耳前窄蒂側(cè)頜頸皮瓣修復(fù)面部組織缺損的臨床研究

[摘要］目的：探討側(cè)頜頸皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)用及其對(duì)面部組織缺損的修復(fù)方法。 方法：沿頜緣頦下方向切取耳前窄蒂側(cè)頜頸皮瓣，修復(fù)面部組織缺損。皮瓣最大14cm×6.5cm，最小4.5cm×1.2cm，蒂部寬1.2～3.0cm，長(zhǎng)2～5cm。 結(jié)果：應(yīng)用側(cè)頜頸皮瓣治療9例，除1例皮瓣遠(yuǎn)端瓣尖處發(fā)生小范圍壞死外，其余均全部成活。結(jié)論：運(yùn)用側(cè)頜頸皮瓣，可一次性修復(fù)面部較大面積的皮膚組織缺損，供區(qū)可直接閉合、無(wú)需植皮，位置隱蔽，外觀形態(tài)佳。

[關(guān)鍵詞]側(cè)頜頸皮瓣；面部缺損；修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2007）09-1202-03

A clinical study of repairing of facial tissue defect with preauricular lateral maxillocervical fasciocutaneous flap

DA Xiang-dong1，NING Jin-long2，ZHONG Li1，CAI Zhi-wen1

（1.Department of Plastic and Burns Surgery，Lujiang People's Hospital，Hefei 231500，Anhui，China; 2.Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022 China)

Abstract:ObjectiveTo explore the design and repairing method of the reverse narrow pedicle lateral maxillocervical fasciocutaneous flap.MethodsFacial tissue defect was repaired by the flap along acrodont and submental direction .The size of the flaps ranged from 4.5cm×1.2cm to 14cm×6.5cm，the width of pedicle ranged from 1.2～3.0cm，2～5cm in length.ResultsThe fasciocutaneous flaps were used in 9 cases.All flaps were survived except 1 (top of the) flap showing distal skin necrosis.ConclusionApplication of the flap can repair large facial tissue defect at a time The donor site can be closed directly without transferring skin. It is inconspicuous and good appearance.

Key words:maxillocervical fasciocutaneous flap; facial defect; repair

各種因素引發(fā)的面部皮膚及深層組織病變或缺損，臨床很多見(jiàn)，亦有多種皮瓣可供修復(fù)，優(yōu)缺點(diǎn)各異。自2002年5月以來(lái)，我們?cè)谮w天蘭等［1］率先設(shè)計(jì)應(yīng)用側(cè)頜頸皮瓣修復(fù)面部創(chuàng)面的啟示下，經(jīng)改進(jìn)設(shè)計(jì)應(yīng)用該皮瓣修復(fù)面部組織缺損，共計(jì)9例，亦取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1手術(shù)方法

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備與設(shè)計(jì)： 除進(jìn)行常規(guī)檢查及相關(guān)?？茩z查外，術(shù)前應(yīng)對(duì)病變部位活組織取樣做病理檢查，并依據(jù)其結(jié)果決定手術(shù)切除的范圍。良性腫瘤距病變0.5cm設(shè)計(jì)切口線，惡性腫瘤則根據(jù)其惡性程度選取距病灶2～3cm標(biāo)記切口線。再根據(jù)病變的部位、欲切除的范圍，沿頜緣頦下方向設(shè)計(jì)大于缺損創(chuàng)面周緣0.5cm的側(cè)頜頸皮瓣，蒂部位于耳前、含顳淺動(dòng)脈及其向下的分支血管(血管彩超可做出明確定位)，并做好標(biāo)記［2］。

1.2 手術(shù)操作： 采用局麻或局麻加基礎(chǔ)麻醉，麻醉起效后沿標(biāo)記線切除病變組織，若為惡性合并組織壞死感染病例，則在切至正常組織后再以蒸餾水或平陽(yáng)霉素溶液反復(fù)沖洗、并以抗生素濕敷；沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮瓣遠(yuǎn)端的皮膚皮下組織直至深筋膜層，切開(kāi)皮瓣的內(nèi)外側(cè)及上緣，自遠(yuǎn)向近保持在同一層次游離皮瓣，至蒂部時(shí)小心切開(kāi)蒂部的內(nèi)外側(cè)至深筋膜，從深筋膜層游離蒂部（并留意皮瓣的血供）使整個(gè)皮瓣完全游離，創(chuàng)口徹底止血，觀察皮瓣血運(yùn)良好，經(jīng)明道將皮瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，分層縫合皮瓣與創(chuàng)緣。皮瓣遠(yuǎn)端可行縫合法打包固定適當(dāng)加壓包扎，以免發(fā)生靜脈瘀血，供區(qū)兩側(cè)缺損緣皮下分離松解直接拉攏縫合。

