我國城市醫(yī)療救助試點(diǎn)的綜合評(píng)價(jià)研究

內(nèi)容提要：選取開展醫(yī)療救助試點(diǎn)的樣本城市，收集整理當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助制度有關(guān)數(shù)據(jù)與信息，同時(shí)應(yīng)用分層定額抽樣的方法對(duì)四城市800戶屬于當(dāng)?shù)刎毨丝卺t(yī)療救助制度救助對(duì)象的家庭進(jìn)行問卷調(diào)查，對(duì)收集的數(shù)據(jù)和信息進(jìn)行定量與定性分析，從救助的提供、利用、效果三方面對(duì)目前各地的醫(yī)療救助試點(diǎn)實(shí)施情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

關(guān)鍵詞：城市貧困；醫(yī)療救助；綜合評(píng)價(jià)

中圖分類號(hào)：R197文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1003-4161(2008)02-0058-00

貧困人口醫(yī)療救助制度（Medical Assistance， MA）是多層次醫(yī)療保障體系與社會(huì)救助體系的重要組成部分，它通過向因疾病導(dǎo)致生活困難和對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)缺乏支付能力的貧困家庭提供資金和政策幫助，防止因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，增強(qiáng)貧困人口對(duì)醫(yī)療服務(wù)的可及性［1］。我國政府于2005年正式啟動(dòng)城市貧困人口醫(yī)療救助制度，截至2007年上半年，全國城市共完成醫(yī)療救助232.5萬人次，目前已有83.7％的縣（市、區(qū)）開始了城市醫(yī)療救助試點(diǎn)。醫(yī)療救助制度的實(shí)施，著眼于改善貧困人口的健康和生活狀況，對(duì)于保障“人人享有基本衛(wèi)生保健”、促進(jìn)社會(huì)公平和經(jīng)濟(jì)良性發(fā)展具有重要意義［2］。

為了使城市醫(yī)療救助工作更好地為城市貧困家庭服務(wù)，實(shí)現(xiàn)其政策目標(biāo)，有必要從需方的角度對(duì)救助制度的實(shí)施情況與效果進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)價(jià)。盡管目前有一些對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)綜合評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)，但很少有對(duì)醫(yī)療救助實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)價(jià)的研究，特別是缺少建立在對(duì)多個(gè)城市救助制度和救助人群調(diào)查基礎(chǔ)上的報(bào)道。因此，本課題從這方面開展研究，旨在對(duì)目前各地開展的救助試點(diǎn)進(jìn)行分析總結(jié)，同時(shí)探討適用于現(xiàn)階段城市醫(yī)療救助制度的評(píng)價(jià)方法與框架。

1.數(shù)據(jù)和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

在對(duì)各地城市醫(yī)療救助政策進(jìn)行回顧的基礎(chǔ)上，選取西南A市、華東B市、C市和華北D市作為樣本城市。調(diào)研城市的選取原則一是考慮樣本的一致性，在城市經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平上不應(yīng)有較大的差別，四城市均為2006年在全國300多個(gè)城市中GDP前20名以內(nèi)的副省級(jí)以上城市。二是MA試點(diǎn)進(jìn)度大致相當(dāng)，且當(dāng)?shù)鼐戎哂幸欢ǖ拇硇浴４_定調(diào)研城市后，采用多階段分層抽樣的方法，即區(qū)—街道—社區(qū)—住戶，每市各隨機(jī)抽取200戶屬于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助對(duì)象的家庭。

1.2 調(diào)查方法與內(nèi)容

調(diào)查員由公共衛(wèi)生專業(yè)的碩士研究生擔(dān)任，經(jīng)培訓(xùn)后，在當(dāng)?shù)孛裾块T工作人員協(xié)助下，對(duì)抽樣家庭進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容主要包括：（1）2006年家庭的社會(huì)人口特征和收支狀況；（2）2006年調(diào)查家庭的衛(wèi)生服務(wù)利用情況；（3）2006年調(diào)查家庭的醫(yī)藥費(fèi)用信息；（4）調(diào)查家庭對(duì)醫(yī)療救助的利用和評(píng)價(jià)。同時(shí)與當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)醫(yī)療救助的民政工作人員訪談，收集當(dāng)?shù)豈A政策的文件、工作報(bào)表、數(shù)據(jù)等，總結(jié)當(dāng)?shù)豈A制度的主要特點(diǎn)。

1.3 資料分析

應(yīng)用Epidata 2.1錄入數(shù)據(jù)，SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析。本次共放發(fā)問卷800份，收回有效問卷767份，回收率95.8％，其中合格問卷745份，回收問卷的合格率為97.1％。

