耳郭再造術(shù)的現(xiàn)狀

耳作為顏面部一個(gè)重要的器官，具有鮮明的三維立體結(jié)構(gòu)，其細(xì)微復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)又使全耳再造成為整形外科體表器官再造中最困難、最具挑戰(zhàn)性的工作。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)先天性小耳畸形發(fā)生率4000：1，男女發(fā)生比例為2：1，發(fā)生在右側(cè)、左側(cè)和雙側(cè)的比例為5：3：1[1]。因嚴(yán)重?zé)齻?chuàng)傷、腫瘤術(shù)后所致耳缺損、嚴(yán)重畸形的患者除了在生理上承受器官缺失所造成的功能障礙外，在心理上也承受著極大的痛苦。自從1920年Gilles[2]應(yīng)用雕刻的肋軟骨作為耳支架行全耳再造開(kāi)始，耳郭再造術(shù)不斷改良。本文擬就耳郭再造術(shù)的現(xiàn)狀作一綜述。

1發(fā)展史

1870年，Szymannowski首次嘗試應(yīng)用皮瓣翻卷方法形成耳郭外形行耳再造術(shù)，1920年，Gilles開(kāi)始應(yīng)用雕刻的肋軟骨作為耳支架行全耳再造，開(kāi)創(chuàng)了小耳畸形整形手術(shù)的先河[3]。1930年，Pierce改良了Gilles方法，應(yīng)用游離皮片移植覆蓋耳后創(chuàng)面，在耳輪緣轉(zhuǎn)移一個(gè)頸部小皮管再造耳輪，改進(jìn)了耳外形。此后一些學(xué)者應(yīng)用異體軟骨進(jìn)行耳再造，但因手術(shù)次數(shù)多，并發(fā)癥多，美容效果差，未得到推廣應(yīng)用。1959～1978年，Tanzer[4]應(yīng)用自體肋軟骨雕刻成三維立體耳支架，分四期進(jìn)行耳郭再造，取得了良好的形態(tài)效果，成為現(xiàn)代耳再造術(shù)的經(jīng)典術(shù)式。手術(shù)大致分四期完成：①耳垂轉(zhuǎn)位術(shù)；②切取自體肋軟骨，雕刻耳支架埋植于乳突區(qū)皮下；③掀起耳郭，創(chuàng)面游離植皮；④耳屏與耳甲腔再造。1979年，Avelar[5]應(yīng)用耳區(qū)皮瓣與筋膜瓣之間植入軟骨支架方法使全耳再造一期完成。1980年，Brent[6]改進(jìn)完善耳再造術(shù)，將皮膚軟組織擴(kuò)張技術(shù)應(yīng)用于術(shù)中。經(jīng)過(guò)擴(kuò)張可提供色澤、質(zhì)地相近的皮膚，又無(wú)需耳區(qū)創(chuàng)面植皮，取得較滿意的手術(shù)效果。手術(shù)大致分2～3期完成：一期乳突區(qū)皮膚進(jìn)行擴(kuò)張，二三期切取自體肋軟骨，雕刻耳支架埋植于乳突區(qū)皮下，耳垂轉(zhuǎn)位、再造耳屏、耳甲腔重建，治療效果值得肯定。該方法經(jīng)國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者的改良，再造耳的效果顯著改善，達(dá)到了以假亂真的近期效果，而且手術(shù)操作也大大簡(jiǎn)化。目前全耳再造的手術(shù)方法大體可分為四類：局部皮瓣法全耳再造，筋膜瓣法全耳再造，皮膚擴(kuò)張法全耳再造，皮管法全耳再造。

2常用耳郭再造手術(shù)方法及其優(yōu)缺點(diǎn)

