雀斑的概況及治療

雀斑（Freckles）是常見于面部較小的黃褐色或褐色的色素沉著斑點，大小約針頭至小米粒大，數(shù)目有多有少，其發(fā)展與日曬有關(guān)，為常染色體顯性遺傳疾病。

1病因與發(fā)病機理

本病為常染色體顯性遺傳，張學軍等[1]采用全基因組掃描篩查技術(shù)，通過對一個中國漢族雀斑大家族進行微衛(wèi)星多態(tài)性標記的全基因組掃描、分型和連鎖分析，將雀斑的致病基因鎖定在4號染色體長臂32～34帶區(qū)域（4q32～q34）。

2臨床表現(xiàn)

本病出生時一般沒有表現(xiàn)，常先見于5歲左右的兒童，女性居多，皮損可逐步加重，到成人時部分人有減輕趨勢。皮損僅對稱分布于曝光部位，特別是面部、手背及前臂伸側(cè)。皮損多為直徑1～2mm的斑疹，邊緣清楚但不規(guī)則，散在或群集分布，無任何自覺癥狀。皮損顏色隨曝光程度不同而變化，由淡褐色至棕褐色，夏季經(jīng)日曬后皮疹顏色加深、數(shù)目增多，冬季則減輕或消失。常有家族史[2]。

3病理改變

表皮結(jié)構(gòu)正常，表皮基底層細胞內(nèi)黑素輕度至中度增多，而黑素細胞的數(shù)目不增加，皮損處黑素細胞較鄰近正常皮膚的黑素細胞多巴染色強陽性，黑素細胞大，樹枝狀突起明顯。電鏡觀察示雀斑處黑素細胞與黑種人相似，有更多的第IV期黑素小體，黑素細胞中的黑素體數(shù)目多，常呈棒狀。

4診斷與鑒別診斷

本病根據(jù)病史、典型臨床表現(xiàn)和病理改變可以確診，但應與黑子、咖啡斑和輕型著色性干皮病相鑒別。

4.1黑子：亦稱雀斑樣痣，可發(fā)生在任何部位及皮膚、粘膜交界處或眼結(jié)合膜上，常疏散分布。大多數(shù)幼年發(fā)病，偶為中年發(fā)病。基本損害系褐色或黑褐色斑點，呈圓形，表面有輕微脫屑，邊緣顏色逐漸變淡近似正常膚色。組織病理示表皮與真皮交界處黑素細胞增多，但不成團，表皮中黑素比正常增多。

4.2咖啡斑：本病為邊緣規(guī)則的色素沉著斑，有時與多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤合并發(fā)生。常從幼兒開始發(fā)病，呈淡褐色斑，邊緣規(guī)則，形狀不一。隨年齡增長而逐漸增多、變大，大多數(shù)患者無并發(fā)癥，當有6個以上直徑大于1.5cm的咖啡斑時，提示有神經(jīng)纖維瘤存在的可能。本病還可合并結(jié)節(jié)性硬化病及Albright綜合征。組織病理可見表皮內(nèi)黑素總量增加，有散在的巨大黑素體，基底層黑素細胞數(shù)目也增多。

