腹腔鏡下帶血管蒂回腸移植陰道成形術(shù)

[摘要]目的：探討在腹腔鏡下帶血管蒂回腸移植陰道成形術(shù)的手術(shù)方法及治療效果。方法：回顧性分析8例腹腔鏡下帶血管蒂回腸移植陰道成形術(shù)病例，其中全腹腔鏡手術(shù)3例，腹腔鏡輔助下手術(shù)5例。結(jié)果：8例患者手術(shù)均成功，痊愈出院。結(jié)論：腹腔鏡下帶血管蒂回腸移植陰道成形術(shù)創(chuàng)傷小、美容效果好，符合生理狀態(tài)，是較理想的陰道成形方法。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡檢查；先天性無陰道；回腸；陰道成形術(shù)

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2007）09-1277-02

Laparoscopic ileal flap for colpopoiesis

ZHANG Kui，YANG Qiang

(Department of Gynecology，Liberation Army 451 Hospital，Xi'an 710054，Shaanxi，China)

Abstract: ObjectiveTo study operational technique and treatment of laparoscopic vaginoplasty by transferring ileal segment flaps. Methords To Review 8 cases of laparoscopic ileal flap for colpopoiesis，3 cases were operated by total laparoscopic surgery and 5 cases by laparoscopic assistant. Results The operations of laparoscopic ileal flap for colpopoiesis were successful in these cases． Conclusionlaparoscopic ileal flap for colpopoiesis is one of vaginoplasty such as minimally hurt. Accord with physiology and more ideal.

Key words:laparoscopy;congenital absence of the vagina;ileum;vaginoplasty

先天性無陰道、常需行陰道成形術(shù)，部分建立女性生殖系統(tǒng)的解剖特征及功能。陰道成形術(shù)有100多種手術(shù)方法被采用[1]。其中包括皮片、羊膜、腹膜、皮瓣及腸袢移植等陰道成形術(shù)式，這些方法各有利弊。自2005～2007年，我們?cè)诟骨荤R下完成8例帶血管蒂回腸袢移植陰道成形術(shù)，其中包括全腹腔鏡手術(shù)3例，腹腔鏡輔助下輔助手術(shù)5例，均取得了較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：先天性無陰道患者8例，年齡19～31歲。7例未婚，自12～14歲進(jìn)入青春期后無月經(jīng)來潮。查體：女性外貌，乳腺發(fā)育正常，正常成年女性外陰，外陰相當(dāng)于陰道處可捫及2～3cm隱窩，肛門指檢未捫及宮頸及子宮，附件無明顯包塊。盆腔B超均探及雙側(cè)正常卵巢，未探及陰道，8例患者可探及始基子宮。

1.2方法

1.2.1術(shù)前進(jìn)半流食，口服腸道抗生素，術(shù)前清潔灌腸。由于全腹腔鏡手術(shù)使用一次性耗材(Endo-Cutter)，費(fèi)用較高，因此，根據(jù)患者不同要求在全麻下采取不同術(shù)式施行帶血管蒂回腸袢移植陰道成形術(shù)。

