨床實踐的影響。我們分析了臨床藥物遺傳學(xué)實施聯(lián)盟數(shù)據(jù)庫(Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium CPIP)中的數(shù)據(jù)(https://cpicpgx.org/)以觀察CYP2D6等位基因在東西方人群中的分布,并進(jìn)行前瞻性ⅡC期臨床試驗以確定中國人群CYP2D6基因型與吲哚昔芬的血藥濃度之間的相關(guān)性,探索一種改進(jìn)的基因型-表型預(yù)測系統(tǒng)分類方法來預(yù)測中國人群中吲哚昔芬的血藥濃度差異,并為后續(xù)分析TAM的療效提供科學(xué)依據(jù)。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象 對2015年8月至2017年10月在中山大學(xué)腫瘤防治中心診治的133例患者行基因型測定;同時檢測其中88例患者血藥濃度。患者年齡28~58歲,中位年齡為45歲(表1)。接受他莫昔芬治療的激素受體陽性的絕經(jīng)前早期乳腺癌患者,包括新診斷的乳腺癌和目前使用TAM治療<3年的患者。所有患者需要使用他莫昔芬治療至少40 d才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度。TAM應(yīng)按固定時間10 mg/d,每12 h 1次口服。本研究不允許進(jìn)行劑量調(diào)整?;颊叻盟幬飫┝?,用藥時間受到嚴(yán)格控制,CYP2D6抑制劑的使用受到限制。納入標(biāo)準(zhǔn):ECOG評分≤2,組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實為早期乳腺浸潤性癌(TNM分期Ⅰ~Ⅲ期),激素受體陽性(即在免疫組化方法檢測下至少有1%乳腺癌細(xì)胞為ER和或PR陽性),術(shù)后患者有內(nèi)分泌治療指征,擬接受TAM或已經(jīng)接受不足3年的TAM治療,預(yù)計生存期≥6個月。排除標(biāo)準(zhǔn):同時接受其他任何抗腫瘤治療,肝腎功能不全,急性炎癥期需治療,合并其他腫瘤,妊娠或哺乳期患者等。本研究得到中山大學(xué)腫瘤防治中心腫瘤醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn),所有患者在參加試驗前簽署知情同意書。

    表1 患者的基本情況數(shù)據(jù)Tab.1 Demographic data for all eligible patients

    1.2 CPIP數(shù)據(jù)資料收集 從CPIP數(shù)據(jù)庫下載CYP2D6基因型、二倍體型、及表型數(shù)據(jù),該數(shù)據(jù)庫是通過搜索PubMed?數(shù)據(jù)庫(1995年至2017年8月)匯總后數(shù)據(jù)。僅保留CPIP數(shù)據(jù)集中與本研究檢測相關(guān)的CYP2D6等位基因型病例。對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析(表2)。

    1.3 檢測方法

    1.3.1 CYP2D6基因型檢測 從3 mL全血中提取白細(xì)胞DNA,并使用ABI 3500遺傳分析儀通過Sanger測序進(jìn)行分析。根據(jù)CYP2D6等位基因的解讀標(biāo)準(zhǔn),我們選擇以前在中國人群中報道的最常見的7個等位基因,包括*1、*2、*4、*5、*10、*14和*41。根據(jù)基因型預(yù)測CYP2D6表型的標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ和Ⅱ[6-7]列于表3。

    1.3.2 他莫昔芬和代謝物濃度檢測 當(dāng)患者服用他莫昔芬至少45 d時,開始收集血樣,3個月內(nèi)共抽取3次。服用他莫昔芬5.5 h后抽取3 mL靜脈血,隨后離心上清液。使用HPLC-MS/MS(API 2000)測定方法測量他莫昔芬和吲哚昔芬的血藥濃度,使用乙氧基苯甲酰胺作為內(nèi)標(biāo)。計算血清中待測藥物的濃度并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線報告。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SSPS 20.0版本進(jìn)行分析。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用百分率描述分類變量,而使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述定量數(shù)據(jù)。統(tǒng)計學(xué)差異比較采用卡方檢驗、方差分析(ANOVA)和t檢驗。

    表2 在中國乳腺癌患者中的CYP2D6等位基因頻率及基因型分布Tab.2 CYP2D6 allele frequencies and Distribution of CYP2D6 genotypes in Chinese breast cancer patients

    表3 不同代謝表型患者他莫昔芬和吲哚昔芬血藥濃度以及吲哚昔芬/他莫昔芬血藥濃度的比值差異比較Tab.3 Comparison of endoxifen:tamoxifen ratio and tamoxifen and endoxifen by AmpliChip CYP2D6 expected phenotype

