肌皮瓣法結合下瞼緣楔形切除矯治老年性下瞼袋

[摘要]目的：探討老年性下瞼袋的手術矯正方法。方法：應用Hill試驗、下瞼牽拉試驗、內(nèi)眥韌帶松弛試驗和外眥韌帶松弛試驗檢測患者下瞼支持結構的松弛情況，采用肌皮瓣法下瞼袋整復術結合下瞼緣楔形切除進行治療并長期隨訪。結果：本組患者共41人，均為老年性下瞼袋患者，其中男性15例，年齡為42～67歲，女性26例，年齡為53～65歲；下瞼板松弛34例，內(nèi)眥韌帶松弛7例。術后有17例患者接受了長期隨訪，隨訪時間為7～26個月（平均12.7月）。下瞼緣均平整，無下瞼退縮，術后效果良好。結論：應用肌皮瓣法結合下瞼緣楔形切除治療伴有下瞼支持結構松弛的老年性下瞼袋是有效而簡單的方法，但對外眥韌帶松弛者慎用。

[關鍵詞]下瞼袋；下瞼支持結構；下瞼緣楔形切除術

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2008）05-03

The treatment of the lower palpebral bag with myocutaneous flap lower eyelid blepharoplasty combined with wedged excision of the palpebral margin

YU Hao， ZHANG Hai-ming， FENG Yue-jian， SHI Jun， ZHONG Ya-ni， HAN Xin-ming， JIN Hai-lan， GUI Lai

(Plastic and Cosmetic Surgery Center of Head and Neck， Plastic Surgery Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100144， China)

Abstract：ObjectiveTo find the effective procedures on treating the aged lower palpebral bag.MethodsPreoperatively， the Hill test， the snap test， the relaxing tests of the medial and lateral canthal tendons were used to find the condition of the support structures. The myocutaneous flap lower eyelid blepharoplasty combined with wedged excision of the palpebral margin was applied to treat the aged lower eyelid deformities.Results41 patients were treated in this group and 17 patients were followed up in long-term period. The follow-up time was 7 to 26 months (average， 12.7 months). The lower eyelid margins were smooth and there was no lower eyelid retraction.ConclusionThe myocutaneous flap lower eyelid blepharoplasty combined with wedged excision of the palpebral margin technique was effective and simple.

Key words:aged lower eyelid deformities； support structures of the lower eyelid；wedged excision of the palpebral margin

下瞼組織結構的老年性改變除了皮膚皺紋、眼輪匝肌變薄和眶脂肪外突外，另一個重要的特征是下瞼支持結構松弛，其臨床表現(xiàn)為瞼緣下移，角膜下緣外露和鞏膜外露過多。如果術前不及時發(fā)現(xiàn)，當行下瞼袋整復術后，因局部組織的水腫或重力等因素，會出現(xiàn)不同程度的瞼球分離，嚴重者下瞼外翻，影響手術效果。1999年～2007年我們治療了41例老年性嚴重下瞼袋伴有下瞼支持結構松弛的患者，采用肌皮瓣法結合下瞼緣楔形切除下瞼袋整復術，收到了良好的效果。

1臨床資料

本組共41例，均為老年性下瞼袋患者，其中男性15例，年齡為42～67歲；女性26例，年齡為53～65歲。術前檢查見：下瞼皮膚變薄松弛，皺紋增多；眶脂肪明顯外突，外側和中央眶隔脂肪之間可見界限；瞼緣下移，角膜下緣外露、鞏膜外露；有的患者下瞼的淚點也有不同程度的外移。

41例患者均行以下檢查：①Hill試驗[1]：檢查者用右手拉動下瞼離開眼球，測量瞼緣與眼球的距離，如距離超過8mm，即表明下瞼松弛，本組患者均陽性；②下瞼牽拉試驗[2]：可檢查眼輪匝肌松弛程度，即術者用食指按下瞼使之外翻，然后迅速放開，觀察下瞼復原速度，若1s內(nèi)未恢復原狀則說明眼輪匝肌松弛，復原越慢則肌松弛越重，本組34例彈性差；③內(nèi)眥韌帶松弛試驗[1]：患者平視時，向外側拉動下瞼，如淚小點被向外移動到內(nèi)眥角膜緣切線位置，說明有內(nèi)眥韌帶松弛，本組有7例患者的內(nèi)眥韌帶松弛；④外眥韌帶松弛試驗[1]：患者平視時，向鼻側拉動下瞼。正常的外眥角是不能變形的。如果外眥韌帶松弛，牽拉可以產(chǎn)生一杏仁狀變形。本組均陰性。

