注射式隆乳術后哺乳期乳汁內瘺診治分析

[摘要]目的：總結聚丙烯酰胺水凝膠注射式隆乳術后哺乳期乳汁內瘺的診治經(jīng)驗，探討其發(fā)生機理及預防措施。方法：對6例注射式隆乳術后哺乳期發(fā)生乳汁內瘺患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療方法及結局進行回顧性分析。結果：注射式隆乳術后哺乳期乳汁內瘺突出表現(xiàn)為患乳呈進行性增大伴持續(xù)脹痛；超聲檢查見乳腺后間隙大片狀不均勻低回聲區(qū)，邊界線紊亂，乳腺腺體層炎癥表現(xiàn)不明顯；治療上主要是及時切開引流，盡量抽吸干凈注射的凝膠，盡早退奶治療。本組病例全部治愈，治愈時間為(12.9士4.4)天。結論：注射式隆乳術后哺乳期乳汁內瘺的原因可能是手術時損傷乳腺葉和輸乳管，哺乳期因乳汁高壓而破裂，乳汁流至乳腺后間隙引起。治療關鍵是及時切開引流及抑制泌乳（退奶）治療。有注射式隆乳術史的女性產后哺乳需慎重。

[關鍵詞]聚丙烯酰胺水凝膠；注射式隆乳術；乳汁內瘺

[中圖分類號]R655.8[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2007）09-1209-03

The diagnosis and treatment of galactic fistula during lactation after breast augmentation with injection

LI Ning，CHEN Yan-wei，CHI Gang-yi，QIN Chun-li，LI Feng

（Department of Plastic and Aesthetic Surgery，the First People'sHospital，Nanning 530022， Guangxi，China）

Abstract： ObjectiveTo summarize the experience in diagnosis and treatment of galactic fistula during lactation after breast augmentation with injection，and to approach the mechanism and prevention measures. MethodsSix cases of galactic fistula during lactation after breast augmentation with injection were retrospectively reviewed in clinical manifestations， auxiliary examinations， therapeutic methods and the therapeutic results.ResultsThe conspicuous appearance of galactic fistula during lactation after breast augmentation with injection is that the ailing breast progressively augment and feel durative gas pains. Sonography show a lamellar and inhomogeneous low echo with a indiscriminate sideline. Inflammation in the lacteal gland is obsolete. The therapeutic measures include: to incision and drainage in time;to clean up the hydrogel as far as possible; to prevent the secretion of galact. All cases in this group were cured in 12.9±4.4days.ConclusionThe reason of galactic fistula during lactation after breast augmentation with injection may be that: operative damage in lobe of mammary glands and canalicular ducts rrhexised by high pressure of galact during lactation， the galact affluence the blank behind the lacteal gland. The key point of curatio is to incision and drainage in time and to prevent the secretion of galact. The female should be prudent to suckle after childbearing whose have a history of breast augmentation with injection.

Key words：polyacrylamide hydrogel；breast augmentation with injection；galactic fistula

注射式隆乳術后并發(fā)癥近年來已多有報道[1-3]，但有關在哺乳期內發(fā)生的乳汁內瘺報道較少[5-6]。2005年6月至2007年5月，我科先后收治了6例注射式隆乳術后哺乳期乳汁內瘺患者?，F(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料：本組6例，年齡26～34歲，平均32歲；單側4例，雙側2例，共8個乳房；均為初產婦；接受注射式隆乳術的時間為2～4年，術后均無自覺癥狀；發(fā)病時間為哺乳后2～6周，就診時間發(fā)病后6～15天。

1.2 臨床表現(xiàn)：患乳紅腫熱痛，脹痛明顯，自述有“撕裂”般疼痛，伴發(fā)熱、畏寒等“急性乳腺炎”的癥狀，患乳進行性增大；查體：患乳明顯腫大、張力高，局部有波動感，皮膚水腫、潮紅、壓痛、皮溫升高，部分可觸及腋下腫大壓痛淋巴結。穿刺乳腺后間隙可抽出大量乳汁與凝膠的混合液。血常規(guī)結果示白細胞總數(shù)和(或)中性粒細胞升高。乳腺高頻B超檢查結果顯示：主要以乳腺后間隙改變?yōu)橹?，多為大片狀不均勻低回聲區(qū)，邊界線紊亂，與正常側比較可增大1～2倍，患乳腺體層炎癥改變不明顯，無或可見少許局部低回聲。

2治療方法

2.1 切開引流：局麻下在乳房下皺襞做1～2cm小切口，用乳房穿刺針穿刺至乳腺后間隙腔內后，用血管鉗略分開乳腺組織，見有大量黃綠色或灰白色乳汁樣液體涌出，內混有大量凝膠，多數(shù)患者（5例）見部分乳腺組織壞死。腔內用慶大霉素生理鹽水反復沖洗，用吸脂管接負壓吸引器抽吸，沖冼干凈后，腔內放置潘氏引流管，接負壓引流袋，切口縫合1針固定，外覆無菌敷料，乳房用彈力繃帶加壓包扎。