2.1局部皮瓣法：手術(shù)分2～3期完成。一期手術(shù)分兩組進(jìn)行，一組取自體的6，7，8或7，8，9肋軟骨1～3塊，按健側(cè)耳模型雕刻塑形成耳軟骨支架，軟骨之間用細(xì)鋼絲或尼龍線連接固定。另一組分離耳區(qū)皮下腔隙，將殘存軟骨取出，同時(shí)進(jìn)行耳垂轉(zhuǎn)位術(shù)、將支架埋入耳區(qū)局部皮瓣內(nèi)，通過(guò)適度負(fù)壓吸引，使皮膚與支架貼附固定；3～6個(gè)月后，進(jìn)行二期手術(shù)，將再造耳掀起，使耳外形立體，耳后和乳突區(qū)分別植皮，打包固定，再造顱耳角、耳屏；三期還可行耳甲腔再造，在加深的耳甲腔內(nèi)植皮及局部皮瓣修整手術(shù)。此法是目前應(yīng)用廣泛的經(jīng)典Brent全耳再造法，療效肯定。應(yīng)用自體肋軟骨雕刻成耳支架，具有無(wú)排異反應(yīng)，耳郭外形較逼真及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)需分期、耗時(shí)長(zhǎng)，雕刻支架對(duì)術(shù)者要求較高，切取肋軟骨有可能發(fā)生氣胸，手術(shù)時(shí)機(jī)亦受胸廓發(fā)育限制及術(shù)后可能發(fā)生胸廓發(fā)育畸形等缺點(diǎn)。

2.2筋膜瓣法：再造方法是在耳區(qū)分離出一個(gè)蒂在前的顳淺筋膜瓣翻轉(zhuǎn)包被耳支架塑形，再在筋膜上進(jìn)行游離移植皮片修復(fù)。該法一期完成手術(shù)，采用生物材料做耳支架，術(shù)后能長(zhǎng)久地維持再造耳郭形態(tài)的穩(wěn)定性，無(wú)取自體肋軟骨的并發(fā)癥，顳筋膜瓣具有組織薄，再造耳結(jié)構(gòu)清晰，血供豐富，不易壞死等優(yōu)點(diǎn)。但一期完成手術(shù)，再造耳可能有毛發(fā)生長(zhǎng)，影響美觀，且顳筋膜瓣的操作難度較大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。

2.3皮膚擴(kuò)張法：①一期手術(shù)：在顳部發(fā)際線設(shè)計(jì)切口線，潛行分離耳后乳突區(qū)，層次為顳筋膜表面，處理殘耳組織，選擇容量適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張器，置入腔隙。軟組織擴(kuò)張器每周注水2～3次，每次5ml左右，一個(gè)月左右完成注水?dāng)U張皮膚；②二期手術(shù)：取出擴(kuò)張器，將擴(kuò)張皮瓣的纖維包裹層盡量修薄、切除，剝離出皮下筋膜瓣。切取6，7，8三塊肋軟骨，按照耳模雕刻耳軟骨支架，將支架置入擴(kuò)張皮瓣與皮下筋膜瓣之間，塑形外耳，常規(guī)放置負(fù)壓引流管；③三期手術(shù)：二期手術(shù)數(shù)月后可再行耳屏再造、耳甲腔加深和再造耳郭的局部修整等手術(shù)[7]。另外，該法還可采用二期手術(shù)完成耳再造。方法為先在耳后乳突區(qū)行皮膚擴(kuò)張，第二期再掀起皮瓣，利用擴(kuò)張皮瓣包被支架。皮瓣未覆蓋的支架部分可掀起耳后乳突區(qū)皮下組織瓣補(bǔ)充覆蓋，再在組織瓣上移植皮片修復(fù)。本法再造耳郭結(jié)構(gòu)顯現(xiàn)清晰、耳輪皮膚無(wú)毛發(fā)，顱耳角外形逼真等優(yōu)點(diǎn)。但組織擴(kuò)張器埋置有血腫、感染、擴(kuò)張器破潰、外露等并發(fā)癥。且擴(kuò)張后存在包膜囊難處理，術(shù)后遠(yuǎn)期皮膚回縮造成耳結(jié)構(gòu)不清等缺點(diǎn)。