2.醫(yī)療救助綜合評(píng)價(jià)框架與方法

醫(yī)療救助是由政府提供資金、政策和技術(shù)支持，對(duì)因疾病生活困難和對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)缺乏支付能力的家庭提供一定經(jīng)濟(jì)支持的保障制度，目的是為了減輕這部分家庭的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防止因病致貧，促進(jìn)貧困人群的衛(wèi)生服務(wù)利用。從制度的這一目標(biāo)和內(nèi)容出發(fā)，我們從救助的提供、目標(biāo)人群對(duì)救助的利用、救助的效果這三個(gè)方面對(duì)城市醫(yī)

療救助的實(shí)施與產(chǎn)出進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，以此為基礎(chǔ)形成醫(yī)療救助制度的綜合評(píng)價(jià)體系。提供——利用——效果，這三個(gè)環(huán)節(jié)彼此關(guān)聯(lián)，構(gòu)成了醫(yī)療救助制度運(yùn)行的全過程。

對(duì)醫(yī)療救助的評(píng)價(jià)實(shí)際是將醫(yī)療救助的實(shí)施結(jié)果與制度目標(biāo)或?qū)?yīng)的某種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較的過程。我們希望通過這樣的比較回答以下方面的問題：當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療救助制度是否提供了適宜水平的救助資金和救助政策；當(dāng)?shù)氐呢毨Ъ彝ナ欠衲軌蛴行Ю镁戎撸划?dāng)?shù)氐木戎贫葴p輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)利用的效果如何？在這樣的框架下，我們建立起救助制度的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，如下表所示。

具體評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取遵循以下原則：

3.樣本城市醫(yī)療救助試點(diǎn)的評(píng)價(jià)

運(yùn)用上述評(píng)價(jià)體系，我們對(duì)抽樣調(diào)研的ABCD四城市的醫(yī)療救助試點(diǎn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)研究。考慮到目前同一城市的不同城區(qū)內(nèi)救助政策和水平還有一定的區(qū)別，這里的評(píng)價(jià)結(jié)果僅限于反映所調(diào)研城區(qū)的制度。

3.1 醫(yī)療救助的提供評(píng)價(jià)

3.1.1 醫(yī)療救助的籌資水平

醫(yī)療救助籌資水平的高低直接影響到救助工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，目前各地救助資金主要來源于財(cái)政撥款。就全國水平看，財(cái)政投入力度比較有限，2006年全國城市醫(yī)療救助平均籌資額為94.17元/人，同期城鎮(zhèn)居民年人均醫(yī)療保健支出為600.9元/人?？紤]到各地經(jīng)濟(jì)和物價(jià)水平的差異，本文根據(jù)調(diào)查結(jié)果，用調(diào)研地區(qū)人均籌資額占目標(biāo)人群人均醫(yī)療費(fèi)用的比例來衡量籌資水平，ABCD四城市分別為14.2％、11.6％、16.3％和9.2％。

3.1.2 救助資金的利用率

救助資金的利用率即一定時(shí)期內(nèi)資金支出額占同期總的籌資額的比例，反映了在有限的預(yù)算下，救助資金的支出水平和利用效率。本次調(diào)研城市的救助資金利用率依次為62.8％、59.5％、66.3％和65.1％，總的來看四城市在資金利用率上差異不大。

3.1.3 次均救助水平

次均醫(yī)療救助額反映了所提供的醫(yī)療救助水平，由于各地門診救助政策差異較大，不便比較，我們用次均住院救助水平作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中最高為D市3670.4元/人次，其余分別為A市2974.6元/人次、B市2633元/人次、C市3059元/人次。

3.1.4 救助的內(nèi)容與范圍

醫(yī)療救助制度包括哪些具體的政策是科學(xué)設(shè)計(jì)試點(diǎn)方案的關(guān)鍵，按照政策目標(biāo)，一個(gè)合理的救助制度應(yīng)該具備以下特點(diǎn)與內(nèi)容：

（1）以大病/住院救助為重點(diǎn)，同時(shí)兼顧門診救助。幾乎所有的試點(diǎn)地區(qū)都將對(duì)大病/住院醫(yī)療的救助作為重點(diǎn)，但對(duì)門診服務(wù)的救助也有所關(guān)注。本次調(diào)研中的A市對(duì)門診救助投入最大，但醫(yī)療救助和社會(huì)救助不同，疾病的發(fā)生具有不確定性，不同性質(zhì)的疾病對(duì)不同的家庭造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)也不一。A市對(duì)所有低保戶均每人每年發(fā)放100元救助金，在擴(kuò)大受益面的同時(shí)也產(chǎn)生了一些浪費(fèi)，一方面一些健康水平較好的家庭可能不需要救助，另一方面一些真正需要救助的家庭100元的標(biāo)準(zhǔn)可能又偏低。相比之下C市重點(diǎn)救助患有慢性病人群的做法更具成本效益。