    2 結(jié)果

    2.1 中國人群CYP2D6基因型-表型分布 本研究檢測的7種常見CYP2D6等位基因:CYP2D6*1、*2、*4、*5、*10、*14和*41分布頻率分別為28.9%、12.4%、0%、1.9%、48.1%、2.6%和6.0%。最常見的二倍體基因型為*1/*10(38.3%)、*10/*10(18.8%),其他二倍體基因型頻率均<10%。根據(jù)CYP2D6的活性預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ[6],中間表型IMs占85%,而正常代謝表型EM占15%。根據(jù)CYP2D6活性預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ[7-8],中間表型(IMs)占 40.9%,正常代謝表型EMs占59.1%。本研究沒有發(fā)現(xiàn)差代謝表型患者(PMs)。見表3。

    2.2 CPIP數(shù)據(jù)庫中的CYP2D6基因型-表型分布 根據(jù)臨床藥物遺傳學(xué)實施聯(lián)盟數(shù)據(jù),高加索與東亞人群的CYP2D6等位基因頻率分布有顯著差異。CPIP數(shù)據(jù)中東亞人群的CYP2D6基因型分布與本研究中國人群基本一致,證明本研究基因測試結(jié)果是可靠的,并且強(qiáng)有力地保證了后續(xù)研究基因型分布與血漿濃度之間關(guān)系。

    2.3 在各種二倍體、等位基因型中比較他莫昔芬和吲哚昔芬血藥濃度以及吲哚昔芬/他莫昔芬血藥濃度的比值差異 我們通過檢測他莫昔芬和吲哚昔芬血藥濃度以及吲哚昔芬/他莫昔芬血藥濃度的比值來評估CYP2D6酶的活性。CYP2D6雙倍型與年齡、BMI無關(guān)(P>0.05)。各二倍體間以及中間表型(EM/IM,EM/PM,IM/IM和IM/PM)間的吲哚昔芬/他莫昔芬血藥濃度的比值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01,P=0.007)。

    由于本研究中檢測到的無功能性等位基因的數(shù)目較少,因此我們將它們(*4、*5和*14等位基因)組合到PM組中分析。對于*1、*2、*10、*41、PM等位基因型間吲哚昔芬血藥濃度以及吲哚昔芬/他莫昔芬血藥濃度的比值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.022,P=0.043),見圖1。

    圖1 CYP2D6基因型與血藥濃度關(guān)系Fig.1 Relationship between selected CYP2D6 genotype groups and serum concentration

    當(dāng)我們按照表型分類標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ[6]觀察正常代謝表型(EM)與中間表型(IM)之間的差異時,如表1所示,吲哚昔芬濃度以及吲哚昔芬/他莫昔芬血藥濃度的比值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.841,P=0.268)。如果我們按照標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ?qū)颊哌M(jìn)行分組[7-8],正常代謝表型(EM)與中間表型(IM)之間吲哚昔芬血藥濃度(P=0.001)和吲哚昔芬/他莫昔芬血藥濃度的比值(P=0.000),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(表3,圖2)。

    圖2 新表型分類體系與傳統(tǒng)分類體系比較Fig.2 Comparison between new phenotypic classification system and traditional classification system

    2.4 通過聚類分析提出的新表型分類體系比原體系更好地反映CYP2D6活性 通過聚類分析我們將二倍體型重新歸類為3組:第1組包括所有除*1等位基因外,兩條等位基因均為純合突變類型;第2組包括所有雜合子,且其中一條等位基因是*1等位基因;第3組為純合子野生型,即攜帶兩條*1等位基因。3組間吲哚昔芬血藥濃度和吲哚昔芬/他莫昔芬濃度的比值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。組1與組2間吲哚昔芬血藥濃度差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)(圖2)。

    3 討論

    根據(jù)本研究和分析CIPI數(shù)據(jù)庫的結(jié)果,中國南方乳腺癌患者CYP2D6基因型分布與前期結(jié)果一致[9]。目前已發(fā)現(xiàn)100多種不同的CYP2D6基因突變[10]。在高加索人群中CYP2D6*4發(fā)生率明顯高于中國人群,發(fā)生率分別為18.17%、0.65%。而中國女性中最常見的CYP2D6等位基因為CYP2D6*10,發(fā)生率為51.6%~57.4%,其僅占白種人的5%以下[11-12]。GAEDIGK等[13]根據(jù)CYP2D6探針右美沙芬代謝物譜,提出使用“主動評分”方法從基因型推斷CYP2D6表型。根據(jù)CYP2D6等位基因的不同變異和組合,通過翻譯表或定量活性評分將患者分成超快(UMs)、廣泛(EMs)、中間(IMs)或差(PMs)代謝的四種代謝表型[13-14]??紤]到中國人群中*10等位基因的突變率及IMs表型的比例較高。使用基因型和活性表型分類系統(tǒng)Ⅰ[6]將正常代謝表型和中間表型進(jìn)行分組,實際檢測到的兩組吲哚昔芬血藥濃度差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。值得注意的是,*1和*2單體型間吲哚昔芬血漿濃度差異有統(tǒng)計學(xué)意義,且*2等位基因吲哚昔芬血漿濃度與IM等位基因相似,其他研究也有類似報道[15-16]。HERTZ等[15]發(fā)現(xiàn)*2等位基因活性與IM等位基因相似。右美沙芬藥代動力學(xué)研究顯示CYP2D6*2與野生型相比具有其約40%的活性[16]。在最近的報道中,*2等位基因可以改變外顯子剪接并減少基因表達(dá)[17]。在本研究中EM/IM、EM/PM、IM/IM和IM/PM四組間的吲哚昔芬血藥濃度和吲哚昔芬/TAM濃度比值的差異是非常大的,此前也有研究報道[15]。顯然目前的基因型-表型分類系統(tǒng)對中國人來說并不理想[6]。這種不適當(dāng)?shù)姆纸M可能是不同表型組間吲哚昔芬濃度沒有差異的原因之一。IMs表型組(IM/IM、EM/PM、IM/IM、IM/PM)在中國人群中占有很大的比例,且吲哚昔芬血藥濃度范圍很廣,有必要開發(fā)新的基因型-表型分類系統(tǒng)來滿足我們的臨床需求[8,18-20]。

