亞單位原則在單側(cè)不完全性唇裂修復(fù)中的應(yīng)用

[摘要]目的：探討亞單位原則在單側(cè)不完全性唇裂中應(yīng)用的臨床療效。方法：根據(jù)鼻唇部亞單位結(jié)構(gòu)形態(tài)和美學(xué)原則，對(duì)32例單側(cè)不完全性唇裂患者通過恢復(fù)唇高、修復(fù)口輪匝肌、重建人中嵴、鼻檻及鼻畸形矯正等方法進(jìn)行綜合修復(fù)。 結(jié)果：隨訪6月～2年，患側(cè)唇的高度、長度與健側(cè)一致，患側(cè)鼻底寬度適中且有較好的豐滿度，鼻翼外腳形態(tài)自然，患側(cè)人中嵴較明顯，紅唇部形態(tài)自然、豐滿。結(jié)論：亞單位原則應(yīng)用指導(dǎo)單側(cè)不完全性唇裂患者進(jìn)行綜合修復(fù)，可獲得較為完美的鼻唇形態(tài)。

[關(guān)鍵詞]不完全性唇裂；亞單位；修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R782.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2008）05-03

The application of subunit principle in repairing incomplete unilateral cleft lip

XU Jing，ZHU Yong-yun，LI Guang-zao，ZHANG Li，GAO Song，GE Shu-xing，WANG Huai-gu，LI Xu-wen，XIONG Zhu-you

(Department of Plastic Surgery， the First Affiliated Hospital， Bengbu Medical College， Bengbu 233004，Anhui， China)

Abstract:ObjectiveTo explore the clinical effect of using subunit principle in repairing incomplete unilateral cleft lip.MethodsAccording to the subunit structure and aesthetic principle of nose and lip，32 patients with incomplete unilateral cleft lip were renewed lip height， repaired orbicular muscle of mouth，reconstructed philtrum、nasal floor and repair nasal deformity.Results Follow up 6 months to 2 years，the ideal operative effects were obtained in all cases. The height and width of cleft side were symmetric with non-cleft side. On cleft side， the width and abundance of basis nasal were proper， and the extra peduncle's form of alae nasal looked like natural. The ridge of philtrum protruded and the red lip's form was natural and abundant.ConclusionUsing subunit principalin repairing incomplete unilateral cleft lip， with deformities were repaired and reconstructed compositively， the satisfactory form of nose and lip could be achieved.

Key words：incomplete unilateral cleft lip; subunit principal;repair

單側(cè)不完全性唇裂包括單側(cè)Ⅱ度裂、單側(cè)Ⅰ度裂和單側(cè)隱裂。單側(cè)Ⅱ度裂包括整個(gè)紅唇和一部分白唇的部分唇裂，裂隙雖然表面上沒有到達(dá)鼻孔，但鼻孔底部的白唇卻常有一條淺溝或隱約的瘢痕，表示該處有皮下裂。單側(cè)Ⅱ度唇裂裂側(cè)在鼻尖、鼻小柱、人中嵴以及鼻孔鼻翼與完全性唇裂相似，但又各有特點(diǎn)，一般畸形程度相對(duì)較輕[1]。就唇裂手術(shù)而言，目前修復(fù)的方法很多，尚沒有哪一種術(shù)式能使唇、鼻畸形的治療得到完美的治療。唯有熟知多種方法，針對(duì)不完全性唇裂的特點(diǎn)靈活應(yīng)用，才能獲得較好的結(jié)果。2004年以來，我們在“微笑列車”手術(shù)中，應(yīng)用亞單位結(jié)構(gòu)原則修復(fù)單側(cè)不完全性唇裂32例，效果滿意，報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1一般資料：本組共32例，男21例，女11例，年齡最小6個(gè)月，最大12歲，平均(1.5±0.2)歲。左側(cè)唇裂23例，右側(cè)唇裂9例。其中Ⅰ°唇裂3例、Ⅱ°唇裂29例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1定點(diǎn)：與Millard's方法相似，在人中切跡定點(diǎn)1，健側(cè)唇峰定點(diǎn)2，健側(cè)裂緣唇峰定點(diǎn)3，在患側(cè)唇峰點(diǎn)通常按患側(cè)紅唇由厚轉(zhuǎn)薄處定點(diǎn)，取此點(diǎn)為3'點(diǎn)，但這往往不是最佳點(diǎn)，我們要求這點(diǎn)應(yīng)該是裂側(cè)紅唇高度與健側(cè)唇峰處的紅唇高度一致點(diǎn)。兩側(cè)鼻翼基底點(diǎn)分別為點(diǎn)4、5，仔細(xì)測量兩側(cè)的唇高和唇長，使兩側(cè)唇峰口角距之差在3 mm以內(nèi)，防止術(shù)后兩側(cè)口角不對(duì)稱。旋轉(zhuǎn)切口從健側(cè)裂緣唇峰點(diǎn)3延伸至健側(cè)鼻小柱上唇皺褶，不宜超過健側(cè)人中嵴。沿皮膚-黏膜緣連接點(diǎn)3、3'，標(biāo)出裂隙兩側(cè)口腔黏膜與唇紅黏膜的交界線紅線。6點(diǎn)、7點(diǎn)分別為在患側(cè)鼻底定點(diǎn)，使6－7的距離等于健患兩側(cè)鼻底寬度之差，在鼻底定點(diǎn)8，使6－8的距離等于7－8（見圖1）。