2.4皮管法再造手術(shù)：耳區(qū)鈍性分離出袋狀皮瓣，同時(shí)在上臂設(shè)計(jì)皮管并成形，分次將皮管轉(zhuǎn)移到袋狀皮瓣邊緣，形成耳輪，雕刻耳支架置入袋狀皮瓣中，耳后區(qū)移植皮片[8]。因手術(shù)需3～6次完成，多次的轉(zhuǎn)移皮管，費(fèi)時(shí)、創(chuàng)傷大、患者較痛苦，該方法臨床已少應(yīng)用。

3耳支架材料的選擇

耳支架是耳郭再造中很關(guān)鍵的部分。耳郭支架的材料要有一定的強(qiáng)度和彈性、要能充分顯示耳郭的三維立體結(jié)構(gòu)。既要有良好的組織相容性，又要有不吸收、不變形、長(zhǎng)期穩(wěn)定的性質(zhì)。目前，尋求理想的耳支架材料，仍然是耳郭再造中深入研究的課題。用于臨床耳支架的材料大體有以下幾種：

3.1自體肋軟骨：目前自體肋軟骨仍是最佳的首選支架材料[9]。肋軟骨與耳軟骨同質(zhì)，術(shù)后無(wú)排斥反應(yīng)，易于雕刻外形。但切取自體肋軟骨增加患者痛苦、創(chuàng)傷較大，對(duì)醫(yī)師耳支架雕刻技術(shù)要求很高，且后期再造耳有吸收、變形的可能。

3.2 Mdepor：是一種線性高密度多孔聚乙烯生物材料，20世紀(jì)40年代起就已被用于植入人體。1993年，Wellisz[10]報(bào)道應(yīng)用該材料實(shí)施耳再造26例，效果滿意。Mdepor組織相容性好，無(wú)毒性，植入人體后血管和組織可以長(zhǎng)入其中，質(zhì)地較韌，可修剪，易于塑形。但支架易外露，且處理困難。

3.3異體肋軟骨：1993年，洪志堅(jiān)等[11]報(bào)道采用異體耳郭軟骨進(jìn)行耳再造，即將尸體耳郭剝脫皮膚、皮下脂肪、肌肉及韌帶，保留完整軟骨膜，經(jīng)處理后行7例手術(shù)，隨訪6個(gè)月～2年，無(wú)支架外露，外形良好。1999年，程新德等[12]應(yīng)用低溫冷凍同種異體肋軟骨處理后雕刻成耳支架行4例耳再造，經(jīng)3.5年隨訪，2例外耳再造術(shù)后出現(xiàn)變形，其余2例患者無(wú)吸收、變形、免疫排斥反應(yīng)。異體肋軟骨作為耳支架因缺乏有關(guān)排斥反應(yīng)及長(zhǎng)期隨訪的報(bào)道，其優(yōu)越性尚無(wú)法肯定。

3.4硅膠：20世紀(jì)60年代，硅橡膠開(kāi)始應(yīng)用于臨床，因其組織相容性較好，曾以硅膠支架進(jìn)行耳再造[13]，但因?yàn)槭钱愇锊牧?，且質(zhì)地較硬，對(duì)外界耐受力差，因此具有較高的排出率，逐漸被淘汰。

3.5其他：為了減少創(chuàng)傷，學(xué)者們嘗試用人工材料替代自體肋軟骨，已用過(guò)的材料有鈦金屬（Tjellstrom[14]報(bào)道），聚酯網(wǎng)、象牙、尼龍網(wǎng)、聚四氟乙烯網(wǎng)等，但均易發(fā)生耳支架外露等并發(fā)癥，無(wú)法推廣應(yīng)用。1997年，曹誼林[15]利用軟骨組織工程技術(shù)國(guó)際上首次在裸鼠體內(nèi)形成了具有精細(xì)三維結(jié)構(gòu)和皮膚覆蓋的人形耳郭軟骨—“鼠背人耳”。但因該實(shí)驗(yàn)研究?jī)H僅是軟骨組織工程的初始階段，若使之應(yīng)用于臨床耳郭再造，尚需克服很多問(wèn)題，如軟骨種子細(xì)胞來(lái)源有限；軟骨細(xì)胞在體外擴(kuò)增極易老化，無(wú)法滿足種子細(xì)胞的數(shù)量要求；對(duì)新形成軟骨的生物力學(xué)測(cè)定，以評(píng)價(jià)其是否達(dá)到了正常耳郭軟骨的生物力學(xué)要求等。

