個(gè)性化樹酯鼻模具在單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形修復(fù)中的應(yīng)用

[摘要]目的：探討個(gè)性化樹脂鼻模具在單側(cè)唇裂系列治療中鼻畸形修復(fù)術(shù)后的塑形及支撐作用。方法：使用陰模、陽模轉(zhuǎn)換的方法制作出個(gè)性化，并具有方向性的樹脂鼻模具。10例單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的患者，年齡為10～12歲，在手術(shù)后持續(xù)配戴該模具3～6個(gè)月。對(duì)照組10例患者沒有使用，或者使用傳統(tǒng)鼻管。結(jié)果：使用個(gè)性化樹脂鼻模具支撐的較沒有使用或使用傳統(tǒng)鼻管支撐的患者，無論在鼻外形還是通氣功能方面都有明顯改善。結(jié)論：個(gè)性化樹脂鼻模具對(duì)患側(cè)鼻孔的塑形符合鼻部的生物力學(xué)原理。并通過長(zhǎng)期、持續(xù)、溫和、有方向性的外力來維持手術(shù)的預(yù)想效果和改善患側(cè)鼻孔的通氣功能。

[關(guān)鍵詞]個(gè)性化；樹脂鼻模具；唇裂；鼻畸形；生物力學(xué)

[中圖分類號(hào)]R782.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2008）05-03

Application of individual resin nasal structure in the treatment of nasal deformity secondary after uni-lip cleft repairing

JI Ying， FAN Ju-feng， ZHAO Gang， TENG Li， YANG Pei-ying， LUO Yi

（5th Department of Plastic Surgery， Plastic Surgery Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100041， China）

Abstract:ObjectiveTo investigate applying individual resin nasal structure as moulding/supporting method to the treatment of nasal deformity secondary after uni-lip cleft repairing.MethodsUse male die-female die transition method to make individual resin nasal structure which also has with direction. 10 patients with nasal deformity secondary after uni-lip cleft repairing， age between 10~12 years old， wear them continually 3~6 months after operations. Another 10 patients as control group don't wear this kind of structure or wear traditional nasal tubes.ResultsCompared with control group， the patients wearing individual resin nasal structure have better results both in the shape and ventilation function of nose.ConclusionIndividual resin nasal structure moulds and supports nose accord with vitodynamics. It maintains the anticipant result of operation， improves the ventilation function of the nose through external force that is long-term， continuous， mild， also with direction.

Key words: individual; resin nasal structure; uni-lip cleft; nasal deformity secondary;vitodynamics

對(duì)整形外科醫(yī)生而言，單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的修復(fù)一直是具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)[1]。單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形按病理解剖可分為鼻端、犁狀孔和中線支持結(jié)構(gòu)三部分。本文主要是針對(duì)鼻端畸形的修復(fù)。這部分畸形特點(diǎn)是：鼻翼內(nèi)側(cè)腳近中錯(cuò)位，從而患側(cè)鼻小柱短小，鼻翼穹窿凸度降低；鼻翼穹窿向外移位，故患側(cè)鼻翼呈現(xiàn)兩個(gè)穹窿的外形特征。內(nèi)、外腳夾角變大；患側(cè)鼻翼外側(cè)腳向下移位；鼻翼基底向外移位，導(dǎo)致鼻翼與面部夾角變大，鼻底增寬[2]。

1臨床資料

共20例單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的患兒，年齡階段在10～12歲。對(duì)伴有牙槽嵴裂的患兒，已行牙槽嵴裂植骨術(shù)。目的是加高畸形鼻翼下方梨狀孔周圍的骨壁，為此次手術(shù)創(chuàng)造條件。其中10例患兒術(shù)后持續(xù)配戴個(gè)性化樹脂鼻模具3～6個(gè)月，而對(duì)照組10例患兒因經(jīng)濟(jì)方面因素沒有使用模具，或者僅使用傳統(tǒng)鼻管。

