應(yīng)用背闊肌肌皮瓣修復(fù)頭面頸嚴重電燒傷創(chuàng)面

背闊肌肌皮瓣是身體上可供游離移植或帶蒂移植范圍最廣，功能最多的皮瓣之一。該供區(qū)可制成移植的皮瓣、肌皮瓣、肌瓣、骨肌皮瓣等。Baudet首先報道了背闊肌肌皮瓣游離移植成功的經(jīng)驗。國內(nèi)許多專家學(xué)者也進行過系列該肌皮瓣的應(yīng)用解剖及臨床研究。自2003年以來我們應(yīng)用帶血管蒂的背闊肌肌皮瓣修復(fù)頭面頸嚴重電燒傷創(chuàng)面11例，均取得了滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1 基本資料：本組11例均為男性，年齡20～45歲，平均32歲，均為高壓電擊傷；其中3例創(chuàng)面位于頭、頸、背部，4例位于頭部，4例位于面、頸部。

1.2 方法

1.2.1入院后早期治療：患者入院后立即建立靜脈補液通道，予以對癥、抗炎、脫水利尿治療，保護內(nèi)臟功能等。有呼吸困難者行氣管切開術(shù)，入院3～5天后施行電燒傷創(chuàng)面擴創(chuàng)，清除壞死組織，利用背闊肌肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面皮膚軟組織缺損。

1.2.2 肌皮瓣的切取

1.2.2.1 設(shè)計：在腋窩下方2.5cm，與背闊肌前緣后方1.5～2.5cm垂直線的交叉處，為設(shè)計點a；骶髂關(guān)節(jié)上緣設(shè)計點b，ab兩點之間的弧形連線構(gòu)成肌皮瓣的縱軸。根據(jù)受區(qū)的需要決定肌皮瓣的大小及形態(tài)，肌皮瓣的寬度為6～8cm。肌皮瓣的設(shè)計宜略大于受區(qū)皮膚缺損范圍，增加1～2cm寬度及長度，在肌皮瓣縱軸兩側(cè)，用美藍繪出要切取肌皮瓣的范圍，最大可達15～35cm[3]。

1.2.2.2血管探查：背闊肌肌皮瓣設(shè)計完成后，在肌皮瓣設(shè)計線的前上部，即背闊肌前沿，作6～10cm長的切口，切開皮膚，皮下組織，直達胸壁肌肉肌膜表面，暴露背闊肌前沿。用小指及中指在背闊肌前沿下方疏松結(jié)締組織內(nèi)作鈍性分離，此間隙疏松，當(dāng)手指深入到背闊肌下2～3cm處，即可探及胸背動脈的搏動，探清動脈搏動的情況[3]。

1.2.2.3皮瓣切取方法及解剖層次：探明胸背動脈情況后，全層切開肌皮瓣設(shè)計線的前邊緣，用電刀由遠向近心端，由前向后右胸壁肌肉表面掀起背闊肌及附著在表面的皮瓣，在季肋下方及腰筋膜區(qū)，將背闊肌移行到腱膜，并與腹外斜肌起點交錯在一起，此外宜用電刀邊切開邊止血，減少術(shù)中出血。在第9～11肋間處有較為粗大的肋間后動脈的外側(cè)支，后方有腰動脈，宜予以結(jié)扎。當(dāng)肌皮瓣遠端解剖完成后，再解剖胸背動脈血管神經(jīng)蒂[3]。

1.3結(jié)果：術(shù)后患者肌皮瓣均成活好，創(chuàng)面一期修復(fù)，頸部活動正常，外形較好，僅局部略顯臃腫。經(jīng)手術(shù)修整后外形美觀。病程中未發(fā)生創(chuàng)區(qū)血管破裂出血，腎功能受損等現(xiàn)象。

1.4 典型病例：某男，28歲，因高壓電擊傷頭面頸背伴煩燥8h入院，入院時神清，有咽痛及聲嘶，四肢運動障礙，創(chuàng)面位于左面、下頜、頸項及背部，頜下腺暴露，左下頜骨部分已炭化壞死，頸項部見約3cm×1cm裂口深入骨骼，診斷：4%Ⅲ度頭面頸背高壓電燒傷。入院后立即建立靜脈補液通道，予以脫水、利尿、堿化尿液、護腦、護胃、護心等對癥治療，應(yīng)用抗生素，創(chuàng)面予以碘酊保痂治療，5h后行氣管切開術(shù)。傷后第三天行創(chuàng)面擴創(chuàng)，清除壞死的左面頸表情肌及頸闊肌，頜下腺等，考慮頸胸水腫明顯，局部皮瓣轉(zhuǎn)移擔(dān)心供血不足引起壞死，缺損創(chuàng)面植中厚皮修復(fù)，之后因左面頸移植皮片成活不良，于傷后10天再次擴創(chuàng)，發(fā)現(xiàn)皮片下仍有壞死頸闊肌及脂肪組織，給予清除。在左背腰部設(shè)計30cm×15cm背闊肌肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)植以中厚皮片。術(shù)后創(chuàng)面愈合良好。