2臨床資料

2.1 基本資料：本組9例，年齡34～73歲，7例男性，2例女性。其中額顳區(qū)鱗癌4例，顳區(qū)基底細(xì)胞癌3例，面頰部惡性黑色素瘤1例，外耳道色素痣伴感染1例。皮瓣切取最大面積14cm×6.5cm，最小4.5×1.2cm，蒂部寬1.2～3.0cm，長(zhǎng)2～5cm。其中1例皮瓣瓣尖處發(fā)生壞死、大小為3cm×1cm，后經(jīng)壞死創(chuàng)面去除、換藥7次后創(chuàng)面愈合。其余8例皮瓣均一期愈合。

2.2 典型病例：某男，69歲。以右耳前腫塊反復(fù)破潰15年入院。體檢：右耳前及鬢角處腫塊約4.5cm×3.5cm大小，其表面潰瘍伴有膿血痂，活動(dòng)度差，經(jīng)門診病理檢查報(bào)告為鱗狀細(xì)胞癌，未見(jiàn)鄰近及遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移。在局麻下行腫塊擴(kuò)大切除，切后遺留創(chuàng)面約7cm×5.6cm大小。設(shè)計(jì)切取右耳前窄蒂側(cè)頜頸皮瓣，面積為12cm×5.8cm，蒂寬2.5cm、長(zhǎng)3cm，轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面并與創(chuàng)緣做完好縫合，供瓣區(qū)創(chuàng)面兩側(cè)皮膚松解后做直接拉攏縫合。術(shù)后皮瓣全部成活，且外觀形態(tài)恢復(fù)滿意。術(shù)后20天接受放療，隨訪2年皮瓣生長(zhǎng)良好，僅見(jiàn)皮膚顏色稍變深(考慮是放療所致)，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，圖1（2年后的照片因患者拒拍未能獲得）。

3討論

3.1應(yīng)用解剖及皮瓣的成活機(jī)理：現(xiàn)已有的解剖學(xué)資料表明，側(cè)頜頸部皮膚的動(dòng)脈供養(yǎng)主要來(lái)源于面動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、枕動(dòng)脈主干及其分支，其中面動(dòng)脈及其分支下唇動(dòng)脈、咬肌支等營(yíng)養(yǎng)頜部。而面下部皮膚則由面動(dòng)脈及其頦下動(dòng)脈、枕動(dòng)脈分支營(yíng)養(yǎng)。甲狀腺上動(dòng)脈也發(fā)出分支營(yíng)養(yǎng)頸前部上份皮膚。其靜脈回流則是由小靜脈注入面前靜脈、面后靜脈，兩靜脈在下頜角下方匯合形成面總靜脈，再越過(guò)頸外動(dòng)脈淺面至舌骨平面匯入頸內(nèi)靜脈[3]。側(cè)頜頸皮瓣蒂部位于耳前部位，此處皮膚的血供主要來(lái)源于顳淺動(dòng)脈的小穿支，先是由深層入淺筋膜形成皮下動(dòng)脈網(wǎng)，再由皮下動(dòng)脈網(wǎng)發(fā)出分支入淺層形成真皮下動(dòng)脈網(wǎng)［4］。當(dāng)皮瓣掀起后，其原供養(yǎng)血管如面動(dòng)脈、頦下動(dòng)脈等均被截?cái)啵ぐ甑奈ㄒ谎﹦t源自顳淺動(dòng)脈的小穿支血管，這幾支穿支血管即充當(dāng)了該皮瓣血供的軸位血管，獨(dú)立承擔(dān)起供應(yīng)耳前及頜緣的皮膚的職責(zé)，從而構(gòu)成相對(duì)的跨區(qū)供血類型［2，5］。有研究表明皮瓣成活與蒂部血管灌注壓密切相關(guān)［6］，即灌注壓越大，皮瓣成活率越高；多家醫(yī)學(xué)報(bào)道表明，該皮瓣轉(zhuǎn)移后成活率幾乎達(dá)100%，而該皮瓣一般切取均較大，且其供養(yǎng)血管需跨區(qū)供血，故而該皮瓣蒂部包含的穿支血管的灌注壓也必將較大。又由于該皮瓣擁有豐富而稠密的皮膚及皮下各層血管網(wǎng)，因而切取時(shí)能超越常規(guī)任意皮瓣的長(zhǎng)寬比例規(guī)定，類似筋膜皮瓣［1，3］，轉(zhuǎn)移至受區(qū)后能與受區(qū)迅速愈合。