2手術(shù)方法與模具的制作

2.1 患側(cè)鼻翼緣穹窿切口，在鼻翼軟骨與皮膚、粘膜之間廣泛游離。離斷鼻翼軟骨外側(cè)腳和側(cè)鼻軟骨之間的“鉸鏈狀”連接部，以及鼻翼軟骨外側(cè)腳和梨狀孔之間的纖維-脂肪組織/籽骨軟骨結(jié)構(gòu)。這樣使患側(cè)鼻翼軟骨完全游離[3]。術(shù)中根據(jù)需要可再沿鼻翼軟骨內(nèi)、外側(cè)腳的方向延長(zhǎng)切口。當(dāng)患側(cè)鼻翼軟骨獲得充分的活動(dòng)度后，即將整個(gè)鼻翼向內(nèi)上方向旋轉(zhuǎn)，以抬高內(nèi)側(cè)腳和穹窿部，內(nèi)收外側(cè)腳。將已經(jīng)向內(nèi)上方旋轉(zhuǎn)移位的外側(cè)腳，在接近鼻骨的較高位置縫合固定在鼻骨。再使鼻翼軟骨穹窿部向健側(cè)軟骨靠攏，縫合固定與健側(cè)穹窿部或側(cè)鼻軟骨。最后為了平衡患側(cè)鼻翼軟骨受力的方向和大小，將其外側(cè)腳再縫合固定于同側(cè)側(cè)鼻軟骨上[4]（如圖1）。術(shù)后5～6天拆線。我們即刻使用個(gè)性化的樹脂鼻模具支撐患側(cè)鼻孔。

2.2 個(gè)性化的樹脂鼻模具的制作方法

2.2.1 陽模的制備：用調(diào)制好的牙印模灌注與患側(cè)和健側(cè)的鼻孔中。待印模凝固后緩慢取出兩側(cè)鼻孔內(nèi)的模型，這即為陽模模型。適當(dāng)修剪模型后再將其放入患者雙側(cè)鼻孔內(nèi)，觀察模型是否與鼻孔緊密貼附，在模型取出和放入的過程中是否有阻擋，患者是否感覺難受以及有確實(shí)的支撐感等，確認(rèn)沒有上述問題后，在印模模型表面涂分離劑。如圖2、3。

2.2.2 陰模的制備：用調(diào)制好的石膏包埋上述陽模模型。待石膏凝固干燥后，去除多余的石膏托，即可顯露與患者鼻頭形態(tài)、比例完全相同的石膏模型，其內(nèi)含上述陽模模型。挖出雙側(cè)石膏鼻孔模型中的印模模型，這樣就制備成與患者鼻孔情況完全相同的陰模模型。仔細(xì)對(duì)比、測(cè)量雙側(cè)鼻腔的大小和形狀的區(qū)別。根據(jù)陰模模型正常側(cè)鼻腔的大小及形狀來修改患側(cè)鼻腔。這樣在石膏陰模模型中，雙側(cè)鼻孔的形態(tài)和大小基本相同。在患側(cè)鼻孔的陰模內(nèi)再次涂分離劑。如圖4、5。

2.2.3 在室溫下使用acrylic liquid monomer和acrylic resin polymer powder混合調(diào)制，二者比例是1∶3。將混合物灌注與制作好的陰模石膏模型中，冷卻、自凝后即形成患側(cè)鼻孔的模具。最后用電動(dòng)磨頭打磨、拋光。如圖6、7。

2.2.4 因?yàn)槲覀冎苽涞膫€(gè)性化樹脂鼻模具接近正常鼻孔，所以在配戴時(shí)有一定的方向性。通過旋轉(zhuǎn)個(gè)性化鼻孔模具，使模具最大的支撐力點(diǎn)位于我們手術(shù)重點(diǎn)矯正的部位—鼻翼外側(cè)腳的內(nèi)上方和穹窿部。模具其他支撐點(diǎn)也均位于正常的解剖位點(diǎn)(如圖8)。

3結(jié)果

手術(shù)后3個(gè)月和半年的隨訪表明，使用個(gè)性化樹脂鼻模具支撐的較沒有使用或使用傳統(tǒng)鼻管支撐的患者，無論在外形還是通氣功能方面都有明顯改善。

4討論

單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的修復(fù)包括：恢復(fù)鼻翼軟骨的對(duì)稱性，形成正常的鼻端，恢復(fù)鼻孔的對(duì)稱性和矯正鼻中隔發(fā)育異常。另外，在唇腭裂狀態(tài)下及唇腭裂修復(fù)術(shù)后均可因鼻內(nèi)外的畸形而使鼻腔氣道的阻力發(fā)生改變，鼻呼吸功能可受到嚴(yán)重影響。臨床研究表明約80%的唇腭裂病人因鼻腔氣流阻力增加而表現(xiàn)為不同程度的口呼吸異常的呼吸模式。呼吸氣流動(dòng)力學(xué)的研究結(jié)果證實(shí)唇腭裂病人的鼻腔通氣較正常人縮窄約25%，氣道阻力較正常人增高約20%～30%。所以改善通氣狀況也是治療的主要目的之一[2]。