（2）醫(yī)療救助應(yīng)與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切合作。醫(yī)療救助作為整個(gè)醫(yī)療保障網(wǎng)的網(wǎng)底，所提供的只能是低水平的保障［3］，和保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間緊密的合作可以使有限的資金得到更有效的利用。樣本城市中A市的救助制度基本注意了和保險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作，而D市的試點(diǎn)在這方面基本上沒有予以考慮。

3.2 醫(yī)療救助的利用評(píng)價(jià)

3.2.1 制度的知曉率

醫(yī)療救助首先要由救助對(duì)象向街道提出申請(qǐng)，再經(jīng)民政部門審批，因此城市弱勢(shì)群體能否充分利用醫(yī)療救助，首先取決于他們是否了解這一制度，這與民政部門的宣傳工作力度密切相關(guān)。四城市的抽樣家庭對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助試點(diǎn)知曉率依次為A市40.3％、B市33.1％、C市39.9％、D市52.4％。

3.2.2 目標(biāo)人群的住院救助受益率

受益率是評(píng)價(jià)健康保障制度的一項(xiàng)重要指標(biāo)，住院救助受益率是所有救助對(duì)象中得到住院醫(yī)療救助的家庭的比例。四城市的抽樣家庭住院救助受益率依次為A市11.3％、B市14.9％、C市16.4％、D市10％。

3.2.3 制度的可及性

健康保障制度的可及性是指保障制度覆蓋人群的廣泛性，以及保障對(duì)象利用健康保障服務(wù)的方便程度。在既定的政策框架下，只有廣泛覆蓋全部目標(biāo)人群的制度，才能夠?qū)崿F(xiàn)社會(huì)保障的目的。同樣，如果一個(gè)制度實(shí)現(xiàn)了廣泛覆蓋，但是，當(dāng)參保人獲得保障服務(wù)時(shí)非常不方便，需要克服種種限制，這種保障制度的可及性就受到削弱。

（1）制度覆蓋的廣泛性

目前各地在進(jìn)行救助試點(diǎn)時(shí)主要考慮了三類人群：低保戶、收入在低保標(biāo)準(zhǔn)以上的低收入戶、其他困難群眾。低保線在政策研究和基層工作中常作為實(shí)際的官方貧困線，作為利貧性的醫(yī)療保障制度，收入在低保線以下的家庭理應(yīng)成為主要的目標(biāo)人群。但由于目前醫(yī)療保障體系的不健全，加上醫(yī)療費(fèi)用增長過快，實(shí)際因病需要得到救助的家庭遠(yuǎn)不止低保家庭，那些低保邊緣戶或低收入戶也應(yīng)被納入救助范圍，同時(shí)在能得到的救助內(nèi)容上和低保戶應(yīng)有所區(qū)別。本次調(diào)研的城市均將部分收入在低保水平以上家庭納入救助對(duì)象。（表1）

（2）目標(biāo)人群對(duì)制度可及性的評(píng)價(jià)

可及性原則是站在受益人的角度衡量制度的優(yōu)劣。在對(duì)貧困家庭的問卷內(nèi)容中包括了總體上制度是否方便利用以及不方便利用的原因等問題，結(jié)果所有調(diào)研家庭中認(rèn)為制度比較方便利用的比例為：A市81.1％、B市81.8％、C市65.2％、D市77.4％。對(duì)于不方便利用的主要原因，不同城市的調(diào)查結(jié)果相似，最常見的為救助病種范圍太小，其次為救助起付線太高、自己沒錢墊付等。

3.3 醫(yī)療救助的效果評(píng)價(jià)

3.3.1 對(duì)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響?yīng)?/p>

我們以總的醫(yī)藥自負(fù)費(fèi)用占家庭收入的比例來衡量經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，世界衛(wèi)生組織建議用醫(yī)藥自負(fù)費(fèi)用超過可支配收入的40％來衡量災(zāi)難性醫(yī)藥支出的發(fā)生，各國可自行調(diào)整這一標(biāo)準(zhǔn)［4］。我們通過比較救助實(shí)施前后衛(wèi)生支出大于40％收入水平的家庭數(shù)來評(píng)價(jià)醫(yī)療救助對(duì)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響。結(jié)果如表3所示，樣本地區(qū)救助試點(diǎn)對(duì)貧困人口疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕，但效果還不夠明顯。