1.2.2手術(shù)步驟：沿健側(cè)唇旋轉(zhuǎn)切口定點(diǎn)線切開皮膚及皮下組織，剪開口輪匝肌及口腔黏膜，由兩側(cè)唇峰（3、3'）到6、7、8點(diǎn)所形成的三角區(qū)域僅去除表面的皮膚，保留其下的口輪匝肌。健側(cè)裂緣唇峰點(diǎn)3處的切口與唇緣的長軸垂直，解剖健側(cè)唇口輪匝肌約3mm，使之形成游離的健側(cè)唇口輪匝肌瓣?；紓?cè)裂緣在3'處解剖口輪匝肌，保留邊緣部口輪匝肌，形成一個(gè)含口輪匝肌的唇紅瓣。在紅唇部，近唇珠部位按長庚法的紅唇處理，在健側(cè)裂緣唇峰點(diǎn)3處沿紅線切開紅唇全層，使切開的缺口剛好適合裂側(cè)唇紅唇瓣的插入[2]。下鼻翼軟骨松解時(shí)，在患側(cè)唇部向鼻前庭分離，將鼻翼前庭的皮膚剝開暴露軟骨，再從其外側(cè)將外覆蓋的皮膚分開，松解梨狀孔外緣的纖維連結(jié)，剪斷鼻孔底部（6、7、8點(diǎn)所形成的三角區(qū)域）的口輪匝肌使下鼻翼軟骨充分松解和移位?？谳喸鸭≈匦滦迯?fù)，先將患側(cè)唇峰確定（3和3'），使唇弓保持水平位置，將雙側(cè)鼻底的口輪匝肌重疊縫合，此時(shí)患側(cè)鼻翼被拉向內(nèi)側(cè)，鼻孔的橫向外的畸形被部分糾正，同時(shí)鼻底部被抬高，與健側(cè)在相同水平形成鼻檻;在上唇將患側(cè)口輪匝肌縫的比健側(cè)唇的肌肉稍高，以重建患側(cè)的人中嵴。C瓣肌肉一般向外側(cè)旋轉(zhuǎn)與鼻底的口輪匝肌縫合，可以提供鼻翼額外的支撐，亦可向下加強(qiáng)唇部的口輪匝肌，利于人中嵴的形成，否則會(huì)造成術(shù)后不同程度的鼻畸形[3]?？p合時(shí)應(yīng)兼顧唇弓的水平性和鼻基底的飽滿性，分層縫合粘膜、口輪匝肌和皮膚，利用C瓣的合理定位達(dá)到良好形態(tài)。

