術(shù)前用長托寧對下頜角手術(shù)患者的影響

術(shù)前用藥可以使患者安靜、合作、解除焦慮，減少術(shù)中麻醉藥物的用量及某些藥物不良反應(yīng)[1]。阿托品作為術(shù)前常規(guī)用藥，認為可以減少患者口腔及氣道分泌物，有利于保持術(shù)中氣道通暢[2-3]。但近期一些研究表明，阿托品并不能有效減少口腔分泌物[4]，同時因其在心血管和胃腸道的副作用一定程度限制其在老年人、高血壓和心臟病患者中的應(yīng)用。長托寧是一種新型的長效抗膽堿藥，對膽堿能受體有明顯的選擇性，相對于阿托品能有效抑制腺體分泌，而無內(nèi)臟平滑肌副作用，應(yīng)有利于手術(shù)后的平順恢復(fù)。本研究以全麻下磨下頜角手術(shù)患者為研究對象，對照阿托品，旨在觀察長托寧作為術(shù)前用藥對術(shù)后拔管期口腔分泌物、平滑肌功能恢復(fù)及胃腸不良反應(yīng)的影響。

1資料和方法

1.1 一般資料：選擇60例ASAI～II級擇期行磨下頜角手術(shù)患者，全部為女性，年齡17～38歲，體重（48.5±4.7）kg。手術(shù)時間（123.5±26.5）min，術(shù)中均未插導(dǎo)尿管。全部經(jīng)口腔行氣管內(nèi)插管。隨機分為I組（長托寧組）30例及II組（阿托品組）30例，分別于麻醉前30min肌注長托寧0.5mg或阿托品0.5mg。

1.2麻醉方法：患者入室后開放靜脈通道，面罩吸氧3min后依次靜注咪唑安定0.1mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼2～3μg/kg、琥珀膽堿1～2mg/kg快速靜脈誘導(dǎo)，經(jīng)口氣管插管，機械通氣參數(shù)VT8～10ml/kg，RR12bpm。術(shù)中以異丙芬、芬太尼、維庫溴銨維持麻醉。術(shù)畢前10min停藥，術(shù)后送恢復(fù)室觀察。術(shù)中輸注復(fù)方乳酸鈉林格氏液10ml/kg·hr，失血100～300ml，循環(huán)監(jiān)測基本平穩(wěn)，未輸血、膠體及使用血管活性藥物。

1.3觀察指標：入恢復(fù)室后，待患者自然蘇醒，記錄拔管時間。拔管時抽盡口咽腔分泌物，用100ml鹽水沖洗殘留在吸痰管及吸引管內(nèi)的分泌物，將所得混合液減去100ml，即為分泌物的量。記錄麻醉后第一次自行排小便和第一次腸道排氣時間，以及有無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)及發(fā)生時間。

1.4 統(tǒng)計分析：所得數(shù)據(jù)用x±s表示，應(yīng)用SPSS10.0軟件進行處理，P<0.05差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1 兩組患者年齡、體重及麻醉手術(shù)時間無顯著性差異（P>0.05）。

2.2 兩組麻醉后復(fù)蘇拔管時間無顯著性差異（P>0.05）。與II組比較，I組（長托寧組）撥管時口咽腔分泌物明顯減少（P<0.05），術(shù)前肌注長托寧相對于阿托品可更有效地減少口腔分泌物，提高撥管時的安全性。

2.3 I組術(shù)后6h內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于II組（P<0.05），6h后兩組則無顯著性差異（P>0.05）。術(shù)前肌注長托寧可降低術(shù)后6h內(nèi)患者惡心、嘔吐的發(fā)生率。

