老年性上瞼下垂的手術(shù)治療

雙眼自然平視前方時上瞼緣遮蓋上方角膜緣超過2mm稱為上瞼下垂。老年性上瞼下垂屬于后天性，它可以是自發(fā)性退行性改變，也可以是外傷、眼瞼手術(shù)或其他內(nèi)眼手術(shù)的并發(fā)癥，一般自發(fā)性退行性改變多為雙眼，而其他因素多為單眼[1]。老年性上瞼下垂是一種常見的老年性眼瞼疾病，在影響視功能的同時也影響美容，給生活帶來許多不便。由于老年人的身體狀態(tài)，解剖結(jié)構(gòu)，主觀要求都有別于先天性上瞼下垂患者，因而決定了治療的特殊性和術(shù)式的不同，值得醫(yī)者去摸索、探討一個恰當合理的治療方法。我院從2005年7月～2007年12月共收治了24例（36眼）老年性上瞼下垂患者 ，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

本組患者24例（36眼），男14例（22眼），女10例（14眼），年齡62～83歲，平均69歲。表現(xiàn)為患眼后天性上瞼下垂，上瞼緣遮蓋角膜1/3～2/3，提上瞼肌肌力不同程度減低，本組病例肌力均在10mm以下，伴有上瞼皮膚松弛，上眶區(qū)凹陷，上瞼皺襞高甚至消失。新斯的明試驗排除重癥肌無力。24例中1例有抗青光眼手術(shù)史，3例有白障摘除手術(shù)史， 3例有麥粒腫切除手術(shù)史，1例有過外傷史，均為單眼。另外17例均無明顯誘因，其中12例雙眼，5例單眼，分為輕、中、重3組。輕度組：遮蓋角膜1/3，肌力8～10mm，6例（10眼）；中度組：遮蓋角膜1/3～1/2，肌力5～8mm，14例（21眼）；重度組：遮蓋角膜大于1/2，肌力小于5mm，4例（5眼）。

2手術(shù)方法

2.1距上瞼緣上5～6mm作重瞼標記線，同時作切除松弛皮膚標記線。

2.2麻醉：2%利多卡因加適量0.1‰腎上腺素作上瞼局部浸潤麻醉。

2.3沿標記線切開皮膚并去除松弛皮膚，分離切口上下唇眼輪匝肌，顯露瞼板及提上瞼肌腱膜。

2.4以棉簽在眶膈脂肪與提上瞼肌腱膜之間鈍性分離，充分顯露提上瞼肌腱膜，囑患者睜閉眼再次檢測提上瞼肌動度。

2.5根據(jù)提上瞼肌腱膜是否斷裂、提上瞼肌動度、瞼下垂的程度酌情選用提上瞼肌腱膜修補術(shù)、折疊術(shù)、提上瞼肌縮短術(shù)。做法如下：①如果是提上瞼肌腱膜斷裂先行修補術(shù)；②輕度組：提上瞼肌腱膜折疊術(shù)；③中度組：提上瞼肌腱膜折疊術(shù)或提上瞼肌縮短術(shù)；④重度組：提上瞼肌縮短術(shù)。

2.6觀察瞼緣的高度，平視時以瞼緣均至角膜上方為宜，囑患者坐位時再次觀測瞼緣高度適宜、弧度流暢后結(jié)扎縫線。

2.7間斷縫合上瞼皮膚常規(guī)形成重瞼。

2.8據(jù)下瞼緣2mm處褥式縫合一針并向上牽拉固定于前額使眼瞼閉合，結(jié)膜囊內(nèi)涂滿眼膏。術(shù)后5天拆線。

3結(jié)果

術(shù)后36眼均得以矯正。隨訪3～24月，滿意度良好30只眼，表現(xiàn)為上瞼松弛明顯改善， 上瞼緣遮蓋角膜上緣1～2mm，雙重瞼高度對稱，瞼緣弧度流暢，無眼瞼畸形發(fā)生，無過矯，眼瞼閉合功能正常。不滿意者6眼，為不同程度的欠矯，上瞼緣遮蓋角膜超過2mm，但不遮蓋瞳孔，均為術(shù)前是重度上瞼下垂者（如圖1～2）。