4.3著色性干皮?。罕静槌Ｈ旧w隱性遺傳病，易發(fā)生光損傷和日光誘發(fā)的皮膚癌。著色性干皮病是第一個被發(fā)現(xiàn)的與損傷修復缺陷有關(guān)的疾病，可累及各種族人群，以日本人和中東人發(fā)病率最高。根據(jù)著色性干皮病臨床表現(xiàn)及缺陷基因在染色體的部位目前已分為8型。著色性干皮病患者的細胞對紫外線特別敏感，紫外線導致嘧啶二聚體的形成，它干擾DNA單鏈的模板作用，引起紫外線照射后皮膚細胞發(fā)生突變和細胞死亡，而存活的細胞由于缺乏DNA內(nèi)切酶而不能切除受損傷的嘧啶，細胞最終發(fā)展成癌細胞。75％以上的患者起病于6個月～3歲，主要表現(xiàn)為日光過敏、雀斑樣皮疹及皮膚癌。通常先在暴露部位發(fā)生暫時性曬斑，可伴水腫、水皰及大皰，繼而脫屑、干燥，然后在日光照射部位出現(xiàn)雀斑樣淡褐或暗褐色斑點，由針尖大至直徑數(shù)厘米或更大，可融合成片。起病初期在冬季可消退，但不久就變成持久性，以后雀斑樣疹亦可累及軀干、下肢及唇部。在色素沉著斑點之間夾雜以白色萎縮性斑片及毛細血管擴張。后期發(fā)生光化性角化病、基底細胞癌、鱗狀細胞癌及黑素瘤。80%的患者眼睛受累，早期出現(xiàn)羞明、結(jié)合膜炎及流淚，伴瞼緣炎、瞼球粘連、瞼外翻及角膜炎，結(jié)合膜上有色素斑。常伴小身材、體格發(fā)育不良及智力遲鈍。

5治療

目前治療雀斑的方法有很多種，但尚無理想的治療辦法?；瘜W剝脫法、液氮冷凍、機械磨削術(shù)、激光療法等均能使雀斑剝脫，但也常引起一些副作用，需小心操作。目前所有的治療方法，其療效因人而異，易復發(fā)。

5.1一般治療：避免或減少日曬。由于UVB、UVA和可見光均可促使黑素細胞產(chǎn)生黑素[3]，遮光劑具有吸收、散射及反射紫外線的能力，能減少紫外線的有害影響，因此，外出時可用遮光劑外擦，如2%～5%二氧化鈦霜，5%對氨基苯甲酸軟膏。遮光劑包括物理遮光劑和化學遮光劑兩大類。近年來，遮光劑的研究主要集中在化學遮光劑方面，常見的有以下幾種：

5.1.1對氨基苯甲酸（PABA）酯類：PABA能選擇性吸收UVB，其主要優(yōu)點是能透過角質(zhì)層和作用持久，但對衣物著色，且引起皮膚干燥、緊張、刺痛感甚至產(chǎn)生過敏等副作用。

5.1.2肉桂酸酯類：肉桂酸酯類能選擇性吸收UVB。2-乙基已基對-甲氧基因肉桂酸酯為歐洲最常用的肉桂酸酯，一般濃度為2%～2.5%。

5.1.3鄰氨基苯甲酸酯類：能選擇性吸收長波紫外線（UVA）。主要包括鄰氨基苯甲酸孟基酯和高孟基N-乙酰鄰氨基苯甲酸酯等。

5.1.4二苯甲酮類：該類化合物主要有二羥苯甲酮和羥苯甲酮等，它們主要吸收UVA。為了擴大波譜吸收范圍，鄰氨基苯甲酸酯類和二苯甲酮類化合物通常與肉桂酸酯類聯(lián)合使用。

5.2液氮冷凍療法：皮膚冷凍術(shù)是利用低溫作用于人體皮膚病變部位，使其發(fā)生壞死、結(jié)痂、脫落，而達到美容目的。黑素細胞較角質(zhì)形成細胞對寒冷損傷更為敏感。常用的制冷劑為液氮，液氮是一種無色、無味、透明的液體，其沸點為-195.8℃。將低溫液氮噴到色斑處，使色斑處局部溫度迅速降低，皮膚淺層組織凍死，以雀斑處變白后又恢復原色為一個凍融周期，依據(jù)雀斑深淺決定治療次數(shù)，一般為5～7次。冷凍后，局部1周不要沾水，勿強行剝離痂皮，一周后待痂皮自然脫落。由于液氮所致的疼痛輕微，故噴霧前無需用麻醉藥物。但受其非選擇性破壞原理的限制，難以解決術(shù)后瘢痕形成的問題。梁玉貞等[4]用液氮治療132例雀斑患者，結(jié)果顯示：治愈106例，顯效14例，無效12例，治愈率80.3%。全部病例中皮膚色澤與療效的關(guān)系，經(jīng)過統(tǒng)計學處理，三組均無明顯的療效差異（P>0.01）。皮膚色澤偏白的患者治愈率84.9％，顯效率11.3％，無效率3.7％；皮膚中等的患者治愈率80%， 顯效率8.5%，無效率11.4%；皮膚偏黑的患者治愈率75%，顯效率11.3%，無效率13.6%。經(jīng)隨訪觀察，患者皮膚偏白者療效較好，皮膚偏黑者效果較差，但無明顯的療效差異。

