中醫(yī)辨證治療黃褐斑臨床體會(huì)

黃褐斑是多見于中青年女性面部的色素沉著性皮膚病[1]。其病因尚無定論，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，認(rèn)為與遺傳、紫外線照射、妊娠、口服避孕藥、雌孕激素水平增高、內(nèi)分泌失調(diào)等因素有關(guān)[2]。相當(dāng)于祖國醫(yī)學(xué)之“面塵”，“黧黑斑”等。近年來，我們根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，對(duì)黃褐斑辨證施治，療效確切，現(xiàn)介紹如下：

1病因病機(jī)

《靈樞·邪氣臟腑病形篇》：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅?！闭f明五臟六腑之精華均上注于面，面部氣色的好壞，皮膚的光澤或枯槁，色素斑的形成與臟腑精氣的盛衰及其功能的協(xié)調(diào)密切相關(guān)?！兜は姆āつ芎仙}可以萬全》：“有諸內(nèi)，必行諸外?！惫庶S褐斑雖發(fā)于外，然其根必源于內(nèi)。

1.1 肝脾腎功能失常是發(fā)病之本：黃褐斑好發(fā)于中青年女性，此年齡段正是《素問·至真要大論》所述“任脈通，太沖脈盛”至“太沖脈衰少”的階段，是女子經(jīng)孕產(chǎn)乳等一系列生理變化發(fā)生活躍的時(shí)期。經(jīng)孕產(chǎn)乳無不以血為本，以氣為用。與腎的藏精、主生殖，肝的藏血、主疏泄，脾胃的化生、統(tǒng)攝密切相關(guān)。因此，黃褐斑與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)，其病機(jī)有虛實(shí)之分，現(xiàn)分析如下：

1.1.1 肝郁：明·《普濟(jì)方》曰：“面塵脫色，是主肝”。當(dāng)責(zé)之于肝。清·《張氏醫(yī)通》曰： “面塵脫色， 為肝木失榮”。肝藏血，主疏泄條達(dá)，若情志不遂，或暴怒傷肝，疏泄失司，肝氣郁結(jié)，郁而化熱，灼傷陰血，致使顏面氣血不和，氣滯血瘀，絡(luò)脈瘀滯而引起面部黃褐斑，故《醫(yī)宗金鑒》云： “黧黑如塵久始暗，原于憂思惱怒成”。

1.1.2 脾虛：脾為后天之本，主統(tǒng)血，升清降濁，由于長期思慮過度，心身憔悴，勞傷脾土；或恣食甘肥、偏食五味、食積化熱而致脾虛失運(yùn)，痰飲內(nèi)停；或情志郁結(jié)，肝氣不疏，克伐脾土，而導(dǎo)致脾胃虛弱，氣血生化乏源，運(yùn)化失調(diào)，清陽不升則不能上榮于面，濁陰不降則痰濕水飲上蒙于面，而生褐斑，故《張氏醫(yī)通》云：“痰飲積臟腑，則面黯”。

1.1.3 腎虛：腎虛分腎陰及腎陽不足。腎陰不足：《外科正宗》云：“黧黑斑者，水虧不能制火、血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤”。腎為水火之臟，久病傷腎，或因過勞，致腎水虧耗，腎陰虧虛不能制火，腎水不能上承，以致火燥結(jié)成斑黑；因腎主藏精，黑色屬腎，腎精不足，腎虛黑色上泛，則生黧黑；腎陽不足：腎藏精，主精氣之生發(fā)，腎中之陽乃一身陽氣之根本。黑色內(nèi)應(yīng)于腎，腎陽不足，命門火衰， 能鼓動(dòng)精血周流上承，面頰不得精血榮養(yǎng)，血滯為瘀而生黑斑，外顯腎臟本色。

1.2 精氣血的異常為標(biāo)：《諸病源候論》言：“五臟六腑十二經(jīng)血，皆上于面，夫血之行俱榮表里，或痰飲漬臟，或腠理受風(fēng)，致氣血不和?；驖驖幔荒軜s于皮膚，故生黑皮干”，說明血能養(yǎng)顏。氣虛不能生血，血脈空虛，不能榮養(yǎng)顏面則生黑斑；氣虛不能行血，瘀血循經(jīng)停滯于面部，發(fā)為黃褐斑；精血同源，精能生血，血能化精。精充氣足神旺，則面部榮潤光澤，反之則晦黯不澤。