2結(jié)果

本組運(yùn)用亞單位結(jié)構(gòu)原則對(duì)單側(cè)不完全性唇裂32例通過手術(shù)依次完成口輪匝肌的重建、下鼻翼軟骨的松解復(fù)位、紅唇瓣的應(yīng)用，修復(fù)了人中嵴、鼻檻、紅唇及鼻翼等亞單位結(jié)構(gòu)，復(fù)位鼻小柱、鼻孔，使雙側(cè)唇高基本一致，唇弓飽滿，達(dá)到較好的鼻唇形態(tài)（圖2、3）。隨訪6個(gè)月～2年，平均隨訪13個(gè)月，效果滿意。

3討論

單側(cè)不完全性唇裂有其固有的特點(diǎn)，通常不完全性唇裂在未裂開的上唇皮膚處有一溝狀凹陷，鼻翼和穹窿部稍塌陷，鼻孔左右不對(duì)稱，鼻底部寬大，鼻小柱部分有偏斜，鼻有輕度的畸形存在；唇弓的發(fā)育較完全性唇裂好，白唇和紅唇的組織較多，兩側(cè)唇高比較接近。Frederick根據(jù)內(nèi)在輪廓結(jié)構(gòu)和美感原則對(duì)鼻唇部進(jìn)行了詳細(xì)分析:鼻截面有鼻尖、雙側(cè)鼻翼、鼻底部構(gòu)成近似等腰三角形結(jié)構(gòu);上唇可分為左側(cè)唇右側(cè)唇瓣，雙側(cè)唇嵴、人中凹、唇峰區(qū)域及唇珠，這些較小的部分被叫做區(qū)域亞單位[4]。根據(jù)這個(gè)原理在白唇部分采用Millard法設(shè)計(jì)，Millard法可以最大限度地保存原解剖標(biāo)志及唇組織，合乎生理性的修復(fù)[5-6]； 紅唇采用Noordhoff的紅唇處理法，使紅唇更加飽滿，唇珠明顯；裂側(cè)唇峰的定點(diǎn)以紅唇的寬度為依據(jù)兼顧唇高的要求有利于各個(gè)區(qū)域亞單位的重建。

定點(diǎn)和唇高的測量是所有唇裂修復(fù)的基礎(chǔ)，一般最難辨認(rèn)的是裂側(cè)唇峰的位置，我們借著紅唇的寬度（白線和紅線之間的寬度）來判斷這個(gè)點(diǎn)（3'）的位置，紅唇的寬度在裂緣逐漸變寬，到一定程度后逐漸變窄，唇峰的位置通常在紅唇最初變成最寬的位置，此處紅唇的寬度應(yīng)與健側(cè)唇峰處紅唇的寬度一致。如果將裂側(cè)唇峰的位置向內(nèi)移動(dòng)，則裂側(cè)唇高會(huì)減少，唇長會(huì)增加。如果向外側(cè)移動(dòng)，則相反。此點(diǎn)的位置對(duì)手術(shù)結(jié)果影響很大。通過測量一組發(fā)育期兒童的上唇數(shù)據(jù)顯示，上唇生長的規(guī)律從總體上講是橫向生長率大于其縱向生長率。唇裂術(shù)后上唇的橫向生長還有一個(gè)顯著增長的過程；石冰[7]等認(rèn)為。在無法同時(shí)滿足唇高與唇寬均與健側(cè)完全對(duì)稱時(shí)。應(yīng)將恢復(fù)唇高放在優(yōu)先考慮的位置。筆者亦贊同這個(gè)觀點(diǎn)，有時(shí)會(huì)把這個(gè)點(diǎn)往外側(cè)移動(dòng)1～2mm，以彌補(bǔ)裂側(cè)唇高的不足。

本術(shù)式強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，根據(jù)患者鼻唇部亞單位結(jié)構(gòu)的固有情況各不相同的特點(diǎn)，應(yīng)特別重視口輪匝肌修復(fù)的技巧。通過解剖學(xué)及組織學(xué)觀察，不完全性唇裂與完全性唇裂的口輪匝肌纖維束的形態(tài)、走行及附著存在明顯的差異[8]。