5.3化學剝脫法（化學燒灼法）：用各種化學藥物將皮膚淺層病變組織腐蝕剝除。常用三氯醋酸溶液或石炭酸做剝脫劑，用牙簽蘸藥液少許，逐個準確地點在患處，點至雀斑表面出現(xiàn)霜白色后，立即用酒精棉簽拭去。每次治療應間隔3周以上，連續(xù)3次為一個療程。陳智勇等[5]用全面部化學剝脫術(shù)治療雀斑，結(jié)果顯示苯酚化學剝脫術(shù)后雀斑的復發(fā)情況如下:無復發(fā)111例(27%)，輕度復發(fā)240例(60%)，中度復發(fā)24例(6%)，重度復發(fā)30例(7%)，無復發(fā)及輕度復發(fā)占87%，中度及重度復發(fā)占13%，較冷凍術(shù)、電灼術(shù)、激光術(shù)等方法治療雀斑復發(fā)率低。術(shù)后雀斑中、重度復發(fā)可能與室外工作或/及在施行化學剝脫術(shù)的操作中涂布不均勻等有關(guān)。術(shù)后294例患者中90%為2年復發(fā)，較冷凍術(shù)治療雀斑復發(fā)晚，且數(shù)量少、程度輕。

5.4機械磨削術(shù)：利用機械力使皮膚病變磨損。手術(shù)采用面部神經(jīng)阻滯和皮下浸潤麻醉，用牙科臺鉆帶動磨削砂輪，以 10 000r/min的速度在面部皮損區(qū)磨削，其深度一般致創(chuàng)面出現(xiàn)密集之點狀出血為宜，術(shù)后 7～14天創(chuàng)面自然愈合。此方法門診不易操作，多需住院治療，且手術(shù)創(chuàng)面較大，磨削深度不容易掌握，適合比較重的雀斑患者。李諄等[6]用皮膚磨削術(shù)治療面部雀斑1 400例，結(jié)果顯示：采用回訪、信訪及電話的方式，有960例于術(shù)后1年得到隨訪，占全部病例的69%，440例失訪。隨訪病例治愈768例，占80%，輕度復發(fā)192例，占20%，有1 204例術(shù)后發(fā)生不同程度的色素沉著，占86%，但多數(shù)于術(shù)后3～6個月后逐漸恢復，無永久性色素沉著發(fā)生。

5.5激光療法

5.5.1普通CO2激光：利用光的熱效應進行燒灼。該方法通常不需麻醉，但有時為減輕患者痛苦，可用1%～2%利多卡因溶液局部浸潤麻醉；手術(shù)時將激光器刀頭垂直對準病灶處，依次由外向內(nèi)掃描治療，直至病變組織完全清除為止。術(shù)后1～2個月內(nèi)定時復查。