2辨證論治

2.1 肝郁氣滯：色深褐，或略帶青藍(lán)，呈彌漫性分布，日曬后加深，兼有情志抑郁，胸脅脹滿，或少寐多夢(mèng)，面部烘熱，眩暈耳鳴，雙目干澀，口干微苦，月經(jīng)不調(diào)，或有痛經(jīng)，苔褐黃，舌質(zhì)夾有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈細(xì)澀。遵劉完素“郁而不散為壅，必以宣劑以散之”之旨，治宜柔肝理氣，疏肝解郁。臨床上常用丹梔逍遙散加減。

2.2 脾虛痰濕瘀阻：色沉黃褐，狀如灰塵，固著在顴部日久未洗，甚則環(huán)口黧黑，兼有肢體困怠，少氣懶言，周身竄痛，納谷不香，脘冷腹脹，胸膈痞塞不適，舌質(zhì)淡紅胖嫩有齒痕，苔薄白微膩，脈濡弱。治宜健脾益氣，祛濕化痰。臨床上常用歸脾湯和二陳湯加減，以助脾之運(yùn)化，氣血得生，痰濕得化，斑疹得消。

2.3 腎陰虛：斑色深暗，兼見頭昏目眩，腰膝酸軟，五心煩熱，遺精，經(jīng)水稀少，月經(jīng)量少，月經(jīng)先期，目澀便干，舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。治宜補(bǔ)腎養(yǎng)血，填精益髓。方藥為六味地黃丸加減。腎貯藏著秉承于父母的先天之精和水谷精微的后天之精，故腎陰又稱元陰，是人體陰液的根本，是生長、發(fā)育和生殖的物質(zhì)基礎(chǔ)，如果腎陰虧損，使精不化血、精不化氣，則精血、腎氣都會(huì)不足，月經(jīng)的異常就會(huì)隨之而來：精血虧虛，頭面失榮，或陰不制陽，虛火上炎，熏灼面部，血熱滯結(jié)則發(fā)生黃褐斑。故在治療用藥時(shí)，以滋陰補(bǔ)腎為主，輔以養(yǎng)血活血，達(dá)到精血充盛，陰平陽秘，沖任調(diào)暢，化瘀消斑的功效。

2.4 腎陽虛：斑色黑褐、灰暗，似如煤形枯黯不澤。兼有畏寒肢冷，周身皮膚干燥發(fā)癢，口淡乏味，小便頻頻而清，甚則不禁，或尿有余瀝未盡，或大便稀溏，或腰脊空痛喜按，性欲減退，舌質(zhì)淡白，苔少或薄白，脈沉遲。治宜溫腎助陽，化瘀消斑。藥用金匱腎氣丸加減。本證其本在腎虧陽虛，其標(biāo)在氣滯血瘀，因此治療上采取補(bǔ)益元陽，和血養(yǎng)營之法，令陽氣漸壯，生發(fā)鼓動(dòng)有力，陽生陰長，精血充沛，血脈流暢，自然瘀去新生，顏面皮膚得養(yǎng)，色斑逐漸消退。

3病案舉例

病案1：劉某，女，33歲，2007年3月25日初診?；济娌奎S褐斑2月余，伴口苦，胸脅脹悶，心煩易怒，痛經(jīng)，經(jīng)血常帶血塊。舌暗有瘀點(diǎn)，脈弦。診見：雙頰對(duì)稱性深褐色斑，略帶青藍(lán)。證屬肝郁，治以疏肝理氣、活血化瘀，方用丹梔逍遙散加減。方藥：丹皮15g，梔子15g，柴胡10g，枳殼10g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，白芍15g，白術(shù)15g，茯苓15g，枳殼10g，丹參20g，紅花10g，白芷6g，益母草20g，甘草10g。每日1劑，水煎服。服上方1周后復(fù)診，心煩及胸脅脹悶明顯減輕，口不苦，色斑略變淡?；颊咦栽V經(jīng)期將來潮，故上方加益母草至30g，香附10g，以增行氣活血、調(diào)經(jīng)止痛之功?；颊叻戏?劑后月經(jīng)來潮，痛經(jīng)較前明顯改善，經(jīng)血中血塊明顯減少，5天后月經(jīng)干凈，無心煩易怒及胸脅脹悶等癥狀，面部斑疹顏色明顯變淡，舌淡紅有少量瘀點(diǎn)，脈弦。囑上方去丹皮、梔子、赤芍，繼服10劑后，面部斑疹全部消退，無任何伴隨癥狀。