1.2.2全腹腔鏡下帶血管蒂回腸袢移植陰道成形術(shù)：全麻成功后，常規(guī)消毒鋪巾，取臍孔中間進(jìn)氣腹針，注入CO2維持全腹壓13mmHg，10mmTrocar穿刺入腹腔，進(jìn)鏡觀察。先天性無陰道患者雙側(cè)附件正常，兩側(cè)附件旁各見一始基子宮，左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)置10mm Trocarl個(gè)，作為主操作孔；右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)及恥骨聯(lián)合上緣各置5mm Trocarl個(gè)，置入器械輔助操作。選取距回盲瓣30～60cm部位15～20cm回腸作為移植腸袢，先用超聲刀游離回腸系膜，注意保留血管弓，避免腸管壞死，然后用直線切割閉合器(Endo-Cutter)切斷閉合腸袢。回腸兩斷端用直線切割閉合器(Endo-Cutter)施側(cè)側(cè)吻合；采用鏡下縫合技術(shù)連續(xù)縫合關(guān)閉吻合孔及小腸系膜，鏡下完成腸吻合。用超聲刀切除始基子宮。再次消毒會(huì)陰，于陰道前庭凹陷處，切開粘膜后鈍性向上分離尿道膀胱與直腸間隙，達(dá)盆腔膀胱直腸凹陷處腹膜，鏡下直視切開腹膜，充分游離形成人工陰道洞穴，將游離回腸袢遠(yuǎn)端拉入人工陰道穴洞內(nèi)，打開移植腸袢遠(yuǎn)端，以3-0號(hào)Dexon線將其與洞穴口皮膚間斷縫合，形成人工陰道口，遠(yuǎn)端游離于腹腔。檢查無活動(dòng)出血，生理鹽水沖洗腹腔，人工陰道內(nèi)填塞碘伏紗布1塊，關(guān)閉各穿刺孔，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3腹腔鏡輔助下回腸代陰道成形術(shù)：游離小腸系膜前操作同上述術(shù)式。腸系膜游離后，延長(zhǎng)恥骨聯(lián)合上穿刺孔達(dá)3～4cm，依次切開各層組織進(jìn)入腹腔，經(jīng)該切口將回腸拉出腹腔外，直視下完成切取移植腸袢及回腸端端吻合術(shù)。將回腸及腸袢送回腹腔，關(guān)閉切口。此后同上述術(shù)式完成手術(shù)。

1.2.4術(shù)后第2天取出人工陰道紗布，使用不同型號(hào)模具防止人工陰道狹窄，隔日碘伏清潔消毒陰道一次并更換模具，更換時(shí)注意觀察移植回腸的色澤，避免損傷回腸。陰道模具分小、中、大3種型號(hào)，從小號(hào)模具開始順序使用，堅(jiān)持每天24h佩戴，直到人工陰道口擴(kuò)張滿意為止。會(huì)陰沖洗，每日兩次，預(yù)防性應(yīng)用抗生素并密切觀察腹部體征的變化。

2結(jié)果

8例手術(shù)均獲成功，術(shù)中出血50～125ml，平均(70±10)ml，手術(shù)時(shí)間為120～290min，平均(150±12)min。術(shù)后排氣時(shí)間20～72h，平均(30±5.3)h，住院時(shí)間8～15天，平均10.5天。

術(shù)后前7天內(nèi)陰道分泌腸液較多，此后，陰道分泌液量呈減少趨勢(shì)，3個(gè)月后趨于穩(wěn)定，應(yīng)用衛(wèi)生護(hù)墊3～6片／日。術(shù)后3個(gè)月隨訪，陰道及陰道口擴(kuò)張滿意。婦科檢查：外陰形態(tài)良好，人工陰道寬大，可容2指松，深度均大于9cm，陰道壁色澤紅潤(rùn)，柔軟濕潤(rùn)，有皺壁，富有彈性，分泌物為乳白色水樣液或粘液，無異味。繼續(xù)應(yīng)用大號(hào)模具。術(shù)后2例4個(gè)月開始性生活，均反映滿意，6個(gè)月內(nèi)有1例患者性生活時(shí)偶出現(xiàn)陰道少量出血，但對(duì)性生活未構(gòu)成影響。

3討論

3.1先天性無陰道為雙側(cè)副中腎管發(fā)育不全的結(jié)果，幾乎均合并無子宮或僅有始基子宮，雙側(cè)輸卵管及卵巢一般正常，發(fā)病率約為1／5000，這些患者婚后不能有正常的性生活，因此，承受著巨大的心理壓力，常需施行陰道成形術(shù)；陰道成形術(shù)有多種方法，理想的方法應(yīng)該是術(shù)后形成的人工陰道能夠接近正常生理功能。經(jīng)臨床觀察，腸道移植法形成的人工陰道效果較為滿意，其中包括乙狀結(jié)腸和回腸段移植陰道成形術(shù)兩種[2]。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，乙狀結(jié)腸移植成型之人工陰道所分泌的粘液帶有較重的異味，性生活之初常有陰道出血，需數(shù)月后才能完全消失[3]。而帶血管蒂回腸段移植成形的陰道分泌物為乳白色水樣液或粘液，無異味，性交時(shí)偶有陰道出血，對(duì)性生活無影響，與Tillern等[3]報(bào)道的結(jié)果一致?；啬c血運(yùn)豐富，腸腔較乙狀結(jié)腸干凈，下置容易，術(shù)前無需特殊腸道準(zhǔn)備，術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單，吻合口感染機(jī)會(huì)少，更容易愈合。