筆者建議在鼻底部、裂緣及外周部做口輪匝肌的充分松解和剝離。首先從健側(cè)裂緣分離至鼻小柱、鼻孔下緣直到鼻翼基底將整片肌肉剝離開，然后同樣剝開裂側(cè)緣。在鼻底患側(cè)肌肉與鼻中隔基底部深層組織縫合，即可使塌陷外展的鼻翼向內(nèi)側(cè)拉攏，同時(shí)抬高了鼻底部，同時(shí)將健側(cè)鼻底的肌肉覆蓋上去，達(dá)到重建鼻檻的目的；在唇中部，兩側(cè)口輪匝肌在相當(dāng)于唇嵴處作重疊縫合，裂側(cè)唇的肌肉要縫在比健側(cè)唇稍高的位置，在完成口輪匝肌連續(xù)性修復(fù)的同時(shí)再造了凸起的人中嵴，在唇紅部位，通過帶口輪匝肌的裂側(cè)唇紅唇瓣的插入，使裂側(cè)多余的紅唇和唇部口輪匝肌向唇珠處轉(zhuǎn)移，使此處前凸，再造唇珠，也改變了兩側(cè)唇紅組織量不對(duì)稱的缺陷。

為了使紅唇形態(tài)的恢復(fù)更符合正常的解剖形態(tài)，提高紅唇修復(fù)的精細(xì)度。我們采用了Noordhoff的紅唇處理，引用了紅線 (正常的唇緣包括了口輪匝肌的邊緣部及其上覆蓋的紅唇和粘膜，紅唇和粘膜的交接線)的概念。它是紅唇的一個(gè)重要解剖標(biāo)志。在紅唇瓣的設(shè)計(jì)和切取過程要非常準(zhǔn)確，嚴(yán)格區(qū)分紅唇和粘膜的區(qū)別。如果健、患側(cè)的紅線在縫合時(shí)對(duì)位不齊，在裂緣唇峰處的紅唇會(huì)形成階梯狀的中斷，造成唇紅緣不整齊。而且紅唇瓣以外粘膜下的邊緣部口輪匝肌組織要仔細(xì)分離并保留，以增加裂側(cè)唇峰處嘴唇的飽滿度，否則會(huì)造成唇珠的不對(duì)稱或偏移。

在設(shè)計(jì)切口方面我們也注重唇高的恢復(fù)，特別是C瓣的靈活應(yīng)用。一般是根據(jù)裂隙患側(cè)唇高長度來決定C瓣的位置，既考慮上唇兩側(cè)唇高相等，又考慮患側(cè)鼻小柱、鼻底組織的豐滿和上唇解剖形態(tài)的重建恢復(fù)，從而達(dá)到理想的整復(fù)效果。有研究表明不完全性唇裂患側(cè)唇的高度與健側(cè)相比約70%的病例比較接近，但約有30%的病例相差3～5mm[8]。如果是患側(cè)裂緣唇高長度存在差異并小于2mm，C瓣就可形成小的三角瓣插于患側(cè)鼻前庭內(nèi)，用于恢復(fù)唇高和構(gòu)建鼻檻；如果差異大于2mm，C瓣就必須設(shè)計(jì)成大的三角瓣插于患側(cè)鼻底來達(dá)到唇高相等。C瓣的肌肉也要小心的剝離出來，通常會(huì)將肌肉向外側(cè)旋轉(zhuǎn)，并與鼻翼基底的口輪匝肌縫合可以提供鼻翼額外的支撐，也可以彌補(bǔ)推進(jìn)唇瓣尖端肌肉不足的問題。對(duì)于唇的設(shè)計(jì)與Noordhoff的方法有些不同，在鼻底處去除三角形皮膚同時(shí)保留其下的口輪匝肌，有利于鼻檻的形成并使患側(cè)的鼻底寬度與健側(cè)相等。筆者通過口輪匝肌的重建、下鼻翼軟骨的松解復(fù)位、紅唇瓣的應(yīng)用，修復(fù)了人中嵴、鼻檻、紅唇及鼻翼等的亞單位結(jié)構(gòu)，恢復(fù)鼻截面的等腰三角形形態(tài)和上唇的良好形態(tài)，重新恢復(fù)了這些對(duì)視覺心理起著重要作用的區(qū)域、亞單位及標(biāo)志點(diǎn)。

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[收稿日期]2008-01-23[修回日期]2008-04-28

編輯/張惠娟