病案2： 向某，女，49歲，2007年6月19日初診?；济娌奎S褐斑4年，伴有腰膝酸軟、頭昏目眩、耳鳴、眼干，五心煩熱，舌紅，脈沉細(xì)。診見：面部以兩顴、額部及鼻梁為主對(duì)稱性散見呈蝶形分布的黑褐色斑疹。證屬腎陰虛，故治以滋補(bǔ)腎陰，用六味地黃丸加減，方藥：熟地20g，山藥15g，山茱萸15g，菟絲子15g、女貞子15g、墨旱蓮15g，茯苓15g、丹皮15g，丹參15g，絲瓜絡(luò)10g，玄參12g、天花粉12g，白僵蠶10g。水煎服，每日1劑。1周后復(fù)診， 訴失眠、頭暈乏力好轉(zhuǎn)，色斑稍變淡。服上方14劑，月經(jīng)調(diào)，諸癥減輕，黃褐斑漸消。上方去丹皮，加當(dāng)歸15g，黃芪20g，繼服20劑，面部斑疹僅隱約可見，患者自覺療效顯著。

4體會(huì)

4.1 病程較長者，癥狀多型化：因此，在臨床上對(duì)于不同的病情，根據(jù)患者的體質(zhì)差異及兼挾癥，遵循“治病必求于本”、“虛則補(bǔ)之”、“實(shí)則瀉之”、“損則益之”的辨證原則，從整體出發(fā)，辨證論治黃褐斑。

4.2 面色黑暗者，考慮與“血不流”有關(guān)：《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“血不流則毛色不澤，故其面黑如漆柴者”，提示面部色澤改變與“血不流”有關(guān)。黃褐斑患者硫氫基（SH）水平升高，活血化瘀的中藥有改善體內(nèi)環(huán)境，降低血液粘度，促進(jìn)血液循環(huán)等功效，SH下降，有改善內(nèi)分泌紊亂的作用[3] 。因此，在黃褐斑的治療中，要加用活血化瘀的藥物，特別是蟲類藥。因?yàn)樗鼈兛梢曰钛?，促進(jìn)血液循環(huán)，加速斑片的脫落。常用藥如白僵蠶、蟬衣、丹參、赤芍、紅花等。

4.3 面部引經(jīng)：面部居于高位，一般藥物不易到達(dá)，此時(shí)可加少許疏風(fēng)祛風(fēng)藥。風(fēng)性輕揚(yáng)，高巔之上，唯風(fēng)可到，風(fēng)藥可作為面部引經(jīng)藥。常用的面部引經(jīng)藥主要有：白芷、升麻、白僵蠶等，引藥上行，直達(dá)病所，使藥物在面部更好地發(fā)揮作用。

4.4 臨床中的常用藥：川芎有外散，上達(dá)巔頂，下通血海的作用；白芷走皮膚，助表散，作引經(jīng)藥；白僵蠶為蟲蟻之品，祛風(fēng)化痰，善搜絡(luò)邪而走頭面，《本經(jīng)》載其能“滅黑黯，令人面色好”；何首烏能“黑髭鬢，悅顏色”；菟絲子擅于補(bǔ)腎益精，《甄權(quán)》稱其“久服去面黑悅顏色”。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]萬克英，羅立芳，余廣松.復(fù)方活血化瘀湯治療黃褐斑的臨床觀察及對(duì)性激素的影響[J].中國皮膚性病學(xué)雜志，2004，18（6）:368-369.

[收稿日期]2008-03-26[修回日期]2008-05-08

編輯/李陽利