皮膚軟組織擴張器在創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用體會

皮膚軟組織創(chuàng)面修復(fù)的手術(shù)方法很多，各有其優(yōu)缺點。皮膚軟組織擴張修復(fù)鄰近創(chuàng)面是近年來使用較多、療效確定，風(fēng)險較小的一種創(chuàng)面修復(fù)方式。2000～2006年，筆者應(yīng)用皮膚軟組織擴張技術(shù)治療76例皮膚軟組織缺損，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組患者76例（113個擴張器），女性51例，男性25例，年齡21～45歲，平均29.3歲。其中面部36例，四肢及關(guān)節(jié)15例，頭皮25例。皮膚軟組織良、惡性腫瘤36例，其中黑痣23例、血管瘤11例、皮膚基底細胞癌2例；增生性瘢痕40例，其中面部18例、頸部10例、軀干部8例，四肢4例。皮膚缺損面積20cm2～200cm2，所有病例均成功采用擴張皮瓣一次性修復(fù)創(chuàng)面。

1.2 手術(shù)方法：根據(jù)病損部位皮膚缺損大小，選擇在其周圍正常皮膚皮下置入擴張器大小、形狀、數(shù)量。常規(guī)術(shù)前準備及麻醉后，術(shù)創(chuàng)消毒鋪巾，在病損內(nèi)或邊緣作切口（特殊情況如顱骨裸露可在距病損邊緣1.5cm左右作切口），按術(shù)前設(shè)計剝離皮下腔隙，范圍超過擴張器周邊1cm。剝離層次：頭部在帽狀腱膜下層，面部在表情肌淺層，頸部在頸闊肌下，四肢在深筋膜下肌筋膜層上[1]。仔細止血后置入擴張器，根據(jù)具體情況決定是否置引流，嚴密縫合切口后，常規(guī)向擴張器內(nèi)注水達到擴張器規(guī)格容量的30%左右。拆線后3天開始注水，每周1～2次，注水致皮瓣略顯蒼白或病人略感疼痛時停止注水。估計擴張皮辨量足夠修復(fù)皮膚缺損創(chuàng)面后1～2周行二期擴張器取出、病損切除、擴張皮辨轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。本組病例注水?dāng)U張最短6周，最長6月。

1.2.1 擴張皮瓣面積的計算：根據(jù)患者皮膚各部位張力、松弛性、確定擴張皮瓣擴張后的回縮比例，其中頭皮5％、面部10％、軀干15％、四肢20％，且回縮比例與擴張時間成反比。由此計算出：擴張后皮瓣面積×（100－回縮比例）%＝擴張前的皮瓣面積＋病灶面積。確定了擴張皮瓣面積后，從而確定擴張時間和注水量，進一步確定二期手術(shù)做擴張器取出擴張皮瓣轉(zhuǎn)移的時間

1.2.2 擴張器的選擇本組病例全部選用可控型組織擴張器，常用形狀有：圓形、長方形、腎形三種，均選用浙江省余姚市久盛硅橡膠制品廠生產(chǎn)的硅橡膠軟組織擴張器。

1.3 結(jié)果：本組76例患者全部順利完成皮膚擴張。其中術(shù)后擴張皮瓣下出現(xiàn)積液16例（占21%），經(jīng)積液部位穿刺抽吸、加壓包扎等處理后皮瓣成活，傷口甲級愈合；注射壺部位感染5例（占6.6%），給予靜脈使用高效抗生素及外敷抗生素紗布換藥處理后感染得到控制；擴張器外露2例（占2.6%），出現(xiàn)在擴張后期，擴張皮瓣已符合二期手術(shù)要求，故順利接受二期擴張皮瓣整形手術(shù)。所有皮瓣全部成活，在早期有8例皮瓣遠端邊緣少許青紫或瘀血現(xiàn)象（10.5%），經(jīng)傷口換藥、紅外線照射等處理后恢復(fù)正常；5例出現(xiàn)皮瓣表面水皰（6.7%），應(yīng)用擴血管藥物及理療后消失。術(shù)后隨訪6月～3年，失訪31例，皮瓣顏色、質(zhì)地、感覺與周圍正常皮膚無異，排汗、毛發(fā)生長均未見異常，患者對手術(shù)效果均滿意。典型病例如圖1、2。

2討論

在皮膚軟組織擴張技術(shù)出現(xiàn)以前，體表大面積皮膚缺損的修復(fù)多采用自體皮片游離移植手術(shù)，這種方法的優(yōu)點是操作簡單，治療時間短，缺點是皮片遠期出現(xiàn)攣縮，色澤、質(zhì)地、感覺與周圍正常皮膚不一致，皮片周圍瘢痕，外形不美觀，供皮區(qū)遺留瘢痕。自皮膚軟組織擴張技術(shù)應(yīng)用以來，已廣泛應(yīng)用于整形外科臨床，取得了滿意的效果。