2手術方法

2.1 手術設計：沿下瞼瞼緣下方1～2mm處繪出切口線，此線的外側沿外眥聯(lián)合的下方1～2mm處向外下延伸，其長度視下瞼皮膚的松弛程度而定。

2.2 麻醉：在眼輪匝肌下浸潤注射1％利多卡因加1:200 000腎上腺素的混合液。對于有心腦血管疾病史的患者需同時采用心電監(jiān)護。

2.3 切開：沿設計線切開皮膚和眼輪匝肌，緊貼眼輪匝肌下繼續(xù)向眶下緣分離，直至顯露眶隔和膨出的眶隔脂肪。電凝止血。

2.4 切除眶脂肪：按照中央、內(nèi)側和外側的順序逐一切除眶脂肪，注意內(nèi)側和外側眶脂肪的根部需要結扎處理。輕壓眼球，如有深部脂肪突出，將其切除一部分。術區(qū)仔細電凝止血。

2.5修復眶隔膜：檢查眶隔區(qū)域沒有出血點后，囑患者睜眼看頭側，用7-0單絲尼龍線縫合松弛的眶隔膜，縫合時既要相對繃緊，又要注意不能導致下瞼外翻。

2.6縮短下瞼緣：在外眥內(nèi)側2mm繪出垂直切口線，局麻成功后，全層切開皮膚、眼輪匝肌和瞼板，用眼科鑷夾住兩斷端相對牽拉，重疊的部分即是多余的組織，但如全部切除，可能會使下瞼張力太大，導致患者術后不舒服或結膜水腫。因此，我們往往只切除2/3多余的瞼板。

2.7縫合瞼緣：由瞼緣灰線出入貫穿皮膚和瞼板縫合一針，注意切口緣兩側出入針的對稱性。然后在眼輪匝肌深面縫合瞼板，共3針，縫合眼輪匝肌和皮膚。

2.8切除多余的皮膚和眼輪匝?。簢诨颊邚堊旌捅犙巯蛏峡?，使下瞼處于最大張力位置，向頭側牽拉外眥角皮膚切口下葉的皮膚，使之處于輕微張力的情況下；根據(jù)相對的切口緣的方向，先剪除外側部分的皮膚，用單絲尼龍線縫合外眥角的皮膚切口；再剪除內(nèi)側部分的皮膚，使皮膚切口在平視無張力的情況下能自然對合。

2.9縫合切口和術后處理：先縫合外眥垂直線和下瞼中央線的切口皮膚，觀察下瞼緣的位置和皮膚的張力，合適后，間斷縫合切口。術后下瞼外敷油紗和小紗布，略加壓包扎?？诜股?天。術后第一天清潔切口，更換敷料；第三天去除敷料；第七天拆線。

3結果

3.1 術后第一天換藥時，患者常主訴結膜面有異物感，局部檢查可見瞼緣對合良好，若有輕微錯位可用眼科鑷矯正，站立位時，下瞼沒有瞼球分離或外翻。術后有17例患者接受了長期隨訪，其中2例伴有內(nèi)眥韌帶松弛，隨訪時間為7～26個月（平均12.7月）。所有隨訪患者的結膜異物感消失，無眼球壓迫等不適；瞼緣基本平整，無明顯錯位。所有患者的Hill試驗均在3～6mm，當松開下瞼時，下瞼能快速彈回原位；2例伴有內(nèi)眥韌帶松弛者的淚點位置比對應上瞼淚點外移約2mm和3mm。

3.2 典型病例：某男，64歲。檢查見下瞼皮膚松弛多皺，眶脂肪突出明顯。Hill試驗11mm，下瞼牽拉試驗陽性。診斷：老年性下瞼袋。局麻下行肌皮瓣法下瞼袋整復術結合下瞼緣楔形切除術。術后9個月回訪，見下瞼平坦，松弛明顯改善，Hill試驗6mm。效果滿意（圖1、2）。

4討論

下瞼緣下移的原因包括下瞼整形術后結構攣縮下移和老年性下瞼支持結構松弛性下移。下瞼整形術后結構攣縮主要是下瞼袋術后眼輪匝肌下瘢痕攣縮或下瞼皮膚切除過多導致的下移，其特點是縱向上的組織結構缺少或瘢痕攣縮。此類畸形首要的是預防，在行下瞼袋矯正術時創(chuàng)傷要小，切除多余的皮膚和眼輪匝肌時要相對保守，止血要徹底等。如出現(xiàn)下瞼攣縮，可選擇的手術方法是外眥固定術和外眥成形術，手術的目的是收緊下瞼支持結構，以對抗縱向上的組織彈性或攣縮力。

老年性下瞼支持結構松弛主要為年齡性的結構松弛，常見為下瞼板、內(nèi)眥韌帶或外眥韌帶松弛。外觀上表現(xiàn)為下瞼緣下移，鞏膜外露過多，淚點外移等。檢查時可以有Hill試驗陽性、下瞼復位過緩等。它的特點是水平方向上組織結構松弛。我們在臨床上發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)老年性下瞼支持結構松弛的人群有以下的特點：①男性較女性更早出現(xiàn)，本組顯示，女性的年齡為53歲以后，而男性為42歲以后；②疲勞人群，詢問患者的生活習慣，大都有生活無規(guī)律、無節(jié)制、睡眠長期缺乏的歷史，特別是男性患者；③多伴有眶周老化，可有淚溝下陷明顯，顴袋畸形等表現(xiàn)。