3.2 手術(shù)操作要點(diǎn)：切除病變處時(shí)，若為良性則只需做徹底切除，若為惡性則必須要做到擴(kuò)大切除、且切除后的創(chuàng)面應(yīng)以蒸餾水或平陽(yáng)霉素液反復(fù)沖洗、濕敷，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。在皮瓣切取的過(guò)程中，要注意微創(chuàng)操作，尤其是蒂部，切不可損傷其所包含的穿支血管。同時(shí)也應(yīng)注意蒂部不宜保留過(guò)長(zhǎng)、過(guò)窄或過(guò)短，一般其寬度為1.2～3.0cm，長(zhǎng)度為2～5cm，若過(guò)長(zhǎng)過(guò)窄蒂部易發(fā)生扭曲，有損及蒂端較少的供血穿支，且包含的血管數(shù)量也相對(duì)減少，易引起動(dòng)靜脈危象的發(fā)生，若蒂部過(guò)短也會(huì)使皮瓣?duì)坷瓘埩υ龃螅瑥亩绊懫溲?。皮瓣轉(zhuǎn)移到受區(qū)時(shí)宜選用明道轉(zhuǎn)移，防止蒂部受壓。然因該皮瓣的切取一般均較大，為避免皮瓣遠(yuǎn)端發(fā)生靜脈瘀血，或皮瓣掀起后發(fā)現(xiàn)其遠(yuǎn)端有瘀血現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)將皮瓣遠(yuǎn)端縫合打包固定適當(dāng)加壓包扎，以達(dá)到動(dòng)靜脈血流量出、入平衡、減輕組織腫脹、改善皮瓣內(nèi)血液循環(huán)，從而使皮瓣成活機(jī)率增大。本組中發(fā)生1例皮瓣尖端小范圍壞死，考慮是因：①皮瓣切取太大，受區(qū)部位過(guò)高過(guò)遠(yuǎn)(達(dá)眉中外側(cè)上)，超過(guò)穿支血管所能灌注的范圍；②患者經(jīng)檢查有“竇性心動(dòng)過(guò)緩”等心血管病癥，使血管灌注壓降低，皮瓣供血范圍減小。

3.3 皮瓣優(yōu)點(diǎn)探討：皮瓣位于側(cè)頜頸部，位置隱蔽；不受常規(guī)的長(zhǎng)寬比例限制，設(shè)計(jì)靈活；切取面積大，能修復(fù)面部較大面積的組織缺損；皮瓣及蒂部不包含主要血管，蒂窄且長(zhǎng)，旋轉(zhuǎn)角度大，皮瓣轉(zhuǎn)移后不留明顯“貓耳”；供受區(qū)鄰近，膚色、質(zhì)地及厚薄均一致，外觀形態(tài)好。供瓣區(qū)皮膚松弛度相對(duì)較大，尤其是中老年患者，皮瓣切取后勿需植皮，若寬度不超過(guò)6.5cm，一般均可做直接拉攏縫合?？傊瑐?cè)頜頸皮瓣確為修復(fù)面頰、額顳區(qū)或與之鄰近部位處組織缺損的理想供區(qū)，值得臨床推廣使用。然而需要我們繼續(xù)探討的問(wèn)題是：①狹窄蒂的長(zhǎng)寬與皮瓣的長(zhǎng)寬最佳比例；②皮瓣可切取的最大范圍；③除修復(fù)面部缺損外，能否有更廣泛的用途。

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[收稿日期]2007-04-18 [修回日期]2007-08-09

編輯/張惠娟

注：“本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請(qǐng)以PDF格式閱讀原文?！?/p>