2.4排尿及腸道排氣恢復(fù)時間，I、II兩組無顯著性差異（P>0.05）。

3討論

口腔科全麻手術(shù)由于全麻藥物、氣管插管和手術(shù)操作對口腔粘膜及腺體的刺激使口腔分泌物顯著增加，同時口內(nèi)傷口的滲血、口咽粘膜、會厭的腫脹，張口的受限等，都增加了口腔科手術(shù)患者撥管時氣道梗阻及誤吸的風(fēng)險?？鼓憠A藥物作為術(shù)前用藥其主要目的之一是減少口咽及氣道分泌物，保持氣道的相對干燥，有利于術(shù)中及術(shù)后的氣道管理。阿托品作為術(shù)前用藥，肌注維持時效2～3h，在較長時間的手術(shù)中要達到有效的抑制腺體分泌作用通常需要術(shù)中定時追加[5]。長托寧即鹽酸戊乙奎醚消除半衰期為10.34h，是阿托品的2.5倍，作用時效明顯長于阿托品。另外長托寧分子結(jié)構(gòu)空間位阻小，具有與M受體親和力大的特點。動物實驗表明，肌注長托寧于小鼠其外周抗流涎作用的ED50±L95為（0.09±0.05）mg/kg，阿托品為（0.24±0.01）mg/kg，在小鼠各組織藥物濃度中以頜下腺含量最高，藥物作用較集中于口腔腺體組織[6]。因此長托寧具有較強效和長時間的抑制腺體分泌作用。本研究也表明，相對于阿托品，長托寧能明顯減少術(shù)后撥管時的口腔分泌物量。

阿托品對內(nèi)臟平滑肌的M受體有阻滯作用，能松弛內(nèi)臟平滑肌，從而導(dǎo)致了尿豬留和腸蠕動減慢等不良反應(yīng)發(fā)生。長托寧的M受體亞型親和力研究表明，長托寧選擇性作用于M1、M3受體，對M2受體無明顯作用[7]，乙酰膽堿仍可以通過作用于M2受體發(fā)揮平滑肌收縮作用，同時M2受體又為膽堿能神經(jīng)元突觸前膜受體，能負反饋調(diào)節(jié)乙酰膽堿的釋放，在保持突觸正常生理功能中起重要作用。故一般認為長托寧不易產(chǎn)生胃腸蠕動減慢和尿潴留等不良反應(yīng)。本研究表明，作為術(shù)前用藥兩者在手術(shù)后平滑肌功能恢復(fù)的時間上并無顯著性差異。原因是由于全麻藥物的綜合作用，術(shù)后排尿、排氣時間一般在3～4h及16h之后，距術(shù)前用藥時間已超過5～6h，此時阿托品的作用已基本消退，長托寧的作用也已降低到較低水平，故兩者在術(shù)后平滑肌功能恢復(fù)的影響上無統(tǒng)計學(xué)差異，但觀測數(shù)據(jù)表明長托寧仍在平滑肌功能恢復(fù)上具有時間縮短的趨勢。

本研究還發(fā)現(xiàn)，相對于阿托品，長托寧明顯降低術(shù)后6h內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生率，對6h后惡心、嘔吐的發(fā)生則無明顯影響。由于全麻中芬太尼等藥物的應(yīng)用，導(dǎo)致了術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生，同時口腔手術(shù)患者術(shù)后傷口滲血、較多的口咽分泌物對會厭部的刺激和會厭的充血腫脹，惡心、嘔吐發(fā)生率較一般全麻患者要高。膽堿能M受體阻滯劑也具有平滑肌解痙的作用，能降低平滑肌的張力，減少胃腸痙攣性反射的發(fā)生[8]。長托寧的半衰期可達10h以上，其長效胃腸解痙作用再加上能有效減少口咽分泌物，可減少術(shù)后6h內(nèi)惡心、嘔吐的發(fā)生，其對于術(shù)后拔管及拔管后的平穩(wěn)恢復(fù)也是有利的。隨著藥物作用的減退，術(shù)畢6h后兩組胃腸反應(yīng)的發(fā)生率則無顯著差異。

總之，口腔科全麻手術(shù)尤其是磨下頜角手術(shù)患者術(shù)前肌注長托寧0.5mg，具有明顯減少口咽分泌物量，降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率等優(yōu)點，對于麻醉后復(fù)蘇及術(shù)后恢復(fù)是安全的。

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[收稿日期]2007-08-10[修回日期]2007-09-27

編輯/何志斌