應(yīng)用雙側(cè)頰肌粘膜瓣修復(fù)紅唇缺損

下唇外傷及腫瘤切除常常造成紅唇缺損， 而紅唇缺損在外形與功能上都非常重要， 較小的紅唇缺損可通過(guò)局部紅唇直接拉攏縫合或局部紅唇瓣轉(zhuǎn)移來(lái)修復(fù)[1]， 但紅唇缺損超過(guò)3/4以上全長(zhǎng)或2/3厚度時(shí)，常規(guī)方法不能奏效[2-3]， 所以我們運(yùn)用頰肌粘膜瓣轉(zhuǎn)移的方法修復(fù)紅唇缺損， 效果良好。

1應(yīng)用解剖

頰肌位于口輪匝肌的外側(cè)和深面，在咬肌、頰脂墊和頰筋膜的深面。在頰肌的外面和頰筋膜的深面有一層疏松結(jié)締組織，這一層次的存在有利于手術(shù)的分離。頰肌上附于上頜骨，下附于下頜骨， 后接下頜縫，前續(xù)口輪匝肌，位于顴大肌和降口角肌的深面，頰肌中央的上方是第2磨牙，有腮腺導(dǎo)管的開口。

面動(dòng)脈繞過(guò)下頜骨下緣迂回盤曲向前上方行走，在下頜骨下緣與上緣之間發(fā)出一后頰支向后上進(jìn)入頰肌的后部，與頰動(dòng)脈吻合，其外徑約0.7～1.3mm我們稱其為后頰支；面動(dòng)脈在發(fā)出頦支、下唇動(dòng)脈后，在下頜骨上緣水平發(fā)出1到3條小分支進(jìn)入頰肌的下部，其外徑約0.3～1.0mm， 我們稱之為下頰支；在口角外側(cè)距口角約1cm處發(fā)出3～5支小分支進(jìn)入頰肌，其外徑約0.4～0.6mm，我們稱之為前頰支。面動(dòng)脈再向上發(fā)出上唇動(dòng)脈，鼻翼基底動(dòng)脈，鼻外側(cè)動(dòng)脈后，移行為角動(dòng)脈。

頰肌的靜脈在頰肌的后部匯合成頰靜脈叢， 由頰靜脈引流入翼靜脈叢，或由2～4條靜脈引流入面靜脈。面靜脈起源于角靜脈和眶下靜脈后，逐漸斜行向外到達(dá)顴大肌和咬肌交角處，沿頰肌的后部向下，在下頜角下與面后靜脈匯合成面總靜脈，注入頸內(nèi)靜脈，或面動(dòng)脈直接注入頸外靜脈。在下頜下緣和內(nèi)眥處，面動(dòng)靜脈相互靠近伴行，在口角周圍和鼻翼基底下方則互相遠(yuǎn)離[4-6]。

2手術(shù)要點(diǎn)

在頰粘膜上設(shè)計(jì)頰肌粘膜瓣， 其上界在腮腺導(dǎo)管開口以下，下界距上界約2.5～3.0cm，后界在翼下頜縫，前界達(dá)口角，形成一梭形瓣；亦可將瓣的前界向上下唇延長(zhǎng)，形成魚口形或Y形來(lái)擴(kuò)大瓣的面積，供區(qū)直接拉攏縫合。另外也可包括整個(gè)頰粘膜，面積達(dá)5cm×7cm，此時(shí)需將腮腺導(dǎo)管移位，供瓣區(qū)植皮。

在下頜作一切口，通過(guò)該切口顯露面動(dòng)靜脈， 注意保護(hù)面神經(jīng)的下頜緣支。沿瓣的周界切開粘膜，粘膜下及頰肌，在頰肌的上界，找出面動(dòng)脈和面靜脈，分別結(jié)扎切斷，并將遠(yuǎn)心端與頰肌縫扎在一起避免兩者撕脫分離。于瓣的下界開始分離面動(dòng)靜脈近心端，注意將面動(dòng)脈的下頰支，下唇動(dòng)脈和頦支和后頰支結(jié)扎以形成血管蒂。待血管蒂足夠長(zhǎng)時(shí)， 將口角附近的頰肌粘膜瓣下界切口與受修復(fù)部位切口相連，使瓣旋轉(zhuǎn)到受修復(fù)部位，分層縫合。術(shù)后8～10拆線。拆線后進(jìn)行漸進(jìn)行張口訓(xùn)練。

3臨床資料與結(jié)果

2004～2006年在中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院就診的4例下唇缺損患者。1例為外傷后；1例為唇癌切除術(shù)后6年，放療萎縮后經(jīng)全厚皮片移植后效果不明顯；1例為唇癌切除術(shù)后運(yùn)用前臂皮瓣修復(fù)白唇后存在局部肥厚，伴放療后紅唇萎縮缺損；1例為正常紅唇但紅唇過(guò)薄要求豐唇者。前三者均嘴唇不能完全閉合，牙齦外露，流涎。

所有的患者均由雙側(cè)頰肌粘膜瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)紅唇缺損，其平均面積大小為52mm×18mm，見表1，術(shù)后72h頰粘膜瓣色澤正常，術(shù)后7～10天拆線， 供區(qū)和受區(qū)創(chuàng)口一期愈合，觸覺及溫度感覺良好。手術(shù)后1個(gè)月，平均張口度4mm，無(wú)張口受限。術(shù)后6個(gè)月未見攣縮，下唇的形態(tài)和長(zhǎng)度基本恢復(fù)，口角處返折“貓耳”不明顯或消失，無(wú)腮腺導(dǎo)管或面神經(jīng)的損傷。紅唇外形自然，發(fā)音進(jìn)食功能正常。