4討論

4.1老年性上瞼下垂是由于皮膚松馳、彈性減退及眶膈薄弱、眶脂肪脫出、提上瞼肌乏力及Muller肌漸趨萎縮乏力綜合因素所致[2]。病理表現(xiàn)為：提上瞼肌腱膜變長， 出現(xiàn)裂孔、部分或全部從瞼板表面斷裂，提上瞼肌變性及纖維化[3-4]。

4.2目前手術(shù)仍是上瞼下垂的最主要治療手段，手術(shù)方法很多，但總體可分為兩大類：①提上瞼肌手術(shù)；②額肌手術(shù)。恰當?shù)男g(shù)式選擇是保證術(shù)后效果的前提，特別是老年性上瞼下垂因其獨特的病理改變、年老體弱及功能改善重于形態(tài)改善等特點而有別于其他類型的上瞼下垂。因而本組采用提上瞼肌手術(shù)而未用額肌手術(shù)。

4.3老年性上瞼下垂手術(shù)方法的選擇應(yīng)是術(shù)式簡單，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，恢復(fù)快，以功能恢復(fù)為主。本組運用提上瞼肌腱膜折疊術(shù)21只眼，包括輕度和部分中度患者，其中有7只眼進行了提上瞼肌腱膜修補；提上瞼肌縮短術(shù)15只眼，包括重度和部分中度患者，其中有提上瞼肌腱膜斷裂者未予修補，因無論斷裂與否，當提上瞼肌縮短時都需將其縫合固定在瞼板上。

4.4提上瞼肌腱膜折疊術(shù)是根據(jù)老年性上瞼下垂的病理改變而選擇，符合眼瞼的生理功能[5]，其優(yōu)點是創(chuàng)傷小，術(shù)式簡單而療效佳。但在行此術(shù)式前要先行已斷裂的腱膜修補，效果才確切。此種術(shù)式適用于大部分老年性上瞼下垂患者而提肌縮短術(shù)式只是較重度上瞼下垂患者的選擇。

4.5隨訪患者中，有6只眼表現(xiàn)為矯正不足均為術(shù)前是重度上瞼下垂者。但不遮蓋瞳孔，不影響視力，只是外觀稍差，考慮到老年患者，患者沒有再手術(shù)的要求而未加以修復(fù)。

4.6手術(shù)注意事項：①腱膜折疊時縫線一定要確切牢固以防松脫或撕脫；②分離出的提上瞼肌要充分游離，特別是對重度下垂患者，這樣提肌的肌力才能最大限度的顯露；③瞼緣高度及弧度的調(diào)節(jié)一定在術(shù)中完成直至滿意，不可以存在僥幸心理寄希望于術(shù)后恢復(fù)；④術(shù)后早期應(yīng)盡量減少術(shù)眼眼瞼活動，以免固定部位縫線滑脫或松解；⑤術(shù)后應(yīng)向患者明確交待如何正確使用眼藥膏，以免并發(fā)暴露性角膜炎導(dǎo)致角膜潰瘍[6]。

[參考文獻]

[1]柯 敏，柳七霞.老年性上瞼下垂及其手術(shù)治療[J].中國實用眼科雜志，2002，20（11）：872.

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[3]李冬梅.眼瞼手術(shù)圖譜[J].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2006：140.

[4]郭亞文，賈桂芹，曾 磊，等.提上瞼肌腱膜縮緊術(shù)治療老年性上瞼下垂[J].天津醫(yī)藥，2000，1（1）：60-61.

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[6]曹東升，盛 輝，丁 浩，等.應(yīng)用改良的額肌瓣轉(zhuǎn)移矯正重度上瞼下垂[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2006，12（12）：1374-1375.

[收稿日期]2008-03-20[修回日期]2008-04-20

編輯/何志斌