間斷擴(kuò)張術(shù)和持續(xù)注水?dāng)U張術(shù)并發(fā)癥的比較分析

我科自1997年應(yīng)用皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)以來，使用兩種方法注水?dāng)U張皮膚軟組織，共施術(shù)190例，使用338只擴(kuò)張器，發(fā)生各類并發(fā)癥34例，擴(kuò)張器34只次，發(fā)生率10.0％，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料：本組190例，男性90例，女性100例，年齡6個月～63歲。頭部25例，面部74例，頸部27例，全耳郭

缺損30例，軀干部13例，上肢16例，下肢5例，共用各種形狀擴(kuò)張器338只，擴(kuò)張器容量為20～400ml。

1.2 擴(kuò)張方法

1.2.1 間斷擴(kuò)張術(shù)：在病變邊沿或病變內(nèi)作垂直小切口，埋入擴(kuò)張器，術(shù)中注入適量生理鹽水，術(shù)后第7天開始注水，隔2～3日注水1次，經(jīng)過4～6周的注水達(dá)到預(yù)期擴(kuò)張容量后，根據(jù)具體情況再行Ⅱ期手術(shù)。本組用此法治療各部皮膚缺損150例，使用296只擴(kuò)張器，發(fā)生各種并發(fā)癥27只次。

1.2.2 持續(xù)注水?dāng)U張術(shù)[1-2]：經(jīng)病變內(nèi)作垂直小切口，埋入擴(kuò)張器，術(shù)后第2天開始用50ml一次性注射器連接輸液管經(jīng)三通管再接4號半頭皮針頭，插入注射壺，注射處以無菌紗布覆蓋包扎，并連接微注泵，設(shè)置灌注速度0.2～0.8ml/h/100ml進(jìn)行注水?dāng)U張，也可以根據(jù)患者痛閾來調(diào)整速度，經(jīng)過10～25天注水達(dá)到預(yù)期擴(kuò)張容量后，根據(jù)具體情況再行Ⅱ期手術(shù)。在注水過程中應(yīng)注意隔天換藥，并更換頭皮針頭，本組用此法治療各部皮膚缺損40例，使用42只擴(kuò)張器，發(fā)生各種并發(fā)癥7只次。

在使用的皮膚擴(kuò)張器338只，出現(xiàn)34只次并發(fā)癥，其中擴(kuò)張器外露14只次，皮瓣血運(yùn)障礙6只次，血腫9只次，感染3只次，擴(kuò)張器破裂漏水2只次，發(fā)生于間斷擴(kuò)張術(shù)27只次，持續(xù)注水?dāng)U張術(shù)7只次，并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析（P＞0.1，表1）。

2討論

2.1擴(kuò)張器外露：擴(kuò)張器外露是皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生在擴(kuò)張中后期。發(fā)生擴(kuò)張器外露的原因很多，包括：切口感染、切口張力過大，擴(kuò)張皮瓣血運(yùn)障礙、皮膚壞死，這與術(shù)中操作及術(shù)后注水有關(guān)，已經(jīng)引起大家的廣泛關(guān)注和研究。使用持續(xù)注水方法在術(shù)后2天即注水?dāng)U張，因術(shù)后早期切口未能完全愈合，所以可能會增加切口裂開、擴(kuò)張器外露的發(fā)生，在臨床應(yīng)用中確實(shí)出現(xiàn)這種情況，但采用垂直小切口的病例，其發(fā)生率有明顯的減少，僅出現(xiàn)1例。垂直小切口與平行切口相比，其視野暴露差，剝離難度大，不利止血，但其切口張力與擴(kuò)張的皮膚軟組織張力呈垂直方向，對切口的愈合影響較小，因此早期即可進(jìn)行持續(xù)擴(kuò)張，而并不會增加切口裂開的風(fēng)險。間斷注水?dāng)U張同樣也可采用垂直小切口以減少切口裂開的發(fā)生。一旦出現(xiàn)這種情況，都應(yīng)保護(hù)創(chuàng)面以免繼發(fā)感染，在可能情況下繼續(xù)注水同時盡快行Ⅱ期手術(shù)，或更換擴(kuò)張器，縫合裂口，重新開始注水。如果仍無法解決，只能將擴(kuò)張器取出，待創(chuàng)面愈合后再考慮擇期行第二次手術(shù)。