總之，全耳再造術(shù)目前僅能做到使耳郭的形狀和正常耳大致相似，還不能使其各細(xì)微結(jié)構(gòu)和軟骨的彈性完全與正常耳匹配，并且手術(shù)會(huì)給患者軀體造成繼發(fā)性的病損。在臨床長(zhǎng)期隨訪觀察中我們發(fā)現(xiàn)無(wú)論哪一種再造術(shù)，術(shù)后遠(yuǎn)期的耳郭外形，因軟骨吸收或變形等原因均無(wú)法達(dá)到十分理想的美觀效果。

4手術(shù)時(shí)機(jī)

進(jìn)行耳再造手術(shù)的時(shí)機(jī)選擇應(yīng)從生理、心理兩方面考慮。生理上3歲兒童的耳郭可達(dá)到成人的85%，10歲則幾乎停止生長(zhǎng)。因此，5～10歲是手術(shù)的時(shí)機(jī)。心理上，兒童對(duì)身體的意識(shí)通常在4～5歲時(shí)形成，為避免同學(xué)之間的嘲笑，加重孩子的心理傷害，最好在上學(xué)前完成手術(shù)。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為，6歲左右已經(jīng)可以用自體軟骨雕刻出足夠大小的耳支架[16]。因此6歲時(shí)，若其胸廓周徑大于60cm，即可實(shí)施耳郭再造術(shù)。

5展望

同種異體耳的游離移植可提供與耳缺損的組織在解剖結(jié)構(gòu)、外形輪廓及功能完全相同的修復(fù)效果。其手術(shù)成功的主要障礙為排異反應(yīng)，因此尋求更好的免疫抑制措施，誘導(dǎo)抗原特異性免疫耐受，保持移植物長(zhǎng)期存活是移植成功的關(guān)鍵，免疫抑制劑的應(yīng)用更是控制器官排斥反應(yīng)，保證手術(shù)成功的重點(diǎn)。

與內(nèi)臟移植不同的是耳移植包括皮膚、肌肉與軟骨的復(fù)合組織移植，而皮膚的抗原性很強(qiáng)，又是機(jī)體主要的免疫攻擊對(duì)象[17]，移植后免疫抑制治療因劑量大、時(shí)間長(zhǎng)可能產(chǎn)生較嚴(yán)重的副作用。因此嚴(yán)格選擇并合理地應(yīng)用免疫抑制劑，篩選出確保同種異體移植的有效聯(lián)合免疫抑制用藥方案，已成為目前深入研究的內(nèi)容。

復(fù)合組織同種異體移植開(kāi)辟了整復(fù)外科的新領(lǐng)域，但其在技術(shù)、免疫學(xué)及醫(yī)學(xué)倫理等方面還面臨著挑戰(zhàn)[18]。據(jù)統(tǒng)計(jì)在目前的免疫抑制條件下，面部移植術(shù)后1年，因急性排斥反應(yīng)造成移植失敗的比例約為10%；移植術(shù)后2～5年，因慢性排斥反應(yīng)導(dǎo)致有30%～50%的移植物喪失功能[19]。作為顏面部及耳的同種異體移植，有學(xué)者提出：僅僅為了提高生活質(zhì)量，為了外表美觀而承受器官移植排斥反應(yīng)的巨大風(fēng)險(xiǎn)是否值得？作為同種異體耳的游離移植目前存在著倫理、供體方面及免疫抑制藥物不良反應(yīng)方面的問(wèn)題，我們期待不久的將來(lái)隨著免疫抑制劑的不斷發(fā)展與臨床應(yīng)用，高效、低副作用的免疫抑制劑可以控制異體移植后的排斥反應(yīng)，我們能夠通過(guò)實(shí)施同種異體耳的游離移植，為患者解除痛苦。

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[收稿日期]2008-02-12[修回日期]2008-04-07

編輯/李陽(yáng)利