5.5.2選擇性光熱療法：采用簡單的、經(jīng)選擇吸收的脈沖激光對含有色素的結(jié)構(gòu)進行大量破壞。通過使用一可選擇性吸收的波長，小于或等于所需顯微結(jié)構(gòu)熱弛豫時間的一個脈寬，可將損傷有效地控制在所治療的組織范圍內(nèi)。應用這些原理，只觸及內(nèi)生的色素（血紅蛋白、黑素）及外生的色素（文身墨水、石墨），而不會損傷附近的膠原，減少了留有瘢痕的可能。激光能量在很短時間內(nèi)釋放出來，形成能量密度很高的巨脈沖，當激光巨脈沖被病變的色素組織吸收后，會形成局部的沖擊波，將色素組織擊碎，然后被人體吞噬細胞吞噬吸收。林濤等[7]用532nm Q-開關(guān)倍頻Nd：YAG激光和光子嫩膚儀分別治療30例和40例雀斑患者，結(jié)果顯示：激光組痊愈19例(63.3%)，顯效8例(26.7%)，好轉(zhuǎn)2例(6.7%)，無效1例(3.3%)，總有效率90.0%。光子嫩膚組：痊愈20例(50%)，顯效15例(37.5%)，好轉(zhuǎn)3例(7.5%)，無效2例(5.0%)，總有效率87.5%。激光組有6例發(fā)生輕重不等的色素沉著，1例發(fā)生輕度色素減退斑，色素沉著可在1～6個月逐漸變淡消退；光子組嫩膚有4例發(fā)生輕重不等的色素沉著。所有患者均無感染和瘢痕形成。在隨訪中，激光組60%患者半年后出現(xiàn)新的雀斑，但色素較治療前色淡且數(shù)目較少，患者較滿意，36%患者術(shù)后一年無復發(fā)，4%患者術(shù)后3～6個月很快復發(fā)。光子嫩膚組75%患者術(shù)后半年出現(xiàn)新的雀斑，色素較原來淡且數(shù)目較少，20%患者術(shù)后一年無復發(fā)，5%患者術(shù)后3～6個月很快復發(fā)。激光組和光子嫩膚組總有效率比較無明顯差異，但術(shù)后色素沉著發(fā)生率分別為20%和10%，兩者有明顯差異。原因可能是激光點擊后炎癥反應較重，表皮部分破壞，而光子嫩膚組治療后炎癥反應較輕，一般炎癥反應越明顯越易引起色素沉著，所以光子嫩膚組色素沉著明顯低于激光組。激光組治療后炎癥反應大，可出現(xiàn)滲血點，治療后需紗布包扎避水3天，7～10天結(jié)痂后脫落，對患者正常工作生活有一定影響。激光組為一次性治療，且痊愈率和遠期效果較光子嫩膚組好，價格便宜，這是其優(yōu)點。而光子嫩膚組治療后僅有輕度的皮膚發(fā)紅，7～10天輕度結(jié)痂脫落，不需避水，患者正常工作生活基本不受影響。光子嫩膚組一個療程為3次，需要2～3個月治療時間，價格較高。

5.6電灼術(shù)：用電離子手術(shù)儀或其他電燒灼器將皮膚病變組織直接燒焦去除。如高頻電離子儀治療雀斑。雖然這種方法能有針對性地點狀治療雀斑，但在除去雀斑的同時易損傷鄰近正常皮膚組織，這是后期色素沉著發(fā)生的基礎。王小靈等[8]用電灼法治療364例雀斑患者，有效率達99.1%，具有損傷小，恢復快，無瘢痕，不影響工作的優(yōu)點。

5.7脫色療法

5.7.1氫醌：又名對苯二酚。是最常用的脫色劑，與酪氨酸酶的底物酪氨酸結(jié)構(gòu)相似，可競爭性抑制酪氨酸酶的活性，從而抑制酪氨酸轉(zhuǎn)化為黑素而阻礙黑素的生物合成，抑制黑素顆粒形成或增加其降解或二者均存在，抑制黑素細胞DNA和RNA的合成。它能有效地治療各種色素增加性皮膚病，常用濃度為1.5%～4%。值得注意的是，氫醌有高度誘發(fā)突變及細胞毒作用。

5.7.2熊果甙：熊果甙是從植物熊果中提取的活性成分，它是一種安全而溫和的外用脫色劑。在非中毒濃度下它對TYR活性有可逆的抑制作用，但對TYR的mRNA表達水平?jīng)]有影響[9]。

5.7.3甲基龍膽酸鹽：甲基龍膽酸鹽是植物龍膽的成分之一，它可選擇性抑制TYR活性。盡管它的作用強度比氫醌弱，但它在濃度＜60mg/ml時對活的黑素細胞黑素的起始合成階段即有抑制作用，而且無細胞毒及誘發(fā)突變作用。它被認為是一種極可能替代氫醌的新脫色劑。