經(jīng)擴張的皮膚在表皮、真皮、皮下組織、血管等組織學(xué)方面以及在生物力學(xué)、生物化學(xué)、血流動力學(xué)等方面會發(fā)生一些變化。其中組織學(xué)上的變化直接決定了擴張皮瓣的各項性能，這些變化包括以下幾個方面：表皮層增厚（37.5%）、真皮層略?。?5%），成纖維細胞增加，可見肌成纖維細胞，且膠原纖維排列與真皮長軸平行，膠原合成增加［2］。另外，血管數(shù)量增加及血管口徑增大，這提示擴張皮瓣有良好的彈性和張力。皮下脂肪會變薄、脂肪細胞會減少，毛囊之間的距離增加，皮脂腺和汗腺均無明顯變化，由此可見擴張皮瓣與正常皮膚外形和功能非常相近。本組病例觀察擴張皮瓣轉(zhuǎn)移后6個月，皮膚未見明顯攣縮和顏色變化，排汗和毛發(fā)生長均未見異常，故筆者認為皮膚軟組織擴張技術(shù)是當(dāng)前修復(fù)體表創(chuàng)面的最佳方法之一。

通過臨床觀察，筆者發(fā)現(xiàn)，擴張器技術(shù)的應(yīng)用，確實能夠解決整形外科臨床上存在的大面積創(chuàng)面覆蓋問題。筆者體會多個擴張器使用比單個使用效果好。本組使用4個擴張器2例、3個擴張器9例、2個擴張器15例，均順利完成了二期手術(shù)，傷口張力、皮瓣成活及攣縮情況優(yōu)于單個擴張器手術(shù)病例。所以筆者認為，在擴張過程中應(yīng)注意日常護理，預(yù)防感染，而且一期手術(shù)時盡量選擇多個擴張器置入。

關(guān)于擴張容量的計算，傳統(tǒng)的方法為：頭皮創(chuàng)面每平方厘米面積需要3.0～3.5ml，四肢每平方厘米需要4ml，面頸部每平方厘米需要4.5～5ml［2］。但在實際觀察發(fā)現(xiàn)照此方法計算的擴張容量遠遠不能達到創(chuàng)面覆蓋的需要，筆者總結(jié)出經(jīng)驗計算方法：根據(jù)患者皮膚各部位張力、松弛性、確定擴張皮瓣擴張后的回縮比例，其中頭皮5％、面部10％、軀干15％、四肢20％。由此計算出：擴張后皮瓣面積×（100－回縮比例）%＝擴張前的皮瓣面積＋病灶面積。確定了擴張皮瓣面積后，從而確定擴張時間和注水量，進一步確定二期手術(shù)做擴張器取出、擴張皮瓣轉(zhuǎn)移的時間。

筆者體會，擴張時間的長短、尤其是注水結(jié)束后至二期手術(shù)的時間長短是決定擴張皮瓣攣縮程度的關(guān)鍵，也是影響手術(shù)效果的重要因素。本組病例除擴張器外露的2例外，其余均在注水結(jié)束后休息1～4周后再進行二期手術(shù)，術(shù)后隨訪皮瓣攣縮很少或基本無攣縮，而2例擴張器外露病例皮瓣攣縮達10%以上，這說明皮瓣擴張時間與術(shù)后攣縮比例成反比。在擴張過程中容易出現(xiàn)血腫、皮瓣下瘀血、繼發(fā)感染、擴張器破裂或外露等現(xiàn)象［3］，本組有8例出現(xiàn)切口邊緣青紫或瘀血，5例出現(xiàn)水皰，說明擴張皮瓣轉(zhuǎn)移后可能存在靜脈回流不暢的問題，如何盡量減低切口張力，保證血供和靜脈回流仍是手術(shù)成功與否及手術(shù)療效好壞的關(guān)鍵所在。此現(xiàn)象提示筆者在計算擴張皮膚面積時需要進一步完善、估計各部位擴張皮瓣回縮率，更應(yīng)充分考慮個體化差異，這有待于積累更多的經(jīng)驗和病例得以逐步解決。

[參考文獻]

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[2]王煒. 整形外科學(xué)[M]. 杭州：浙江科技出版社1999：298-304.

[3]汪良能， 高學(xué)書. 整形外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，1989:206-212.

[收稿日期]2007-06-24[修回日期]2007-09-28

編輯/張惠娟