2討論

2.1高壓電燒傷時壞死組織界限往往難以確定，因此不可能一次擴創(chuàng)徹底，但擴創(chuàng)時間越早越好，盡早實施擴創(chuàng)可減輕局部組織特別是神經(jīng)血管的壓力，改善局部血液循環(huán)。擴創(chuàng)時采用追蹤式，按解剖層次沿肌肉走向上下探查，防止遺漏深層夾心、壞死組織，對間生態(tài)組織，若具備血運豐富的組織瓣來修復(fù)該處，可適當(dāng)保留，否則應(yīng)盡可能清除干凈。對于重要的神經(jīng)、肌腱、血管等組織，應(yīng)盡可能保持其解剖上的連續(xù)性和完整性。

2.2背闊肌是三角形闊肌，肌腹扁平寬大，位居背部下方，起自下6個胸椎的棘突和腰背筋膜，纖維斜向上外方，越過肩胛下角，成扁腱止于肱骨小結(jié)節(jié)嵴。其血供主要來自鎖骨下動脈分出的終末支-胸背動脈，還有三組收自肋間動脈與腰動脈的節(jié)段性血管和頸橫動脈的降支也供應(yīng)該肌的上部。背闊肌肌皮瓣由于有較長且粗的營養(yǎng)血管，有可利用的長度合適的運動神經(jīng)，且肌皮瓣范圍大，因此可用于修復(fù)：①較大面積皮膚、肌肉缺損，影響肢體功能者；②腫瘤切除后肢體皮膚、肌肉缺損需修復(fù)者；③外傷、骨髓炎、骨外露等進行組織充填、修復(fù)外形者[1]。

2.3電燒傷部位往往是一些關(guān)鍵部位，選擇血運豐富的帶蒂皮瓣或肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，與選擇擴創(chuàng)直接植皮相比，可防止深部組織暴露、感染、還可避免進行性組織壞死[2]。典型病例患者在第一次行面頸創(chuàng)面擴創(chuàng)植皮壞死后，改用背闊肌肌皮瓣覆蓋，術(shù)后效果好。背闊肌肌皮瓣修復(fù)頭面頸嚴重電燒傷創(chuàng)面缺損，無論從功能上還是美觀上都是最佳選擇。背闊肌肌皮瓣的主要供血血管位置分布較恒定，手術(shù)操作時難以損傷，血供可靠；較吻合血管的游離皮瓣移植，操作簡單易行，成活率高；較面頸胸局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，其供區(qū)更隱蔽美觀。

2.4術(shù)中注意事項：手術(shù)中分離蒂部時注意勿損傷腋部的神經(jīng)、血管，因向面頸部轉(zhuǎn)移時旋轉(zhuǎn)角度大，蒂部應(yīng)分離到足夠的長度，以免因扭曲受壓影響皮瓣血運。切開皮膚和肌肉后，注意縫合皮緣與肌筋膜，以防皮膚與肌筋膜分離。電擊傷后大部分形成燒瓶樣創(chuàng)面，創(chuàng)底寬，口徑小，利用這個特征，我們切除背闊肌肌皮瓣時，可以根據(jù)擴創(chuàng)后情況，肌層多切一點，皮膚少切一點，這樣既可以減少背部皮膚切除量，又可減少中厚皮的取出量，盡量減少創(chuàng)傷，保持術(shù)區(qū)美觀。

2.5 術(shù)后注意事項：術(shù)后加壓包扎敷料不要壓得過緊，以免影響肌皮瓣蒂部血供，造成肌皮瓣壞死。注意觀察傷口滲血及肌皮瓣的血運變化，及時發(fā)現(xiàn)和處理血管危象。

[參考文獻]

[1]瞿曉軍，王中元，劉東平，等. 帶蒂背闊肌皮瓣急診旋轉(zhuǎn)修復(fù)上肢軟組織缺損[J].中華實用中西醫(yī)雜志，2003，12(10):1450-1451.

[2]孫菊妹. 背闊肌皮瓣在深度電燒傷創(chuàng)面的應(yīng)用[J]. 中華整形燒傷外科雜志，1999，15(2):134.

[3]王 煒. 整形外科學(xué)[M]. 杭州:浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999:241-246.

[收稿日期]2007-06-21[修回日期]2007-09-18

編輯/張惠娟