3.3.2 目標(biāo)人群對(duì)減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)效果的評(píng)價(jià)

貧困家庭對(duì)醫(yī)療救助的效果是否滿意是評(píng)價(jià)救助工作的內(nèi)容之一，我們將認(rèn)為當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助對(duì)于減輕家庭疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會(huì)“很有幫助”或“有一定幫助”的家庭視為滿意，回答“基本沒有幫助”或“完全沒有幫助”者視為不滿意，結(jié)果D市調(diào)研家庭滿意率最高，為90％，其余地區(qū)分別為A市65.8％，B市70.6％、C市66.2％?？傮w看還是優(yōu)于可觀指標(biāo)，可見盡管救助的受益人群只是一小部分，對(duì)疾病負(fù)擔(dān)減輕也有限，多數(shù)貧困家庭還是對(duì)制度給予了較高的評(píng)價(jià)，很多訪談對(duì)象表示救助的開展讓他們感受到社會(huì)和政府的關(guān)心。

3.3.3 試點(diǎn)開展后衛(wèi)生服務(wù)利用的改進(jìn)

促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)利用是醫(yī)療救助制度的政策目標(biāo)之一，我們?cè)趩柧碚{(diào)查中詢問了被調(diào)查家庭救助試點(diǎn)開展前后衛(wèi)生服務(wù)利用水平的情況。凡回答經(jīng)?；蛞恢庇屑彝コ蓡T患病應(yīng)就診而未能就診者，視為發(fā)生應(yīng)就診未就診，結(jié)果如下表所示。

3.3.4 目標(biāo)人群對(duì)制度公平性的評(píng)價(jià)

醫(yī)療救助制度的建立不僅完善了保障體系，而且改進(jìn)了健康的公平性和衛(wèi)生系統(tǒng)的整體績效，制度的公平性也是考察評(píng)價(jià)試點(diǎn)工作的內(nèi)容之一。問卷調(diào)查顯示大多數(shù)貧困家庭對(duì)救助制度的公平性比較認(rèn)可，覺得“很公平”或“比較公平”的家庭數(shù)ABCD四地區(qū)依次為76.3％、77.9％、75.1％和90.3％。

4.結(jié)論

我們從醫(yī)療救助的提供、利用、效果三個(gè)方面綜合評(píng)價(jià)了目前進(jìn)行的城市救助試點(diǎn)工作，其結(jié)論和政策建議概括如表5所示。

通過對(duì)不同地區(qū)救助制度的評(píng)價(jià)，我們也發(fā)現(xiàn)了一些在各地試點(diǎn)中存在的共同問題，如籌資水平普遍偏低、資金利用率可以進(jìn)一步提高、困難群眾對(duì)醫(yī)療救助還不夠了解等。我們認(rèn)為通過本文的綜合評(píng)價(jià)方法有助于對(duì)各地開展的城市醫(yī)療救助試點(diǎn)的實(shí)施情況進(jìn)行分析和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其中的問題和不足。缺陷在于由于缺少基層單位關(guān)于醫(yī)療救助統(tǒng)一完整的數(shù)據(jù)和資料，加上其工作牽涉部門較多，與新農(nóng)合或城鎮(zhèn)醫(yī)保相比醫(yī)療救助在試點(diǎn)探索中各地政策差異較大，因此未能在上述框架基礎(chǔ)上建立更加完善的指標(biāo)體系。相信隨著醫(yī)療救助工作的不斷推進(jìn)，在以后的研究中將作進(jìn)一步改進(jìn)。

基金項(xiàng)目：中英城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與貧困救助項(xiàng)目（UHPP）基金.

參考文獻(xiàn)：

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［2］ 吳任慰. 建構(gòu)適合我國國情的新型醫(yī)療救助體制 ［J］. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版). 2004，(3):31-34.

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［4］ Kei kawabata， Ke xu， Guy carrin. Prevent impoverishment through protection against catastrophic health expenditure［R］. Geneva. Bulletion of the world health organization 2002，(8)［作者簡(jiǎn)介］練樂堯（1977－），男，江蘇人，四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院博士研究生。

毛正中（1944－），男，重慶人，四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教研室主任、教授、博士生導(dǎo)師。

［收稿日期］2007-09-21（責(zé)任編輯：黃曉梅）