以往我們術(shù)后使用模具支撐鼻前庭目的是維持局部外形，防止畸形的穹窿重新塌陷，維持鼻小柱長(zhǎng)度，抵抗切口瘢痕的攣縮等。通常放置數(shù)月以上。但是傳統(tǒng)的各種鼻孔模具多為圓形或橢圓形，支撐的部位多數(shù)位于鼻前庭。所以它們不僅與鼻腔的實(shí)際形態(tài)有很大差異，而且對(duì)鼻孔的支撐也不切實(shí)。有時(shí)還會(huì)因?yàn)閳A形鼻管支撐形態(tài)不規(guī)則的鼻孔而改變鼻孔的受力情況，最終可能在一定程度上破壞手術(shù)效果。

我們制作的樹脂鼻模具在手術(shù)后為患側(cè)鼻孔提供了一種長(zhǎng)期、切實(shí)、持續(xù)和溫和的支撐作用。更重要的是該模具在制作過程中基本符合每個(gè)患者鼻孔解剖特點(diǎn)，并接近正常鼻孔解剖。所以它的支撐作用具有個(gè)性化、方向性，可使患側(cè)鼻孔在接近正常解剖特點(diǎn)的靜態(tài)力學(xué)方向上塑形。這樣符合生物力學(xué)原理，并在最大程度上鞏固手術(shù)效果。同時(shí)該模具的支撐是從鼻前庭延伸至后鼻道，并且與鼻腔緊密貼合，所以它的固定支撐作用又是非常確實(shí)的，能部分矯正因手術(shù)引起鼻內(nèi)瘢痕攣縮和鼻部自身畸形導(dǎo)致的鼻腔氣道通氣降低的癥狀。

牙科樹脂材料制作過程簡(jiǎn)單，非常適合臨床常規(guī)使用。材料本身惰性高，生物組織相容性高的特點(diǎn)適合患者長(zhǎng)期配戴。而其硬度高、易雕刻塑形的特點(diǎn)也適合整形外科手術(shù)后的塑形。

早期鼻畸形患兒的軟骨結(jié)構(gòu)纖細(xì)，組織量少。故早期手術(shù)技術(shù)難度大，而且由于軟骨支架的破壞，將對(duì)鼻生長(zhǎng)造成不利的影響。鼻畸形的另一個(gè)主要原因是鼻中隔發(fā)育異常，這也是判斷手術(shù)是否成功最重要的組成部分。但是，我們對(duì)處于發(fā)育期的患兒不矯正鼻中隔，只矯正鼻中隔偏曲明顯的成人。這是因?yàn)楸侵懈粑挥诿娌康闹行?，過早的手術(shù)治療會(huì)影響患兒面中部發(fā)育[2]。針對(duì)這些患兒，我們是否可以考慮將個(gè)性化鼻模具作為單側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)早期鼻畸形非手術(shù)治療的方法之一，或者是早期矯正鼻畸形和鼻中隔偏曲的矯治器？

目前有部分學(xué)者認(rèn)為可以對(duì)早期鼻畸形患兒進(jìn)行手術(shù)[5-6]，包括：盡量矯正錯(cuò)位組織結(jié)構(gòu)的位置，偏斜的鼻中隔和變形的鼻翼和鼻尖等。但是，我們則強(qiáng)調(diào)先通過簡(jiǎn)單的手術(shù)將鼻部錯(cuò)位的組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)到正常的解剖位置，然后在手術(shù)后持續(xù)使用個(gè)性化鼻模具。我們希望能通過這種長(zhǎng)期、持續(xù)、溫和、有方向性的外力來維持手術(shù)的預(yù)想效果。更希望在患兒發(fā)育過程中，個(gè)性化鼻模具能調(diào)整、平衡正常側(cè)和患側(cè)鼻孔發(fā)育不一致的現(xiàn)象，“激發(fā)”或“誘導(dǎo)”患側(cè)鼻孔的發(fā)育。臨床經(jīng)驗(yàn)證明在一定程度上是可行的，但是依然還有很多研究需要我們?cè)诮窈蟮呐R床工作中進(jìn)行。

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[收稿日期]2008-02-19[修回日期]2008-05-04

編輯/張惠娟