針對老年性下瞼支持結構松弛造成的下瞼退縮，我們認為主要有幾個方法可選：①我們以前報道過的“下瞼眼輪匝肌瓣眶外側懸吊”[3]對輕度（Hill試驗在8～10mm）的結構松弛能起到有效的治療效果；②近來有很多報道的外眥錨著術[4]，適應證選擇合適的外眥錨著術可有效地預防或矯正術后下瞼移位，確保眼瞼閉合，改善或維持適當?shù)难鄄€形狀和功能；從手術方法上可以分為外眥固定術和外眥成形術，主要區(qū)別在于切開外眥角和縮短眼瞼；③直接縮短瞼緣。主要有三個方法，單純瞼緣楔形切除術、瞼緣劈開楔形切除術方法和不對等瞼緣楔形切除術[5]。

其中單純瞼緣楔形切除術直接而簡單[5-6]。我們針對下瞼結構松弛主要為下瞼板或內(nèi)眥韌帶松弛的特點，采用了下瞼袋修復術結合下瞼緣外側楔形切除的方法，收到了很好的效果。應用此方法的注意點有：①眶隔的修復：我們在切除眶隔脂肪后，常規(guī)將松弛的眶隔進行修復，修復時，應囑患者向頭側注視，縫合時注意張力，不要因為修復眶隔而導致繼發(fā)性下瞼緣下移；②瞼板縮短術切口位置：我們把切口放置在外眥內(nèi)側2mm的位置，因為在縫合切口時，無法在結膜面縫合，從外側縫合瞼板時，有時在瞼緣很難完全對合，這會使瞼緣不平整，而這個位置相對位于側面，屬于相對隱蔽的位置，因此，如存在輕微的瞼緣不平整，也不明顯；③瞼板切除的量：在術中，我們夾住瞼板兩斷端后拉攏重疊，重疊部分就是多余的，但如全部切除，可能會使下瞼張力太大，導致患者術后不舒服或結膜水腫；因此，我們往往只切除2/3多余的瞼板；④縫合：縫合瞼板時，最重要的1針是縫合灰線，因為它決定了瞼緣是否平整，然后縫合瞼板，注意出入針要在同一水平，保證其不要因為縫合而出現(xiàn)扭轉，導致術后畸形；此外眼輪匝肌斷端也要縫合，避免局部出現(xiàn)凹痕切跡；⑤皮膚的去除：此類下瞼袋患者的皮膚彈性一般都非常差，為避免因切除過多皮膚出現(xiàn)并發(fā)癥，我們在切除皮膚時采用先平鋪，然后在沒有任何張力的情況下切除皮膚。

隨訪中我們發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者術后外眥角外形正常；下瞼板彈性良好，能快速復位，患者的Hill試驗在4～6mm；瞼緣切口處皮膚平整，沒有攣縮；其中有2例內(nèi)眥韌帶松弛患者有淚點外移的現(xiàn)象，但患者沒有不良主訴，所以未作處理。其余患者的內(nèi)外眥角均沒有移位或變形，這也說明適當收緊下瞼板不會影響到正常的內(nèi)外眥角的形態(tài)。由于本組患者沒有外眥韌帶松弛，所以無法判斷本手術是否對外眥韌帶松弛者的外眥角產(chǎn)生有不利影響。

綜上所述，采用肌皮瓣法下瞼袋修復術結合下瞼緣外側楔形切除術適合于老年性下瞼袋伴有下瞼支持結構松弛的患者。從理論上說，本手術方法也適合于矯正因下瞼組織切除過多所致的下瞼緣下移、瞼球分離或輕度的下瞼外翻。但此方法慎用于外眥韌帶松弛的患者。

[參考文獻]

[1]Rocca R.D， (李冬梅譯).眼整形外科-手術設計與技術[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:80.

[2]Papel ID.Muscle suspension blepharoplasty[J]. Facial Plast Surg， 1994， 10(2): 147.

[3]張海明.應用眼輪匝肌瓣眶骨膜懸吊術治療老年性下瞼袋[J].中華老年醫(yī)學雜志，2003， 22(5):315.

[4]黃 勇，邢 新.外眥錨著術及進展[J].中國美容整形外科雜志，2006，17(4):294.

[5]張恒術.瞼緣縮短法治療瞼袋切除術后致瞼外翻畸形[J].中國實用整形美容外科雜志，2004，15(1):5.

[6]Ree TD. Prevention of ectropin by horizontal shortening of the lower lid during blepharoplasty[J] Ann Plast Surg， 1983， 11:17.

[收稿日期]2008-01-12[修回日期]2008-04-29

編輯/張惠娟