    既往有研究根據(jù)另一表型分類系統(tǒng)Ⅱ進(jìn)行分組[7-8]。本研究也探索了經(jīng)表型分類系統(tǒng)Ⅱ分組的患者間血藥濃度差異,發(fā)現(xiàn)在正常代謝和中間表型之間的吲哚昔芬血藥濃度和吲哚昔芬/TAM濃度比值存在統(tǒng)計學(xué)差異。而進(jìn)一步根據(jù)聚類分析,本研究探索的新的分類方法可能更適合于預(yù)測吲哚昔芬血藥濃度。但是,仍然有必要擴(kuò)大樣本量來驗證新的分類系統(tǒng)的預(yù)測價值。

    本研究為第一個關(guān)于CYP2D6基因多態(tài)性的前瞻性研究,也是第一個將CYP2D6基因型與活性代謝產(chǎn)物吲哚昔芬濃度直接聯(lián)系起來的臨床研究。其中服用藥物劑量,用藥時間,體質(zhì)指數(shù),肝腎功能,CYP2D6抑制劑的使用等受到嚴(yán)格控制。本研究存在一些局限性。首先,由于UM、PM表型患者的數(shù)量很小,我們無法評估這些表型之間的差異。其次,采用Sanger測序的方法進(jìn)行序列測定,根據(jù)文獻(xiàn)資料選取最常見的7個等位基因進(jìn)行分析。非目標(biāo)等位基因不能被檢測到并可能被錯誤分類。先前的研究報道,一些新發(fā)現(xiàn)的功能變異基因[21]2988G>A應(yīng)該被定義為*41等位基因型,但是這些*41等位基因常常被錯誤地定義為*2等位基因,導(dǎo)致錯誤分類。最近的一項研究顯示,有24%預(yù)測為EM的基因型患者實際上表現(xiàn)為PM表型[22]。這種基因型和表型之間的差異被稱為表型轉(zhuǎn)化,引發(fā)關(guān)于基因分型是否可以準(zhǔn)確預(yù)測表型的討論[22-24]。另一項研究表明,CYP2D6基因型只能解釋39%的個體吲哚昔芬血藥濃度差異性?;诩韧捅狙芯拷Y(jié)果,CYP2D6基因型和代謝表型確存在不一致性,單一的CYP2D6基因型是否能準(zhǔn)確預(yù)測TAM的代謝狀態(tài)受到質(zhì)疑,需要進(jìn)一步研究開發(fā)新的CYP2D6表型預(yù)測系統(tǒng)指導(dǎo)中國人他莫昔芬治療。

    已有研究人員[25]提出使用治療藥物監(jiān)測(TDM)作為準(zhǔn)確和全面的表型預(yù)測的方法,這使得基因分型的價值備受爭議。預(yù)測TAM表型的藥理試驗非常復(fù)雜,可能受到進(jìn)食食物和個體間生物利用度等多種因素的影響。近年來,已經(jīng)提出評估CYP2D6特異性底物及其代謝物的比值,可能比基因分型預(yù)測TAM代謝更為準(zhǔn)確。本研究結(jié)果顯示吲哚昔芬/TAM濃度比值是反映CYP2D6酶活性的較敏感和穩(wěn)定的指標(biāo)。新的分類系統(tǒng)中,吲哚昔芬/TAM濃度比值在不同組間差異有顯著性,提示新系統(tǒng)可能更適合我們的患者分組。

    最后,本研究沒有考慮其他可能影響他莫昔芬血藥濃度的因素[11],我們還沒有長期隨訪觀察他莫昔芬的療效,但是這項研究為進(jìn)一步研究提供科學(xué)依據(jù)。

    (志謝:王樹森,徐飛,袁中玉,王曦和唐軍同樣對這項研究作出了貢獻(xiàn))

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