2.2 術后處理：每日用慶大霉素生理鹽水沖洗1次，注意觀察引流袋液體顏色變化和量的變化，直到引流物中未見乳汁、凝膠和其他異物后，拔出引流管，傷口內置膠片引流1～2天，無分泌物后拔除。乳房加壓包扎至傷口愈合后1周。術后靜脈滴注抗生素3～5天。

2.3 抑制泌乳（退奶）治療：術后給患者口服退奶藥（溴隱停2.5mg口服，每天3次，連續(xù)服7天），抑制乳汁的分泌（退奶）。

3結果

本組6例患者經(jīng)上述治療后全部治愈，傷口愈合時間最長21天，最短8天。平均為13.5天。5例患者（6個乳房）患乳縮小或扁平，3例患者（3個乳房）患乳塌陷畸形。

典型病例

病例1，28歲，2003年6月在外院行注射式隆乳術，術后乳房外形自然豐滿，手感柔軟，無任何不適。2005年7月生育一女兒后哺乳，乳汁分泌旺盛，1個半月后左側乳房逐漸增大，脹痛難忍，伴畏寒、發(fā)熱，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“乳腺炎”，給予靜脈滴注抗生素1周后發(fā)熱消退，但左乳房脹痛依舊且明顯腫大，故到我院求診。入院時見患者左乳房腫脹增大如排球，皮膚水腫發(fā)亮，捫診乳房張力極大，皮溫較健側乳房高。血常規(guī)檢查：白細胞總數(shù)12×109，中性粒細胞85%。乳腺高頻B超檢查結果顯示：左乳腺后間隙見大片狀不均勻低回聲區(qū)，邊界線紊亂，乳腺腺體層可見少許局部低回聲區(qū)。入院后即予切開引流，抽出灰白色乳汁與凝膠混合液約1000ml，混有較多壞死乳腺組織，抽出物做細菌培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細菌生長。術后給予沖洗換藥、口服抑制泌乳藥（溴隱停）退奶、抗生素治療。因患者乳汁分泌較多，術前又未給予退奶治療，故術后16天引流管內才無乳汁流出，21天傷口才全部愈合。左乳房變小、塌陷畸形（圖1A～D）。

病例2， 32歲，2003年3月在我科行注射式隆乳術，術后無任何不適。2007年4月6日生育一小孩后哺乳，乳汁分泌旺盛，15天后右側乳房逐漸脹大且疼痛難忍，5天后左乳房亦出現(xiàn)腫痛脹大，伴畏寒發(fā)熱，體溫最高達39.5ＯC，發(fā)病后在外院診為“急性乳腺炎”，給予抗生素靜脈滴注、乳房熱敷、口服“已烯雌酚”退奶等治療，發(fā)熱消退，但雙乳房仍進行性腫脹疼痛，于5月9日來我科就診。查見雙乳房腫大如球，以左乳房為甚，皮膚水腫發(fā)亮，輕微潮紅，皮溫稍高。血常規(guī)結果示白細胞總數(shù)10.9×109，中性粒細胞89%。乳腺高頻B超檢查結果顯示：雙乳腺后間隙見大片狀不均勻低回聲區(qū)，邊界線紊亂，左乳腺腺體層可見少許局部低回聲區(qū)，右乳腺腺體層炎癥改變不明顯。入院后即予切開引流，雙乳抽出淡黃綠色膿樣液體約200ml（左150ml，右50ml），灰白色乳汁與凝膠混合液約1500ml（左900ml，右600ml），并有部分壞死乳腺組織，抽出物做細菌培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細菌生長。術后給予沖洗換藥、口服抑制泌乳藥（溴隱停）退奶、抗生素治療。術后4天、6天分別拔除右、左乳房引流管，8天、10天傷口分別拆線。雙乳房大小恢復正常，對稱，無畸形（圖2A～F）。

4討論

4.1 關于聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術：聚丙烯酰胺水凝膠(polyacrylamidehydrogel，PAHG) 是一種無色透明的膠狀聚合物，進口商品名為“英捷爾法勒”，作為注射用軟組織充填材料，1993年烏克蘭政府首先批準臨床應用聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳后，俄羅斯于1995年也獲批準使用。1997年我國引入該項技術，由于操作簡單、不開刀、經(jīng)濟效益顯著，并且認為一旦出現(xiàn)問題，可以徹底取出而受到相當部分醫(yī)生和就醫(yī)者的青睞，許多未經(jīng)過正規(guī)培訓的醫(yī)生，也大量使用，因為操作的不規(guī)范，導致并發(fā)癥不斷增多[1-3]。大量臨床報道提示，該材料注入皮下、乳腺內及肌層是不恰當?shù)?，是導致術后硬結、疼痛不適、感染破潰、乳汁漏的主要原因。部分病例胸大肌組織病理切片顯示，肌細胞間隙內均可見到淡藍色異物顆粒，提示該材料注入后在沒形成包膜前，有向周圍組織擴散的傾向，一旦發(fā)生問題，不能徹底去除干凈[3-4]。因此，2006年4月30日，國家食品藥品監(jiān)督管理局已經(jīng)禁止生產銷售和使用聚丙烯酰胺水凝膠。