典型病例：女，28歲，5年前因下唇癌切除導(dǎo)致紅白唇缺損應(yīng)用前臂皮瓣修復(fù)后存在局部肥厚， 和放療后紅唇萎縮缺損。就診時(shí)下唇白唇肥厚伴上下唇閉合不全，紅唇缺損3/4以上，瘢痕攣縮， 齒齦外露，伴牙齦炎，流涎不止(見圖1)。局麻下制備48mm×15mm大小且蒂在口角的頰肌粘膜瓣左右各一修復(fù)下唇紅唇缺損，同時(shí)進(jìn)行下頦白唇區(qū)吸脂術(shù)。術(shù)后10天拆線，供受區(qū)愈合良好，頰肌瓣全部存活，紅唇過(guò)薄牙齒外露的癥狀得以改善，上下唇得以閉合，白唇肥厚區(qū)亦得以修薄。無(wú)瘢痕收縮，外型良好，無(wú)張口受限及流涎等 (見圖2) 。

4討論

唇紅缺損多發(fā)生于損傷、感染、先天畸形、腫瘤切除術(shù)后，并且在運(yùn)用皮瓣皮管修復(fù)但未能恢復(fù)唇紅形態(tài)。唇紅缺損的范圍不超過(guò)1/3時(shí)可用剩余的唇紅形成一粘膜瓣，利用粘膜組織的彈性推進(jìn)滑行到缺損部位修復(fù)；半側(cè)紅唇缺損可以選擇對(duì)側(cè)紅唇帶蒂?gòu)?fù)合組織瓣修復(fù)， 此法的主要缺點(diǎn)是需要二期斷蒂，其間影響患者進(jìn)食和說(shuō)話；超過(guò)3/4的紅唇缺損的修復(fù)，傳統(tǒng)的方法是靠口唇內(nèi)側(cè)正常粘膜滑行翻轉(zhuǎn)成形，在唇溝內(nèi)作橫行切口形成一雙側(cè)蒂的紅唇粘膜瓣，滑行翻轉(zhuǎn)縫合于皮膚切口上，唇溝內(nèi)創(chuàng)面可用碘仿紗條填塞，一周后拔除可自行愈合。如果口唇內(nèi)側(cè)粘膜不足甚至無(wú)粘膜存在，已用皮瓣或皮管形成了上下唇，則只有采用頰粘膜游離移植來(lái)形成紅唇粘膜。但皮瓣或皮管修復(fù)上下唇后，皮下都有較厚的脂肪組織，并不利于游離的頰粘膜移植。唇紅缺損也可用舌粘膜帶蒂移植，根據(jù)缺損部位在舌尖部形成帶蒂粘膜瓣，直接與唇紅的創(chuàng)面縫合，2周后斷蒂形成唇紅[7]。本法最大的缺點(diǎn)是在移植期間患者禁止說(shuō)話，進(jìn)流食，如上下唇均需移植必須分期進(jìn)行。移植后唇紅呈舌背樣乳頭狀而影響外觀。所以舌粘膜帶蒂移植在臨床上應(yīng)用有其局限性和缺陷，難以推廣應(yīng)用。

趙振民等對(duì)頰肌的解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，頰肌的血供有兩部分組成，一部分源自頜內(nèi)動(dòng)脈的頰動(dòng)脈和面動(dòng)脈的后頰支，另一部分緣自面動(dòng)脈發(fā)出的前頰支，上頰支和下頰支；這二部分相互交通，形成豐富的血管網(wǎng)。頰肌靜脈在頰肌的表面形成頰靜脈叢， 一部分匯入翼叢，一部分引流入上頜靜脈， 還有一部分通過(guò)2到4支較長(zhǎng)的靜脈在口角處匯入面前靜脈與頜外動(dòng)脈伴行[8-10]。即往文獻(xiàn)多有運(yùn)用雙側(cè)頰肌粘膜瓣修復(fù)過(guò)寬的腭裂的記載[11-12]，對(duì)于雙側(cè)頰肌粘膜瓣修復(fù)唇紅缺損的尚不多見。本組病例設(shè)計(jì)蒂在口角的包含頰肌含有知名血管的肌粘膜軸型瓣， 解決了頰粘膜瓣的長(zhǎng)寬比例的限制。結(jié)果證實(shí)雙側(cè)頰肌粘膜瓣對(duì)3/4以上唇紅缺損修復(fù)有效便捷。

本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：①用粘膜修復(fù)粘膜缺損，符合整形外科基本原則的要求， 即用相同或相似的組織修復(fù)缺損的組織；②該瓣血運(yùn)豐富，易成活；血管蒂長(zhǎng)，轉(zhuǎn)移靈活，可到達(dá)對(duì)側(cè)口底；③該瓣組織薄， 術(shù)后不臃腫，舌運(yùn)動(dòng)功能靈活，口底容積不減小；④供區(qū)隱蔽，如果瓣的寬度不超過(guò)3cm，供區(qū)可直接拉縫合；⑤供受區(qū)距離近，轉(zhuǎn)移方便，一個(gè)受區(qū)即可完成手術(shù)；⑥血管較粗，在游離血管蒂時(shí)可形成單獨(dú)的血管，周圍軟組織可清除，不影響頜下或頸部淋巴組織的清掃效果。

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[收稿日期]2007-06-15 [修回日期]2007-08-25

編輯/張惠娟

注：“本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請(qǐng)以PDF格式閱讀原文?！?/p>