2.2血腫：擴(kuò)張器Ⅰ期置入術(shù)后血腫也是皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)常見的并發(fā)癥之一，主要與術(shù)中止血不徹底及引流不暢有關(guān)。垂直小切口視野暴露較差，不利止血，除了在手術(shù)中注意操作、徹底止血外，一般在臨床應(yīng)用術(shù)中首次注水可達(dá)30％左右，頸部等皮膚疏松部位可達(dá)50％，而持續(xù)注水方法在術(shù)后2天即進(jìn)行注水?dāng)U張，更有利腔隙內(nèi)壓迫止血，減少了繼續(xù)出血的風(fēng)險，因此持續(xù)注水?dāng)U張的血腫發(fā)生率并沒有增加。對于需要置入較大皮膚擴(kuò)張器、血管分布豐富的病例，采用持續(xù)注水?dāng)U張，垂直小切口，視野佳止血可能不夠徹底，術(shù)后發(fā)生血腫的幾率可能會相應(yīng)增加，而采用平行切口更有利于術(shù)中剝離、止血，術(shù)后注水不應(yīng)過急，否則易發(fā)生切口裂開。術(shù)后二種注水方法均應(yīng)留置負(fù)壓引流管2～3天，使腔隙內(nèi)滲血盡可能流出。

2.3皮瓣血運(yùn)障礙：皮瓣血運(yùn)障礙主要與術(shù)中皮瓣剝離層次不均勻、過薄或注水過急、過快密切相關(guān)，對于間斷擴(kuò)張或持續(xù)注水?dāng)U張，注水均不應(yīng)過急過快，二者在注水過程中均出現(xiàn)1例皮瓣血運(yùn)障礙，其余發(fā)生于Ⅱ期手術(shù)后。持續(xù)注水?dāng)U張采用微注泵24h持續(xù)微量緩慢注水?dāng)U張，選擇注水速度為每100ml擴(kuò)張器容量每小時0.2ml～0.8ml，根據(jù)患者痛閾、皮膚毛細(xì)血管充盈情況及注水不同階段隨時來調(diào)整速度[3]，密切觀察皮瓣血運(yùn)情況，一旦出現(xiàn)疼痛、皮瓣蒼白超過半小時、水皰，及時回抽擴(kuò)張囊內(nèi)液體，使用擴(kuò)血管藥物改善血液循環(huán)，高壓氧治療，如果仍未能改善，只能取出擇期再行手術(shù)。

2.4 感染：感染多與術(shù)中消毒不徹底、無菌操作不嚴(yán)格、血腫、切口裂開等有關(guān)。只要嚴(yán)格無菌操作，注水過程一般不易引起擴(kuò)張器創(chuàng)面感染，臨床應(yīng)用中也較少出現(xiàn)類似情況[4]。持續(xù)注水?dāng)U張擴(kuò)張時間短，無菌紗布包扎，隔天換藥、更換注射針頭，均有利于減少感染發(fā)生。近來我們多采用擴(kuò)張器注射壺內(nèi)置，埋置于皮下組織內(nèi)，易于護(hù)理，感染發(fā)生明顯降低。

2.5 擴(kuò)張器破裂、漏水：反復(fù)穿刺引起注射壺漏水是主要的原因。減少穿刺次數(shù)，注射時斜行進(jìn)針，增加有效路徑均是有效的預(yù)防措施。不論是持續(xù)注水或間斷注水，均需多次反復(fù)穿刺注射壺，而二者并沒有太大的差別，均可在實(shí)際操作中得以進(jìn)行，在臨床應(yīng)用中也較少見。

目前皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)廣泛應(yīng)用于整形外科領(lǐng)域，其并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，使得治療效果受到了不同程度的影響，如何減少手術(shù)并發(fā)癥是目前面臨的最大問題，只要處理及時得當(dāng)，仍然可以取得良好的治療效果。間斷擴(kuò)張術(shù)治療周期相對較長，并發(fā)癥多，而持續(xù)注水皮膚擴(kuò)張術(shù)注水時間短，并發(fā)癥發(fā)生率沒有增加，明顯縮短了皮膚擴(kuò)張的時間，是一種快速、安全、高效的擴(kuò)張方法，取得了很好的臨床效果，值得推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2007-04-22 [修回日期]2007-08-09

編輯/張惠娟

注：“本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請以PDF格式閱讀原文?！?/p>