腹腔鏡下帶血管蒂回腸袢移植陰道成形術(shù)腸代陰道手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)切口隱蔽，避免了腹內(nèi)臟器的暴露，血液及體液丟失更少，對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境的干擾小，胃腸功能恢復(fù)早，減少了開腹手術(shù)易發(fā)生的腸粘連等并發(fā)癥。

3.2腹腔鏡下帶血管蒂回腸袢移植陰道成形術(shù)包括全腹腔鏡手術(shù)及腹腔鏡輔助手術(shù)；全腹腔鏡帶血管蒂回腸陰道成形術(shù)包括臍部?jī)H需要3～4個(gè)小切口，術(shù)后遺留瘢痕最小，但在腹腔內(nèi)進(jìn)行切斷移植腸袢及回腸斷端吻合需要特殊的器械Endo-Cutter，價(jià)格昂貴，患者花費(fèi)較大。

腹腔鏡輔助下手術(shù)在體外直視完成切斷移植腸袢及回腸斷端吻合，不需要Endo-Cutter，降低了手術(shù)難度及手術(shù)費(fèi)用。但由于在恥骨聯(lián)合上需要一個(gè)長(zhǎng)約3～5cm的切口，術(shù)后遺留瘢痕較前者術(shù)式大，一定程度上影響了美學(xué)美容的效果。

腹腔鏡下帶血管蒂回腸移植陰道成形術(shù)的創(chuàng)新點(diǎn)在于使用了腹腔鏡外科技術(shù)，為患者截取了帶血管蒂的回腸移植腸袢及吻合回腸。前者的關(guān)鍵是要保證移植腸袢的存活，使人工陰道能有近似女性陰道的功能；而吻合回腸則是要重新恢復(fù)腸道的解剖，保證消化道通暢。

3.3陰道成形術(shù)后的主要并發(fā)癥是陰道及陰道口狹窄：回腸移植陰道成形術(shù)后陰道狹窄的主要原因是人工陰道洞穴創(chuàng)造的不夠?qū)挻蠹靶g(shù)后模具佩戴不夠[4]。陰道口狹窄的原因是吻合口瘢痕攣縮。避免發(fā)生陰道口狹窄的方法包括：①術(shù)后第二天取出人工陰道內(nèi)紗布，開始佩戴模具，從小號(hào)到大號(hào)，至少配帶6個(gè)月；②陰道前庭選用“齒狀”切口，可以避免因瘢痕攣縮造成的狹窄。

3.4人工陰道模具支撐采用油紗條纏繞特制圓筒狀硅膠管填塞；分別為小、中、大3種型號(hào)，前端圓鈍，長(zhǎng)為10cm，直徑分別為2.0cm、2.5cm和3.0cm，中央為空心，目的是便于引流及減輕模具重量，在模具的尾部設(shè)計(jì)了側(cè)孔，以便連接固定帶，防止脫落，此模具不影響患者的日常生活，又達(dá)到了防止陰道狹窄的目的。

總之，腹腔鏡下帶血管蒂回腸移植陰道成形術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，具有美學(xué)美容效果；人工陰道較符合生理狀態(tài)，安全可靠，療效肯定，是目前較理想的陰道成形方法，因而值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]高 靜，岳紀(jì)良.陰道成形術(shù)的研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志，2002，8(1)：52-54.

[2]Kwun Kim S，Hoon Park J，Cheol Lee K，et a1.Long-term results in patients after rectosigmoid vaginoplasty[J].Plast Reconstr Surg，2003，112(1):143-151.

[3]樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M]，5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：400.

[4]楊 華，趙 軍，李 牧，等.帶血管回腸人工陰道成形術(shù)方式的探討[J].中華實(shí)用醫(yī)學(xué)，2002，4(13)：275-276.

[收稿日期]2007-07-09[修回日期]2007-08-30

編輯/何志斌

注：“本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請(qǐng)以PDF格式閱讀原文?！?/p>