5.7.4壬二酸：壬二酸是一種9碳直鏈飽和雙羥基脂肪酸。既是酪氨酸酶的競爭性抑制劑，直接干擾黑素的生物合成，同時對過度活躍或異常的黑素細胞有選擇性的細胞毒作用。通過破壞線粒體呼吸和細胞的DNA合成，而抑制酪氨酸酶的活性，減少黑素的生成，達到脫色素作用[10]。

5.7.5 0.05％～0.1％維A酸：體外實驗中，維A酸可抑制培養(yǎng)黑素瘤細胞的酪氨酸酶活性，阻止黑素向角質(zhì)形成細胞的轉(zhuǎn)運，減少角質(zhì)形成細胞的粘度，增加藥物滲透，有減輕色素沉著的作用[11]。但起效時間較慢，副作用為輕至中度紅斑、脫屑，最好從低濃度采用，逐漸增加濃度（或是制成復方制劑），以減輕局部刺激。孕婦及哺乳期婦女應慎用。

5.8中藥治療：中醫(yī)稱本病為“雀斑”、“面黯”，認為“雀斑乃腎水不能榮華于上，火滯結(jié)而為斑”。多由腎精虧損，水虧不能制火，日曬熱毒內(nèi)蘊，火郁于經(jīng)絡之血分所致。治療多采用滋補腎陰，涼血降火為主的方法。中藥六味地黃丸、逍遙丸等對治療有一定的幫助作用。

[參考文獻]

[1]Zhang XJ，He PP，Liang YH，et al.A gene for freckles maps to chromosome 4q32-q34[J].J Invest Dermatol， 2004，122(2):286-290.

[2]Motokawa T， Kato T， Hashimoto Y. Effect of Val92Met and Arg163Gln variants of the MC1R gene on freckles and solar lentigines in Japanese[J].Pigment Cell Res，2007，20(2):140-143.

[3]Patel NP，Highton A，Moy RL.Properties of topical sunscreen formulation[J].Dermatol Surg Oncol，1992，18(4):316-320.

[4]梁玉貞，于 波，王 凌，等. 液氮噴霧法治療雀斑132例的療效觀察[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22(6):870-871.

[5]陳智勇，趙啟明，張承駒，等.雀斑苯酚化學剝脫術(shù)遠期療效[J].中國美容醫(yī)學，2002，11(1):27-30.

[6]李 諄，查元坤，李明勇，等.皮膚磨削術(shù)治療面部雀斑1400例臨床分析[J].中國美容醫(yī)學，2006，15(3):295-296.

[7]林 濤，許敏鴻. Q-開關(guān)倍頻Nd：YAG激光和光子嫩膚儀治療雀斑的療效比較[J]. 嶺南皮膚性病科雜志，2007，14(1):27-30.

[8]王小靈，匡永琴. 電灼法治療多種皮膚疾病的療效分析[J]. 重慶醫(yī)學，2003， 32(5):537-538.

[9]Maeda K，F(xiàn)ukuda M.Arbutin:mechanism of its depigmentingaction in human melanocyte culture[J].Pharmacol Exp Ther，1996，276(2):765-769.

[10]Graupe K，Cunliffe WJ，Gollnick HP，et al.Efficacy and safety of topical Azelaic acid(20 percent cream):an overview of results from European clinical trials and experimental reports[J].Cutis，1996，57(Suppl):20-35.

[11] Fletiscber AB， Schwartzel EH， Colbyet SI， et al. The combination of 2% 4-hydroxyanisole(Mequinol) and 0.01% tretinoin is effective in improving the appearance of solar lentigines and related hyperpigmented lesions in two double-blind multicenter clinical studies[J].Am Acad Dermatol， 2000，42:459-467.

[收稿日期]2007-08-20

編輯/李陽利

注：“本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請以PDF格式閱讀原文?！?/p>