4.2注射式隆乳術后哺乳期乳汁內瘺的發(fā)病機理探討：注射式隆乳術在理論上能將PAHG注入乳腺后間隙，但在實際操作中多為盲穿，層次不容易掌握，可能有小部分材料注射到乳腺組織內，因此損傷乳腺小葉和輸乳管；同時乳腺后間隙因注射材料形成高壓。可使PAHG沿針道擴散，壓迫輸乳管使其狹窄或堵塞。哺乳期因腺體膨脹，乳汁高壓引起這部分受損的乳腺小葉及輸乳管破裂，乳汁流至乳腺后間隙與注入的凝膠混合，因為PAHG是水溶性的，乳汁不斷流至乳腺后間隙，且與PAHG相互作用，其體積不斷增大，因此表現(xiàn)為乳房進行性增大，持續(xù)脹痛。與哺乳期急性乳腺炎不同的是，注射式隆乳術后哺乳期乳汁內瘺多為無菌性炎癥（本組患者乳房抽出物做細菌培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)細菌生長）。

4.3 注射式隆乳術后哺乳期乳汁內瘺的臨床特點：急性乳腺炎是哺乳期婦女最常見的疾病之一，主要為各種原因引起乳管阻塞、乳汁郁積、乳頭破損及皸裂等繼發(fā)感染所致，炎癥主要發(fā)生在乳腺腺體層，表現(xiàn)為患側乳房紅腫熱痛，伴有畏寒、發(fā)熱，一般經(jīng)過應用抗生素及中草藥，局部熱敷，促進乳汁引流通暢等治療，大多能治愈。不一定影響哺乳。然而注射式隆乳術后哺乳期乳汁內瘺的發(fā)生機制不同于普通的急性乳腺炎，后果也嚴重得多。臨床上多數(shù)非整形美容?？漆t(yī)生常按照普通的急性乳腺炎常規(guī)治療，但癥狀改善不明顯。根據(jù)我們的體會，注射式隆乳術后哺乳期乳汁內瘺在臨床上有以下特點：①有注射式隆乳術病史，術后乳房多無不適感；②發(fā)病早，大多于哺乳早期2～6周內發(fā)??；突然發(fā)病，病情進展快，累及全乳，患乳呈彌漫性高度腫脹，持續(xù)脹痛，早期伴有畏寒、發(fā)熱；③血常規(guī)結果示白細胞總數(shù)和(或)中性粒細胞升高；④保守治療無效，尤其是抗生素控制感染治療效果不佳。因為注射式隆乳術后在乳腺后間隙形成一纖維包膜及凝膠占位、損傷血管等原因，血供受到影響，抗生素很難足量到達病變部位[5]；⑤乳腺高頻B超檢查結果顯示患乳乳腺后間隙大片狀不均勻低回聲區(qū)，邊界線紊亂，患乳與正常側比較可增大1～2倍，乳腺腺體層炎癥改變不明顯，無或可見少許局部低回聲[7]；⑥一旦發(fā)生，必須盡早切開引流，盡可能清除注射凝膠，否則乳房炎癥難以消退；⑦及早抑制泌乳（退奶）是治療處理注射式隆乳術后乳汁內瘺的關鍵，因為乳汁分泌后乳汁內流至乳腺后間隙越多，越加重炎癥的發(fā)生及發(fā)展，直接影響傷口的愈合時間；⑧抽出物做細菌培養(yǎng)常無細菌生長。

注射式隆乳術后哺乳期乳汁內瘺是注射式隆乳術后較嚴重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，給患者身心造成很大的痛苦，并影響哺乳，治療不及時還會導致乳腺壞死和乳房的畸形，所以應引起整形美容界同行的足夠重視。近年來，隨著前幾年接受注射式隆乳術的年輕女性陸續(xù)進入生育哺乳期，該并發(fā)癥有逐漸增多的趨勢。在預防及治療方面，建議：①一定要加強對有注射式隆乳術史的婦女的追蹤隨訪，對有生育要求的婦女必須讓其了解哺乳期乳汁內瘺可能對其本人以及孩子帶來的危害及影響，建議她們在懷孕前部分或全部取出注射凝膠，如有要求，可同時行假體植入術；②對已經(jīng)懷孕的婦女，應加強妊娠期保健及宣教，建議她們部分或全部取出注射凝膠，減少哺乳期乳汁內瘺的發(fā)生率；③在分娩前常規(guī)行乳房B超檢查，確定凝膠所處層次，若乳腺腺體內有異物應向患者交待，建議不要哺乳；④分娩后及時采取抑制泌乳（退奶）的措施，可減少乳汁內瘺的發(fā)生率；⑤一旦發(fā)生乳汁內瘺，及時切開引流、清除注射凝膠和抑制泌乳（退奶）治療是治愈乳汁內瘺的兩個關鍵措施。

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[收稿日期]2007-05-11 [修回日期]2007-08-26

編輯/張惠娟

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